一、發病原因
子宮頸殘端癌是由於其他婦科病行子宮次全切除術後，引發殘留的子宮頸癌變。宮頸癌變的病因包括：
1.性行為
初次性交年齡過早、多個性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認為和宮頸癌的發生相關。認為這與青春期宮頸處於鱗狀上皮化生時期，對致癌物較為敏感有關。
50多年前人們就發現在修女中宮頸癌極罕見。繼之許多研究指出婚產情況及性混亂，如初次性交過早、多個性伴侶和宮頸癌密切相關。20世紀70年代有報道宮頸癌的病死率和淋病的發病率之間有關，因而認為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關係最恒定的是性伴侶數，表中列舉的是病例對照研究結果。研究結果指出宮頸癌婦女較對照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險性直接與性伴侶數成正比。有≥10個性伴侶者較≤1個性伴侶者的相對危險性高3倍以上。事實說明多個性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關性，但與前者的相關性更明顯。Slattery曾在一項研究中推算，性伴侶數≥10個者在宮頸癌新病例中占36%。當性伴侶數≥6個且初次性交年齡在15歲以前時，則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上。
流行病學研究還發現初次性交年齡為16歲者，其相對危險性為20歲以上的兩倍。有學者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)報道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3.5，且與宮頸癌的關係不依賴其他因素而獨立存在。
性關係的特征可能也影響宮頸癌的危險性。一些學者對不同年齡階段的性伴侶數也進行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未發現20歲前的性伴侶數比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter(1986)發現終生性伴侶的作用可全部歸於20歲前多個性伴侶的作用，他還發現月經初潮及初次性交間隔時間短可提高危險性，較初次性交過早的單獨作用還強，但後人未能證實。穩定的性伴侶(時間≥3個月)，較不穩定的性伴侶對宮頸癌危險的相關性更大(Brinton，1987;Herrero，1990)。這個現象提示，可能需要更長期地、重複地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險性才增加。Herrero(1990)發現進行肛門性交者患宮頸癌的危險性亦增加，此種相關性是真實的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方麵，還是與性衛生有關還不清楚。
2.人乳頭瘤病毒感染
人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宮頸癌的主要危險因素。流行病學調查及臨床資料分析顯示，在目前發現的80餘種HPV型別中約有30餘型與性生殖道病變有關。
根據HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導致低度宮頸上皮內瘤變(CINⅠ)及扁平疣類病變，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，52，56等。與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤癌中HPV 16及18型的陽性率最高，CIN次之。而HPV 6，11型則多見於CIN中。HPV 16，18型在CINⅡ、Ⅲ級中較常見，而HPV 6、11型則在CINⅠ級中多見。以16型最多見，其次為18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV 18型最常見，而與鱗癌關係最大的是HPV 16型。
生殖道HPV感染主要通過性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見，感染高峰年齡範圍為18～30歲。作為一種常見的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數研究報道宮頸HPV感染的自然清除時間在7～12個月左右，隻有少部分為持續感染。許多研究顯示，持續性高危型HPV感染是發生宮頸病變的必要條件。有報道稱，高危型HPV的持續性感染者患CINⅢ的風險增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨後的2年內發生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，隨診中細胞學結果也由輕度或交界性異常轉歸為正常。
Dalstein等(2003)報道了一項對781名宮頸細胞學為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對這781名婦女應用第二代雜交捕獲法(HCⅡ)進行了高危型HPV (HR-IPV)檢測，然後每6個月隨訪1次，平均隨訪22個月。結果顯示高危型HPV陽性患者平均感染時間為7.5個月(3～42個月)，大於50%的感染者在7.5個月內清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續感染者發生宮頸細胞學ASCUS和SlL的可能性大，其相對危險度(RR)分別為2.38和9.13，所有進展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續感染者。同時作者發現，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負荷者和高度病毒負荷者更易發生宮頸細胞學異常，其相對危險度(RR)分別為1.65和8.66。
Schlecht等(2001)年報道了一項前瞻性HPV持續性感染的研究結果。該研究自1993～2000年對1611名婦女進行了HPV和宮頸細胞學檢查，第1年每4個月1次，隨後每年2次，將初始連續兩次HPV DNA陽性定義為持續感染。結果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續感染患者發生SIL的相對危險度為8.68(95%CI，5.9～17.6);和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續感染發生SIL的相對危險度為10.17，而發生HSIL的相對危險度為11.6。
近30年生殖道HPV感染的發病率明顯升高，在1950～1978年間美國Rockester地區HPV感染的發病率上升了8倍，1978年為106/10萬(Chuang，1984)。1966～1984年間在美國因濕疣而就診者上升了4.5倍。
我國6省市不同地區的調查結果發現，用核酸雜交法檢測宮頸癌組織中HPV 16型DNA的陽性率為36%～64%。高發區山西省為64%，低發區四川省為36%。兩地間HPV 16的檢出率有明顯差異(章文華，1987)。司靜懿等(1992)對宮頸癌高發區新疆、華北，中發區湖北、黑龍江，低發區貴州的調查結果顯示，宮頸癌中HPV 16型陽性率平均為60.4%，且各地宮頸癌中HPV16陽性率差異明顯，並與各地宮頸癌的病死率水平一致。如新疆高達77%(病死率為15.78/10萬)，而貴州則為45%(病死率為4.92/10萬)。進一步分析發現新疆農村宮頸癌HPV 16陽性率為88%，明顯高於城市(66%)。
在幾組病例-對照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發生密切相關。在拉丁美洲四個國家進行的一組大的病例-對照研究，包括759例宮頸浸潤癌及1467例對照，用FISH法對HPV6/11、16/18進行檢測，結果說明HPV 16/18和宮頸癌間有明顯的相關性。當HPV6/11及HPV 16/18均呈陽性時其相對危險性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨立存在(Reeves，1989)。
美國的兩組病例-對照研究(Manos，1991;Morri-son，1991)也都說明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級均有很強的相關性。當多種型別的HPV感染同時存在時則危險性更高，在調整了HPV感染因素後，兩組中的初次性交過早、多個性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關性消失或明顯下降。Eileen 2003年綜述文獻認為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達39%，並且多重感染與病變的嚴重程度相關。在大約11.8%的細胞學為正常或意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的女性和35.4%輕到中度不典型增生的女性中，可以見到多重感染，並且其中至少有一種為高危型HPV。
Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測12種HPV-DNA，HPV感染率為96%，14.1%為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時發現多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見(P=0.014)。
Morrison(1991)還指出根據雜交信號的強度推測病毒負荷增加時危險性也增加，二者間呈具統計學意義的劑量效應關係。Munonz等(1992)近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對照研究中用三種不同的雜交法檢測HPV DNA，在兩國中均顯示HPV與宮頸癌間有很強的相關性，並觀察到病毒負荷增加時宮頸癌的危險性亦上升。Josefssonzai等2000年報道了對478例宮頸原位癌和608例正常對照應用PCR技術進行HPV 16病毒負荷測定的結果。他們根據病毒負荷由低到高將患者分為五組，與HPV 16陰性者相比，發生宮頸原位癌的OR值從病毒負荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年對100名女性進行隨訪，前3個月每6周隨訪1次，之後每3個月隨訪1次，共15個月，將連續兩次HPV陽性定義為持續感染。HPV持續性感染與SIL的持續存在相關，其OR值為3.91(95% CI，1.58～9.65)，而持續性高病毒負荷的0R為4.97(95% CI，1.45～17.02)。在調整了HPV因素後，口服避孕藥、初次性交過早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關。
隊列研究是確定HPV和宮頸癌自然關係的理想方法。Campion(1986)對100例CIN婦女長期觀察2年，每間隔8個月用FISH法檢測HPV DNA，結果HPV 16/18陽性者56%發展為CINⅢ，而HPV 6陽性者僅為20%。Schneider(1987)也有相似的報告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV 16型感染之後，她們的病變也消失了。芬蘭對530例宮頸HPV陽性婦女平均隨訪60個月，以細胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標，其結果說明HPV16型較其他型別更易誘導CIN的惡化(HPV 16型有45%惡化，HPV 18型為27%，HPV 6/11各為0及13%)(Syranen，1990)。Murthy(1990)的研究結果指出63例由CIN進展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標本中HPV 16/18陽性率為68.3%，而在44例無進展的CIN婦女中，在隨訪結束時HPV 16/18陽性率為27.3%，OR為5.9，具有統計學意義。
中國醫學科學院腫瘤研究所腫瘤醫院在宮頸癌高發區山西省襄垣縣的調查研究顯示，生殖道感染高危型HPV是當地婦女宮頸癌和宮頸上皮內瘤變的主要危險因素。通過對年齡為35～45歲1997例已婚婦女的調查研究，其中宮頸癌12例，CIN Ⅲ 31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宮頸浸潤癌和CIN Ⅲ HPV的感染率均為100%(12/12，31/31)，CINⅡ為95.3%(41/43)，CINⅠ為61.4%(78/127)，正常人群為14.2%(253/1784)。Bosch和Manos等通過收集來自22個國家的1008份宮頸癌活檢標本進行PCR檢測，發現93%的腫瘤中可以檢測到HPV DNA，而且各國之間無顯著差異(Bosch FX，1995)。新近Manos等(Walboomers JM，1999)又重新分析了該研究中HPV陰性的病例，結合先前的數據，排除樣本量不足的因素，發現在世界範圍內宮頸癌的HPV檢出率達99.7%。
綜上所述，HPV與宮頸癌的病因關係可概括如下：①上述幾組研究說明二者的相關性是強的，且為一致的;②其相關性主要表現在與少數特殊型別的病毒，即高危型病毒。
3.月經及分娩因素
有關初潮年齡、絕經年齡及衛生因素與宮頸癌的關係很少報道，Zhang等(1989)指出在中國農村(靖安縣)衛生不良(不洗外陰等)以及月經經期延長的婦女，宮頸癌的危險明顯升高;另一組調查亦發現經期、產褥期衛生不良，在病例組及對照組間的RR為2.27(廖彩森，1986)，有顯著的統計學意義。此外，越來越多的事實說明多產和宮頸癌密切相關。我國許多省市報道分娩1～3次患病率最低(110.38/10萬)，4～6次漸高(192.36/10萬)，7次以上明顯增高(377.52/10萬)(楊大望，1985)。Brinton(1989)在拉丁美洲的調查，在調整了社會經濟因素及性因素後發現，在宮頸浸潤癌中分娩≥12胎的比分娩0～1胎者的危險性高4倍。Wang(1996)報道，我國台灣地區1991～1994年資料顯示，陰道分娩≥4次者較≤1者的患病危險性增加2倍。此相關性可能為分娩對宮頸的創傷及妊娠時內分泌及營養的作用。此外還發現妊娠婦女HPV的檢出率很高，很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。
4.男性性行為及有關因素
一些研究說明男性性行為與宮頸癌關係密切。一些學者對比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行為及其他行為方麵的特點，以研究男性在宮頸癌發病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結論：即宮頸癌配偶的性伴侶數遠較對照組配偶的性伴侶數為多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經常用避孕套的婦女則宮頸癌危險性低。對靖安縣415例宮頸癌的隊列研究結果表明，隨著初次性交年齡的提前、本人及丈夫婚外性伴侶的增加，宮頸癌的相對危險性亦上升，丈夫有兩個婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌的相對危險性上升5倍，306對配對調查(廖彩森，1986)也說明本人及配偶性混亂不論在配對調查中或高、低發區正常人群的對比調查中，病例組均高於對照組，高發區高於低發區。
一些學者又進一步研究了宮頸癌的危險度和配偶性行為類型的關係。在歐洲、泰國及我國台灣地區的一些研究者發現，宮頸癌的高度危險性和其配偶嫖娼的次數有關(Buckley，1981;Kjaer，1991;Wang，1996)。Reeves及Quiroz(1987)報道，在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影響性病的流行，因此在高發區更重要的是調查上述性行為的情況，最具說服力的證據是一夫一妻製的婦女患宮頸癌的危險性和她丈夫的性伴侶數直接相關(Buckley，1981)。Skegg(1982)認為傳統上婚前保持貞操的婦女(印尼穆斯林)宮頸癌的發病率很高，這是因為其丈夫嫖娼而將致癌因子傳給了這些婦女所致。男性生殖器HPV感染與其配偶患宮頸癌的危險亦密切相關。Barrasso等(1987)用陰道鏡檢查了294例患宮頸扁平濕疣及186例宮頸上皮內瘤變患者的男性伴侶480例，其中64%的男性生殖器有尖銳濕疣及丘疹。宮頸上皮內瘤變患者的性伴侶中32.8%(61例)亦同時有陰莖上皮內瘤變，而扁平疣患者的性伴侶中則僅有1.4%(4例)。60例陰莖丘疹患者中60%(36例)檢測出HPV DNA序列，幾乎全部陰莖上皮內瘤變中均發現HPV 16及33型，而HPV6，11及42型則隻存在於濕疣中。上述事實亦支持宮頸癌及其癌前病變和其男性性伴HPV感染相關的看法。
男性陰莖癌對其配偶患宮頸癌的影響亦有不少報道。在中國20世紀70年代死亡回顧調查中發現，兩種癌症在地理分布上的一致性在統計學上具有非常顯著的意義(P<0.01，李冰，1987)。Creham(1979)及Smith(1980)報道陰莖癌患者的妻子較其他婦女患宮頸癌的危險性高3～6倍，其次前妻患宮頸癌的男性，其現在妻子患宮頸癌的危險性較對照組婦女高兩倍。
男性包皮環切術與宮頸癌的關係尚無明確結論，有的學者統計，包皮環切者的妻子患宮頸癌的相對危險性極低(RR 0.3)。
5.吸煙
吸煙可能是宮頸癌的發病因素之一。不同的流行病學調查均顯示，吸煙者中浸潤前癌及浸潤癌的危險性均增加。在控製了其他各種因素後，發現吸煙的影響仍然存在。大多數研究中吸煙者宮頸癌的危險性增加2倍，高危患者多為長期大量吸煙者，並提示有可能產生晚期效應。認為吸煙的效應隻表現在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無關。在對吸煙者宮頸黏液的檢測中發現，吸煙引起的尼古丁及可鐵寧(cotinine)含量很高。有研究表明吸煙年限、每天吸煙量及初始吸煙年齡均與宮頸癌相關。雖然應考慮到吸煙對機體免疫的抑製作用，但也應考慮到其生物作用，尤其是吸煙加強了感染因素包括HPV的效應，ZurHausen(1982)認為吸煙對HPV的促癌作用需進一步研究。
6.避孕方法
口服避孕藥和宮頸癌危險度的關係受多種因素的影響，尤其是性行為的影響。大多數研究在考慮到有關因素作用後，證明其危險性仍然增加。口服避孕藥≥8年者，危險性增加兩倍。一些研究指出口服避孕藥者發生腺癌的危險性較高，這與描述性調查中顯示在年輕婦女中腺癌發病率增加是一致的。應用屏障避孕法(子宮帽、避孕套)者宮頸癌的危險性很低，推測很可能是由於減少了接觸感染的機會，子宮帽的保護作用可能部分是由於同時應用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑。
7.皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他
HSV-Ⅱ是最早被認為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國內一些單位采用多種方法進行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學調查，發現宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽性率高達80%以上，而對照組則僅為14.14%～57.14%，其抗原陽性率也遠較正常對照及慢性宮頸炎者為高。應用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA探針檢測，亦發現宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA相關序列遠較正常宮頸組織為高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均從宮頸癌患者宮頸刮取物中分離出HSV-Ⅱ病毒顆粒，經鑒定大多為HSV-Ⅱ型。有學者將分離的病毒株進行細胞轉化及小鼠誘發宮頸癌的研究，均獲陽性結果。以PAP法進行城市及山區(高發區)人群及宮頸癌患者宮頸脫落細胞HSV-Ⅱ抗原及血清學檢測，證明山區HSV-Ⅱ感染率高，且山區宮頸癌及癌前病變的HSV-Ⅱ抗原陽性率較當地正常人高，說明宮頸癌在HSV-Ⅱ流行地區的發病率高。進一步研究發現HSV-Ⅱ的抗體滴度在高發區明顯高於城市，同時男性血清HSV-Ⅱ抗體滴度的幾何均值兩地亦有明顯差異。有研究發現，血清HSV-Ⅱ抗體水平和宮頸癌的病死率明顯相關。
國外一些研究也觀察到HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中，CIN、CIS及浸潤癌均較正常婦女為高，且HSV-Ⅱ與宮頸浸潤癌的相關性較CIN為強。美國的兩組研究(Graham，1982;Thomas，1978)在調整了其他混雜因素影響後，仍然顯示出HSV-Ⅱ抗體陽性者患CIS及浸潤癌的危險性均增高。另一項對2.3萬婦女的病例-對照研究顯示，在HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中宮頸癌的危險性上升兩倍(Choi，1977)，但Vonka(1984)及Adam(1985)的兩組相似的研究則未能證明其相關性。Armstrong(1986)觀察到HSV-Ⅱ感染與性傳播疾病門診的年輕婦女的CIN呈短暫正相關，但用細胞學方法檢查則未證實其相關性，在丹麥及格陵蘭婦女中，隨機取樣的調研結果顯示格陵蘭(宮頸癌發病率較丹麥高6倍)婦女中HSV-Ⅱ抗體的陽性率較丹麥高。
綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯係不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV之間的相互作用。Hildesheim等(1991年)發現HSV-Ⅱ與HPV有協同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽性者的RR為1.2，HPV 16/18陽性者的RR為4.3，而當HSV-Ⅱ及HPV 16/18均陽性時則RR為8.8。孟祥金等(1989)分別用DNA雜交法及PAP法，對50例慢性宮頸炎、CIN及宮頸癌的HPV DNA及HSV-Ⅱ抗原同時進行檢測，在部分病例中兩種病毒同時存在，提示二者間可能存在某些聯係。
其他和宮頸癌有關的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報道，但也有相反的結果。有學者在宮頸癌及對照組中對5種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原體感染進行了檢測分析，發現HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強的相關性，當感染的種類增加時危險性亦隨之增高，35.5%的患者有4種或4種以上感染，而對照組則無。
二、發病機製
宮頸殘端呈不同程度糜爛，見贅生物呈菜花狀、結節狀、潰瘍或形成空洞，宮旁組織增厚、呈結節狀等。
由於子宮次全切除後殘留的宮頸仍保持原有的淋巴引流，因此宮頸殘端癌的擴散方式亦和一般宮頸癌一樣，可向宮頸旁延伸至盆壁組織而導致腰酸、下腹不適等症狀。腫瘤可沿宮頸旁淋巴結轉移至盆腔和遠處淋巴結。癌瘤向前方浸潤，膀胱受累可有尿頻、尿痛、尿血等症狀，向後擴散侵犯直腸出現排便不暢、裏急後重、下墜和便血等症狀。
