肺癌患者腹瀉吃蒙脫石散可以嗎 晚期肺癌患者肝轉移如何治療
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他（網友分享）的父親確診肺腺癌晚期3年多，在兩次基因檢測後幸運的找到了突變基因，是 EGFR20ins罕見突變 。在國內上市的藥物中沒有一款針對該突變的靶向藥。
本期他將為大家分享他們的治療方案和抗癌經驗。
基因檢測幸運發現突變基因
但卻麵臨無藥可用
我是楊XX。
患者是我的父親，1964年生人，從不吸煙，因工作性質經常喝酒，家族無肺癌遺傳病史。父親在確診前沒有任何不適（但是每兩月會出現眼部囊腫，以及中耳炎，不確定與肺癌是否有關）。
18年7月父親因單位體檢發現肝部有 3.2*2.8cm 占位性病變，再醫生的建議下做了全身PET-CT被診斷為 肺腺癌，肝轉移 。
體檢後第3天，前往北京301醫院就診，CA125為80.65，超出正常範圍接近3倍，因301就診病人太多，轉診304醫院進行病理檢查，穿刺後未發現癌細胞組織，隨即轉院至山東省腫瘤醫院，重新對肺部、肝髒進行穿刺，病理結果顯示肺腺癌肝轉移。
確診後做了一次便宜的9項基因檢測結果顯示全部為野生型。因為沒有常規突變，所以我們又做了一次全基因檢測，取的肺部原發灶、肝部轉移灶、外周血，費用差不多25000元， 檢測結果為EGFR20ins，免疫表達90%，無上市靶向藥可用。
於是隻能開始化療治療，在化療耐藥後我們采用免疫聯合化療，免疫聯抗血管生成藥的方案，現在3年多了，體感良好。
治療過程一波三折
經曆了3次疾病進展
治療方案總的來說，經曆過四個階段。
01、 18年7月-18年11月一線治療
化療治療培美曲塞卡鉑
基因檢測結果出來確定沒有合適的靶向藥後，我們先進行了化療治療。2018年7月，醫生給的治療方案為培美曲塞卡鉑，21天一次。 為了降低 副作用 ，化療前一天注射維生素B12，口服地塞米鬆。 當時沒有加貝伐單抗的原因是考慮到腫瘤包繞右下肺靜脈，有出血風險。曾有醫生建議K藥治療，但因為我們有EGFR擴增，擔心會引起爆發性進展，未采用。
02、 18年11月-19年5月局部進展
肝部消融手術，化療聯合抗血管生成藥物
2018年11月，治療後的第三次複查，CA125和CEA都恢複至正常水平。肺部腫瘤為 4.7*3.9 ，同前相仿，胸腔積液同前相仿。但NSE升高至17.33，略高於正常值。肝部腫瘤較前增大至 4.8*4.6 。因原發灶穩定，肝部轉移灶進展，當時懷疑c-met突變。於是做了一次基一次外周血基因檢測。結果顯示無基因突變，外周血基因檢測是存在誤差的。於是與主治醫生交談後決定對肝部進行消融手術。此外將治療方案稍加改動，增加貝伐單抗，去掉了卡鉑。
03、 19年5月-21年5月化療耐藥
信迪利單抗聯合白蛋白紫杉醇
2019年5月治療後的第六次複查，CEA增長至12.42，肺部腫瘤為 5.1*4.2 ，較前增大，腫瘤旁出現0.4小結節，高度懷疑轉移，心包積液同前相仿，培美曲塞在注射13次後全麵耐藥。於是醫生重新調整治療方案，白蛋白紫杉醇信迪利單抗，兩種藥注射相隔一天，每21天一次。
2019年7月，免疫聯化新方案的第一次複查，SCC（鱗癌抗原）為1.9，高於正常水平。醫生稱無參考價值，其餘標記物均正常。肺部腫瘤減小至 3.1*4.1 。心包積液與前相仿，雙肺門出現小淋巴結，大者約0.6，本人懷疑為免疫起效T細胞聚集。
04、 21年5月-至今腦部新增
信迪利單抗聯合安羅替尼
目前治療方案是繼續注射信迪利單抗，同時口服安羅替尼，截至本月（2021年12月）複查，肺部腫瘤縮小，腦部轉移灶消失，體感良好。
抓住契機，權衡利弊決定冒險一試
以上的治療經曆可以看出每次換方案的契機都是因為有了進展，自2018年7月開始治療至今一共經曆過三次進展： 肝部進展，化療耐藥和腦部新增 ，接下來將詳細分享一下當時的對應思路。
01
局部治療時機的選擇
第一次進展是化療期間肺部腫瘤穩定肝部轉移灶增大，當時選擇的是肝部消融手術。
因為 當時培美曲塞控製肺部效果較好，但是對於肝部轉移灶效果欠佳 ，2個月內，肝部腫瘤增大近一倍， 做了一次基因檢測排除了存在其他突變造成的影響後 ，選擇肝部消融手術，這也是沒有辦法的辦法，局部治療後，肝部腫瘤至今還未複發。
肝部局部消融總體來說不算大手術，患者第二天就可以出院，但手術過程還是比較痛苦的。 能否做肝部消融取決於肝部轉移灶大小和數量 ，一根消融針波及範圍大概是5cm，如果腫瘤大一些或者是非寡轉移的話可能需要多跟消融針。
我個人認為做局部治療時機還是比較重要的，盡量在藥物沒有完全耐藥的情況下做局部處理 ，我認識的一個病友，化療耐藥後做的肝部處理幾個月後就複發了。
02
免疫超進展風險的權衡
第二次麵臨重要抉擇的時候就是化療全麵耐藥後的方案選擇。很可惜的是我們是 EGFR20突變沒有對應的上市靶向藥 。
治療前前後後一共做過4次基因檢測，前三次上麵講過就不再贅述了。第四次基因檢測是在肝部局部消融手術後，取得肝部腫瘤組織又做了一次。三次組織切片檢測，一次外周血檢測， 基本上有用的突變隻有EGFR20ins插入突變，具體點位p.Ala767-Val769dup 。目前來說，能用的靶向藥全部都是原料藥。還有一種藥JNJ-372目前中國還在進行臨床。所以沒做考慮。
當時在用pd-1治療前，確實權衡過免疫超進展的風險，大家也都知道有一些免疫超進展相關基因例如MDM2/MDM2-MDM4擴增，還有EGFR擴增，我家有一個EGFR擴增，所以當時選擇PD-1治療也是比較冒險的，但是 考慮到我們家PDL1表達90%，還是冒險一試 ，從結果來看，當時的冒險是比較值得的， 當然針對大部分EGFR19,EGFR21,ALK,等常規突變還是要根據指南選擇常規靶向藥治療 。
03
新增腦轉聯合安羅的擔憂
腦轉移後，其實我考慮的也是比較多的，也曾發帖求助過覓友。曾經考慮過很多方案：
1、放棄達伯舒，冒險使用o+y；
2、嚐試9291，主要是因為9291入腦效果好，但對20ins767-769不一定有效；
3、越過781、788直接，嚐試原料藥6417，這個藥目前沒什麼數據，但據病友說效果很好且副作用比較小。
後聽取醫生建議在原達伯舒單藥基礎上服用安羅，服用一周停一周。
醫生考慮主要有兩點：
第一 ， 醫生認為 信迪利單抗並沒有耐藥，之所以發生腦轉移是因為免疫藥物是大分子材料，無法入腦，安羅替尼可以增加血管通透性 。
第二 ， 醫生認為伊匹木單抗副作用太大 ，本院有很多使用o+y方案患者因出現嚴重毒副反應，主要是免疫性肺炎和免疫性腸炎，上這個方案風險性很大。
當時還很擔憂聯合安羅後會有猛烈的副作用而不敢用。但目前來看效果還是很不錯的，兩個腦轉移瘤都消失了，肺部原發灶縮小。
安羅的副作用總體來說確實比較猛烈，好在還在可耐受範圍內， 主要表現為階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等 ，另外此次複查發現有甲亢，不確定安羅還是達伯舒導致，體重總體減輕。
積極應對副作用
我們用過的5、6種藥基本都有副作用，副作用最輕的是培美曲塞，培美曲塞的主要副作用是黑色素沉澱，就是麵部看起來較黑。
白蛋白紫衫醇我們家一共用了6次，主要副作用是脫發和神經係統方麵的症狀，主要表現為四肢麻木，停藥後2周基本可以恢複，我認為不算什麼副作用。
現在再說一下PD-1方麵的副作用：
1、發燒，一般發生在用藥後的第2-3天，持續3天左右，因可耐受，且體溫未超過38.5°，未采取相關處理。且在第七次達伯舒單藥後未再出現。
2、乏力，無規律性，有時伴有腰部、膝關節疼痛，未做處理。
3、全身性皮疹，頸部頭部最為明顯，各類外用藥都用過，無好轉，因怕激素藥物會影響PD1有效性，未使用。皮疹在第七針達伯舒單藥時緩解。因此考慮皮疹也與白紫有關。
4、 腹瀉 ，最嚴重時一日8-9次，益生菌、 蒙脫石散 均無效，易蒙停效果顯著。
5、 感冒 狀，未處理。
6、腳部發麻，應該是白紫造成的神經係統疾病，目前已恢複。
7、幹燥，身上容易脫皮，未處理。
安羅替尼的副作用在我們家主要表現為階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等，當然此症狀因人而異。
嚐試靶向藥
我的思路是嚐試靶向藥（781、788、6417），通過與醫生交流和平常一些案例的研究，如果信迪利單抗耐藥了，o藥、k藥也不會有效果。pd-1伊匹木單抗可能會產生巨大的副作用，不到萬不得已不會用。可能隨著時間的推移可能出現一些新藥，但我覺得短期內應該不會了。最近上市的阿基倫賽CAR-T藥物未來可能會對肺癌有一定的效果，但是價格短期內也不會便宜很多，畢竟阿基倫賽不是一種單純的藥物，而是一個醫療團隊在為您服務。
