高脂蛋白血症鑒別診斷
1.家族性高膽固醇血症(FH) 是一種常染色體顯性遺傳性疾病。
本症的發病機製是細胞膜表麵的LDL受體缺如或異常，導致體內LDL代謝異常，造成血漿總膽固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高，臨床上常有多部位黃色瘤和早發冠心病。
在男性雜合子型FH患者，30～40歲時可患有冠心病。男性預期23%患者在50歲以前死於冠心病，50%以上的男性患者在60歲時已有明顯的冠心病症狀。而在女性雜合子FH患者雖也易患冠心病，但發生冠心病的年齡較男性患者晚10年左右。
純合子FH患者是由於從其父母各遺傳獲得一個異常的LDL受體基因，患者體內無或幾乎無功能性的LDL受體，因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出6～8倍。常較早發生動脈粥樣硬化，多在10歲時就出現冠心病的臨床症狀和體征，如得不到有效的治療，這些病人很難活到30歲。
常規診斷FH的實用方法是準確測定血漿膽固醇和三酰甘油濃度。如果為單純性高膽固醇血症，且血漿膽固醇濃度超過9.1mmol/L(350mg/dl)，診斷FH幾乎無困難。若同時發現其他表現則更支持FH的診斷。這些表現包括病人或其第一級親屬中有肌腱黃色瘤，第一代親屬中有高膽固醇血症者，患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血症者。對於雜合子FH，血漿膽固醇濃度6.5～9.1mmol/L(250～350mg/dl)，若同時有上述其他特征之一者，則可作出FH的診斷。
2.家族性載脂蛋白B100缺陷症
家族性載脂蛋白B100缺陷症(familial defective apolipoprotein B100，FDB)是由於Apo B100中3500位上的精氨酸(Arg)被穀酰胺(Gln)所置換(Arg3500 →Gln)，造成含有這種缺陷Apo B100的LDL與受體結合障礙。人類血漿中LDL顆粒僅含有一個分子Apo B100雜合子FDB者體內則應存在兩種LDL顆粒，即一種LDL顆粒含有正常的Apo B100，另一種LDL顆粒則含有突變的Apo B100。從FBD雜合子者血漿中分離出富含缺陷Apo B100的LDL與受體的親和力僅為正常的10%。
現有資料尚不能確定FDB在一般人群中的發生頻率，因為已報道的FDB病例絕大多數是在對高膽固醇血症患者進行研究時被發現的。在一般人群中FDB的發生率估計為1/700～1/500。
FDB患者的血脂異常改變似乎與雜合子FH者相類同，主要是血漿總膽固醇濃度和LDL膽固醇濃度中等或重度升高。
3.家族性混合型高脂血症
家族性混合型高脂血症(FCH)是於1973年首次被認識的一個獨立的病症。在60歲以下患有冠心病者中，這種類型的血脂異常最常見(占11.3%)。在一般人群中FCH的發生率為1%～2%。另有研究表明，在40歲以上原因不明的缺血性腦卒中患者中，FCH為最多見的血脂異常類型。
FCH的血脂異常特點是血漿膽固醇和三酰甘油均有升高，其生化異常類似於Ⅱb型高脂蛋白血症。所以，曾有人將FCH與Ⅱb型高脂蛋白血症相提並論。在作出FCH的診斷時，首先要注意排除繼發性高脂血症。
FCH最突出的特征是，在同一家族中，發現有各種不同類型的高脂蛋白血症患者，並有60歲以下發生心肌梗死者的陽性家族史。由於目前有關FCH的代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發現具有診斷意義的遺傳標記，所以要建立FCH的診斷，了解家族史是必不可少的。現將FCH的臨床和生化特征以及提示診斷的要點列出如下：
①第一代親屬中有多種類型高脂蛋白症的患者;
②早發性冠心病的陽性家族史;
③血漿Apo B水平增高;
④第一代親屬中無黃色瘤檢出;
⑤家族成員中20歲以下者無高脂血症患者;
⑥表現為Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;
⑦LDL-膽固醇/Apo B比例變低;
⑧HDL2-膽固醇水平降低。一般認為，隻要存在第1、2和3點就足以診斷FCH。
4.家族性異常β-脂蛋白血症
家族性異常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia，FD)又名Ⅲ型高脂蛋白血症。將病人的血漿脂蛋白經超速離心方法分離後，並進行瓊脂糖電泳，發現其極低密度脂蛋白(VLDL)電泳時常移至β位置，而不是正常的前β位置，因而稱之這種VLDL為β-VLDL。對這些β-VLDL進行結構分析，發現其膽固醇的含量非常豐富。由於β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表現，且具有明顯的家族聚集性，所以稱之為家族性異常β-脂蛋白血症。
血脂改變表現為血漿膽固醇和三酰甘油濃度同時升高。血漿膽固醇濃度通常高於7.77mmol/L(300mg/dl)，可高達26.0mmol/L。血漿三酰甘油濃度升高的程度(若以mg/dl為單位)與血漿膽固醇水平大體相當或更高。一般認為，若血漿膽固醇和三酰甘油濃度同時升高，且兩者相當時，應考慮到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能。
血漿中β-VLDL被認為是診斷Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依據。血漿中的VLDL富含膽固醇酯(大於25%，正常為15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通過測定兩種比值來反映VLDL中含膽固醇酯量的程度：①VLDL-膽固醇/血漿三酰甘油比值。這一比值≥0.3(mg/mg)對Ⅲ型高脂蛋白血症幾乎有確診意義;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能為Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-膽固醇/VIDL-三酰甘油比值。該比值≥1.0(mmol/mmol)對診斷Ⅲ型高脂蛋白血症很有價值。
診斷Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化標記是Apo E表型或Apo E基因型的測定。ApoE2與上述任何一個特征同時存在，即可確立Ⅲ型高脂蛋白血症的診斷。Apo E的表型或基因型不會因其他因素而發生改變。
