自主性高功能性甲狀腺腺瘤一般治療
自主性高功能性甲狀腺腺瘤西醫治療
一、治療
根據病人具體情況選擇治療方法。病人血T3、T4均正常，臨床無甲亢症狀，且腺瘤又無壓迫症狀時可以留待觀察。Hamburger等觀察一組直徑大於3cm的熱結節病人，隨訪6年隻有20%變為毒性結節。若病人有甲亢症狀，血中T3、T4升高或病人因腺瘤較大有壓迫症狀和體征時可考慮治療。
1.手術
切除腺瘤是首選的方法，切除功能自主性甲狀腺腺瘤後，往往能迅速解除TSH對周圍正常甲狀腺組織的抑製作用，從而恢複正常功能。故目前多數學者主張手術治療。但老年患者或有手術禁忌或不願手術者，仍可選用131I治療。術前不必用碘劑準備，因為甲狀腺並無彌漫性血管增多。對甲亢症狀嚴重者可先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾做術前準備。
(1)適應證：
手術治療適應證：
①年齡40歲以上者;
②有手術禁忌證或拒絕手術者;
③伴有明顯甲亢及甲亢心髒病;
④僅熱結節顯像而周圍甲狀腺組織不顯像。
相對適應證：
①結節超過100g或熱結節內有冷區;
②熱結節外甲狀腺組織未被完全抑製而輕微顯像，首選手術法。若131I治療，要在治前應用甲狀腺激素抑製;
③年輕患者要首選手術，因本治療131I劑量很大。
(2)治療前準備：
同毒性彌漫性甲狀腺腫，症狀輕者單用碘劑或普萘洛爾(心得安)口服即可，症狀重者按原發甲亢的準備方法進行。
①結節較小，熱結節以外甲狀腺組織尚有功能而輕微顯影，宜先用碘塞羅寧(T3) 25mg 3次/d或甲狀腺粉(片)40mg 3次/d，連服10～14天，以抑製熱結節以外甲狀腺正常組織。
②結節過大伴明顯甲亢者，可用抗甲藥物或普萘洛爾(心得安)對症治療，以防治放射性甲狀腺炎引起大量甲狀腺激素釋放入血中。
③伴有甲亢心髒病(心衰、房顫)時，要先用強心、利尿藥控製平穩後再給131I治療。
(3)術式選擇：
毒性腺瘤應首選手術治療，手術方式有3種，即腺瘤摘除、腺葉次全切除和一側腺葉全切除。現在一般多不主張行腺瘤的摘除，因為“熱結節”也有甲狀腺癌的可能。對某些甲狀腺癌，即使采用術中冰凍切片檢查也可能會誤診，隻有術後的連續石蠟切片才能診斷。對這些病例，若初次手術已行腺葉切除，一般不需要再擴大手術範圍。另外部分毒性腺瘤病人在主要結節之外還存在有小的自主功能結節，若僅行大結節的摘除，遺留的小的自主功能結節若幹年後可再產生毒性症狀，再次手術就會有較高的並發症發生率。因此，對於這種病人初次手術即應選擇一側腺葉切除或次全切除為好。
(4)術中避免過多擠壓腫瘤，
以防誘發甲狀腺危象或使原有心髒病加重。一般術後2周左右，對側萎縮的甲狀腺組織即恢複功能，可在掃描圖上顯示出來。這是因為腫瘤被切除後，血中甲狀腺激素水平明顯下降，對垂體的反饋抑製被解除，萎縮的甲狀腺組織在TSH的刺激下重新恢複功能。
2.放射碘治療
無手術條件的患者或有多發性結節者，可用放射性131I治療。對碘的劑量較Grayes病為大，現多主張一個療程一次大劑量給131I，以達到破壞甲狀腺腺瘤組織的目的。通常療效較滿意，因此有人認為，131I治療是對本病的首選方案。為避免放射性損傷，可在131Ⅰ治療前數天服用甲狀腺粉(片)，抑製腺瘤周圍甲狀腺組織的吸131I功能。
(1)方法：
熱結節給予劑量應按結節重量、吸131I率及有效半衰期，使其實際吸收劑量以200～300Gy為宜。結節重量(M)可用以下公式計算。即M=4/3π×X×Y2，X為結節長徑，Y為結節短徑。
通常結節小於3cm者給131I 555～740MBq(15～20mCi)，大於3cm者給131I 740～l110MBq(20～30mCi)。劑量大於740MBq(20mCi)宜分兩次隔日口服。
(2)療效及治療反應：
131I治療後2～3個月，甲亢症狀消失，T3、T4恢複正常，4～8個月甲狀腺核素顯像熱結節消失，熱結節處可恢複正常或出現功能低的涼結節。熱結節外甲狀腺組織恢複正常顯像。
評定標準如下：
①治愈：熱結節消失或在該處有冷結節，熱結節外甲狀腺組織顯像恢複正常;
②複發：熱結節消失及結節外甲狀腺組織顯像正常半年後，重新出現熱結節;
③未愈：熱結節縮小，但未消失，周圍甲狀腺未恢複顯像。
以往認為131I治療本病不產生晚發甲減，隻有暫時性甲減，係因結節外功能被抑製的甲狀腺組織長期不用而萎縮造成，不論手術或131I治療，熱結節去除後，抑製被解除，功能尚難迅速恢複。近年來國外報道本病治療後晚發甲減發生率也相當高，有人分析可能是因為131I進入未被抑製的結節外組織。但國內周前教授長期隨訪131I治療30例結果，無一例甲減發生。Branson等報告，手術後甲減發生率為14.3%，他們認為熱結節外組織被抑製時間長，萎縮顯著者，不宜切除過多。因此，本病治療後發生的永久性甲減，並非都是131I之過。
3.超聲引導下經皮乙醇注射治療(PEIT) 此療法近幾年國內外均有報道。
在治療前應經針吸細胞學檢查除外惡性病變。一般無需麻醉，在超聲引導下用20～22號針頭注入95%乙醇。1～2周注射一次，單次注射不超過10ml，總量：結節<15cm3者，1～2.8 ml/cm3組織，結節≥15cm3者，0.5～1ml/cm3組織，分4～7次注射。注射時盡量避免乙醇漏至結節以外。一般注射後僅有局部燒灼感，個別病人可有低度發熱。此法安全、簡便，無明顯並發症，可在門診進行，對其遠期療效及副作用需行進一步研究和探討。
對本病一般不考慮單獨使用抗甲狀腺藥物治療，因為此方案的療程長且療效差。
二、預後
1.手術後大多數患者餘下的甲狀腺組織可恢複功能，不需補充甲狀腺激素。
2.對無手術條件的患者或有多發性結節者，放射性131I治療後，通常療效較滿意。
