皮膚惡性黑色素瘤疾病病因
一、發病原因
黑瘤的病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發生與下列因素有關：
1.痣細胞痣惡變
以往多認為皮膚MM來源於痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關，但非完全如此。MM細胞來源於皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞。據統計，發生於軀幹或四肢(掌、蹠除外)的MM為35%～50%，與原先皮內型真皮內痣細胞有關。無疑地原發性皮膚MM可起源於表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和後天性皮內型痣細胞痣。但約1/3 MM患者無痣細胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學上觀察兩組病例(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關，再者，MM好發於麵和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發部位。掌、蹠部MM大多與痣細胞痣無關。因此，有人認為MM不完全與痣細胞痣有關。但任何痣包括色素性皮損，當突然發生增長加速，色素增深或變淺，周圍出現不規則的色素暈，或色素脫失暈，發癢、刺痛、表麵出現鱗屑、分泌、結痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現衛星結節，或出現不明原因的區域淋巴結增大時，都應考慮是開始惡變的指征，需要嚴加注意。
2.紫外線輻射
反複照射290～320 nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數量的增加，且可引起其質的變化。MM的發病率與陽光特別是紫外線的照射有關。挪威南方比北方MM的發病率幾乎大2倍。據以色列統計，農業工人MM的發病率(每年15.4/10萬)較城市(每年1.7/10萬)高;海岸地區(每年3.5/10萬)較山區(每年2.0/10萬)高。有人認為惡性雀斑樣痣型MM與陽光的直接照射有關，非曝光部位的結節型MM則可能因日光作用，曝光區皮膚釋放一種物質進入血中(日光循環因子)，作用於非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。
3.種族
白種人比有色人種的MM發病率高。美國白種人的發病率每年可高達42/10萬，而黑種人每年僅為0.8/10萬。
4.遺傳
患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報道22個家族中有74例患者。也有報道同卵雙生患者。家族性患者的發病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性幹皮病患者50%可發生本病。
5.外傷與刺激
本病常發生於頭皮、手掌、足底等經常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點痣”史。有人統計10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。
6.病毒感染
有人在田鼠和人的MM細胞中發現病毒樣顆粒。
7.免疫反應
本病多見於老年人，隨年齡增長而發病率增加。另外，可有自行消退現象，說明本病的發生與患者機體免疫反應有一定關係。
二 、發病機製
1.組織病理
典型的黑瘤，鏡下可見黑素細胞異常增生，在表皮內或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，並可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
(1)雀斑樣痣型黑瘤：
在病變的褐色、棕色和黑色區域，表皮內黑素細胞形態有很大變異。在褐色區域，黑素細胞數量增多，有些細胞大小正常，有些較正常細胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區域，許多形態不同的黑素細胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界麵形成條帶狀，角蛋白細胞位於其上方，真皮乳頭層在其下方。在表皮—真皮交界麵，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細胞和充滿黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區域，可見黑瘤細胞侵入，形成大的細胞巢，這些細胞巢與臨床上所見的結節相對應。
(2)表淺擴散型黑瘤：
成群的黑素細胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起並有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細胞呈派傑樣分布(Pagetoid distribution)。這些大的黑素細胞可單個或成巢出現。在瘤體的結節部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細胞聚集。在侵襲區，也可見大的黑素細胞。這些細胞，胞漿豐富，含有分布規則的細小色素顆粒，整個細胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。
(3)典型的結節型黑瘤：
瘤細胞起源於表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側區域，不見非典型的黑素細胞瘤細胞，可表現為上皮樣細胞或梭形細胞。
(4)肢端雀斑樣痣型黑瘤：
在其斑塊區，鏡下可見基底層有大的黑素細胞增生，核增大，染色質類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒，樹狀突變長，可伸展到顆粒層。在丘疹或結節區，瘤細胞通常是梭形的，並擴展到真皮層。
2.病理分級
(1)按侵襲深度分級：
Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預後的關係後，根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預後越差。
Ⅰ級：瘤細胞限於基底膜以上的表皮內。
Ⅱ級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。
Ⅲ級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，並進一步向下侵犯，但未到真皮網狀層。
Ⅳ級：瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。
V級：瘤細胞已穿過真皮網狀層，侵犯到皮下脂肪層。
(2)接垂直厚度分級：
Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預後的關係，根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級：
3.0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和？4.50MM。
發現厚度越大預後越差。這一顯微分級法，以後被廣泛采用，並被證實對判斷預後具有重要價值。
