一、發病原因
由於心髒外科手術糾治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的進展，目前難治性心力衰竭主要以下列患者多見：①無法進行手術治療的冠心病患者伴有多發性心肌梗死、心肌纖維化和乳頭肌功能不全。②心肌病患者，尤其是擴張型心肌病患者。③嚴重或惡性高血壓心髒病患者，常同時伴有嚴重的腎或腦血管病變及風濕性多瓣膜病伴有嚴重肺動脈高壓患者。④失去手術時機的心血管病變，病程逐漸惡化。
難治性心力衰竭可能是嚴重器質性心髒病終末期的表現，但其中相當一部分是由於考慮不周、治療措施不力或治療不當所致，對這部分患者，經過努力調整治療方案和悉心治療後，有可能挽回患者生命，康複出院，變難治為可治。必須指出，不同時期對難治性心力衰竭的概念或診斷標準不盡相同。近年來由於對心肌力學、心髒血流動力學和心力衰竭的病理生理機製的認識深化，心力衰竭治療也取得了長足的進步，使以往認為的部分難治性心力衰竭變為可治。經典的難治性心力衰竭是指經休息、限製水鈉、給予利尿藥和強心劑後，心力衰竭仍難以控製者，而這類心力衰竭目前有可能通過應用血管擴張藥、ACE抑製劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應性而控製。因此，目前難治性心力衰竭的診斷標準應包括上述治療措施均難以控製的心力衰竭。
二、發病機製
1.進行性活力工作心肌喪失
心肌缺血、炎症、變性、壞死不良進展是由於長時間冠狀動脈性心肌絕對或相對缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎症以及心肌負荷增大等因素，使得心肌細胞腫脹變性，收縮蛋白退化，其最後結果常是心肌壞死以及替代性間質增生甚至心肌纖維化。
心肌細胞凋零活躍：凋零(apoptosis)也稱凋亡，是生理性器官係統成熟和成熟細胞更新的重要機製，一般認為終止分化的細胞如心肌細胞和神經元正常情況下不發生凋零變化。近年研究發現心肌細胞在缺氧、缺血、高負荷等損傷因子作用下也發生凋零。有作者認為凋零是晚期心衰心肌細胞喪失，心功能進行性惡化的重要原因。心肌壞死的特征是心肌ATP耗竭，細胞器破壞，細胞腫脹，膜破裂，細胞內成分溢出並繼發炎性反應等。心肌細胞凋零遵循程序化信號傳導原則，其特征是細胞標誌失去與相鄰細胞接觸，DNA染色質碎裂，細胞皺縮，並通過DNA內切核苷酸水解作用，使細胞內寡核苷體積聚，最後凋零細胞被吞噬細胞或相鄰細胞吞噬。心衰時這一過程伴有多種基因異常表達。其中包括抑製凋零的Bcl2蛋白和促進凋零的BAX蛋白，而以BAX蛋白增高尤為明顯。凋零活躍是晚期心衰活力心肌慢性喪失的重要方式。
2.心室運動紊亂
常見於心室壁瘤，由於區域性心肌壞死、缺血、損傷、病變心肌與健康心肌在興奮傳導，主要是機械舒縮活動方麵產生不同步，甚至呈矛盾運動，心室射血合力減退，不良的發展使健康心肌終因負荷增大而發生結構和功能異常，從而加劇心功能惡化。這是冠心病等心衰難治的常見原因。
3.心室負荷異常原因未得到糾正
如嚴重聯合瓣膜病變，冠心病或心內感染導致乳頭肌及(或)腱索功能異常或斷裂，室間隔穿孔等。不糾正這些機械障礙，心衰的藥物治療常難收到持久療效。
4.存在心衰加重的其他不良因素
感染主要是肺部感染和亞急性感染性心內膜炎，嚴重心衰以及老年心衰患者合並肺部感染常見，且多呈不典型表現。體溫可不升高，白細胞總數常正常。如多次作痰培養可能找到致病微生物，反複血常規檢查，亦可發現中性分類升高，及時輔以係統抗感染治療，心衰往往能獲得改善。若心衰病因係反流性或分流性心血管病變，長期心衰難治，出現貧血、全身衰竭與心衰程度不相稱的則應密切觀察血培養、血常規、尿常規、皮疹及脾栓塞征象，及時排除亞急性感染性心內膜炎，必要時可試行抗感染治療。
1.貧血與營養不良：
慢性心衰時由於循環淤滯等因素常使紅細胞破壞加速，加之可能存在營養不足以及腎性生血因子減少等，貧血並不罕見。血液攜氧能力降低可增加心髒負荷及加劇交感腎上腺能神經活動亢進。消化道淤血，食欲減退及消化吸收障礙可引起營養不良.加重水腫，降低機體抵抗力，易發生感染而影響心衰的治療效果。
2.鈉攝入不當：
慢性心衰容易發生低鈉血症已為人們所熟知，有人認為血鈉水平是心衰病情和預後判斷的一項獨立的預測指標。持續血鈉<130mmol/L是心衰預後不良的表現。另一方麵.慢性心衰患者限鹽不嚴也常是心衰難治的原因，鹽攝入限製不當多源於含鹽食品及藥品的應用。嚴重慢性心衰包括用作溶劑的氯化鈉溶液亦應嚴加限製靜脈應用。
3.心律失常：
快速性心律失常，心室率加快，增加心髒負荷，可使心衰加重。尤值得注意的是心房顫動和不全性心房撲動。心衰狀態下，心房收縮的輔助心室充盈作用尤顯重要，若不能轉複心律或心室率控製不當則心功能常常更為惡化。各種頻發期前收縮雖不致明顯影響血流動力學，若患者對期前收縮在心理上十分在意，則因此而產生的焦慮等不良情緒亦可影響心衰治療效果。
4.風濕活動：
中青年風心病患者心衰難治時應注意除外不典型風濕活動。心衰嚴重時常易忽略風濕活動的低熱、血沉增快等變化。因此對長時持續存在的低熱、心動過速、多汗、房室傳導阻滯、疲乏、關節酸困、反複檢查C反應蛋白增高等，應懷疑風濕活動，必要時應試行抗風濕治療。
5.聯合用藥不當：
心衰本身治療及伴隨合並症的治療，用藥失當常是心衰治療效果不良的醫源性原因。聯合使用抗心律失常藥物如奎尼丁、普羅帕酮、甚至美西律和胺碘酮等。抗風濕治療時使用非甾體類抗炎藥等，這些藥物本身的心髒和非心髒作用以及它們與抗心衰藥物的相互作用等常對心衰治療產生不利影響。此外β受體阻滯藥、鈣拮抗藥以及洋地黃製劑應用中藥物選擇不當，投藥劑量大或給藥速率快常能直接惡化心衰或使心衰治療無效。
6.甲狀腺功能異常：
原有甲狀腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治療無效或心功能進行性惡化時應排除甲狀腺功能異常(常為甲狀腺功能低下)所產生的影響。甲狀腺功能減退(甲減)可發生心肌間質黏液水腫，心肌變性，心包積液。甲狀腺功能亢進(甲亢)則引發高動力循環樣變化。從而惡化心衰或使心衰治療失效。長期慢性心衰引起功能性甲狀腺功能低下不少見。治療甲減的甲狀腺素補給不當也容易幹擾心衰治療。
7.肝腎功能減退：
慢性心衰長期肝腎淤血及或灌注不足，加上長期用藥的不良作用等，肝腎功能容易受到傷害，腎廓清能力下降，肝解毒能力和激素滅活能力下降，將影響心衰中的水電解質平衡，容量平衡和神經內分泌活動穩定。從而使心衰惡化或心衰治療失效。
8.栓塞和血栓：
心髒擴大、收縮無力以及慢性心房顫動，透壁性心肌梗死等。心腔內容易形成附壁血栓，嚴重附壁血栓幹擾心腔血流，栓子脫落則造成外周栓塞，尤其肺、腎、甚至心、腦栓塞常是心衰惡化的重要因素。慢性心衰時血流緩慢、血管內皮功能受損、血凝及纖溶活動不穩定致使外周血管內血栓形成，其直接和間接後果均能影響心衰治療效果。
9.行為和習慣因素：
慢性心衰患者常能被迫終止不良習慣如嗜酒、嗜煙等。若煙酒控製不力則可成為心衰難治的原因，心衰患者在心衰治療中活動過度不利於心衰糾正。反之，長期臥床，肌肉尤其呼吸肌萎縮無力也是心衰不斷惡化的原因。
