骨產道異常性難產檢查
1、問診
病史：若有以下病史，如維生素D缺乏病、骨質軟化病、小兒麻痹症、脊柱及髖關節結核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產、陰道手術助產、反複發生臀位或橫位的經產婦、死產、新生兒產傷等，應仔細檢查有無骨盆異常。
2、體格檢查
(1)一般檢查：
身材矮小，低於145cm的產婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏鬥型狹窄。雙下肢不等長，可導致骨盆畸形，故應仔細檢查有無影響骨盆形態的下肢或脊柱疾病，有無維生素D缺乏病或骨盆骨折的後遺症等。
(2)骨盆測量：
①骨盆外測量：
由於受骨盆的骨質厚薄及內展、外翻等生理因素的影響，骨盆外測量並不能真實反映產道大小，故有學者主張淘汰不用。但多數學者認為骨盆外測量方法簡單易行，可初步了解骨盆大小，仍可供臨床處理時參考。A、骶恥外徑<；18cm，提示入口麵前後徑狹窄，往往為扁平骨盆。b、坐骨結節間徑<；7、5cm，應考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。c、坐骨結節間徑後矢狀徑<；15cm或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。d、米氏菱形不對稱，各邊不等長者，可能為偏斜骨盆。E、骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm或更多者，提示為均小骨盆狹窄。
骨盆外測量時，應該注意：A、測量髂前上棘間徑和髂脊間徑時測量器兩端應置於解剖點的外緣，以免測量器滑動產生誤差。B、測量骶恥外徑時，測量器的一端應在恥骨聯合前方盡量靠近陰蒂根部，避免滑入恥骨聯合上緣內產生誤差。C、骨質厚薄對於外測量徑線的可靠性有直接影響。若外測量為同一數值，骨質薄的較骨質厚的婦女其骨盆內腔要大些。用帶尺圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測出前臂下端周徑(簡稱手腕圍)，可作為骨質厚薄的指數。我國婦女平均指數為14cm，>；14cm者骨質偏厚，<；14cm者骨質偏薄。當手腕圍為14cm時，骨盆入口前後徑=骶恥外徑-8cm，手腕圍每增加1cm骶恥外徑要多減0、5cm，手腕圍每減少1cm骶恥外徑要少減0、5cm。d、骨盆出口徑線的測量不受骨質厚薄的影響，測量時兩手大拇指內麵應緊貼恥骨坐骨支的內麵，由上而下尋找坐骨結節，一過坐骨結節兩大拇指內麵即無法停留在恥骨坐骨支內麵，因此兩手大拇指最後能停留處即為坐骨結節間徑測量處。坐骨結節間徑不但表明了骨盆出口橫徑的長度，也可間接了解中骨盆橫徑大小。
骨盆其他外部檢查：
A、米氏菱形區(Michaelis’rhomboid)：米氏菱形區之縱徑正常為10.5cm，若超過此值，表示骨盆後部過深；橫徑正常為9.4cm，若短於此值表示中骨盆橫徑可能縮短。米氏菱形區上三角之正常高值應為4～5cm，≤3cm者則骨盆入口麵形態偏扁(前後徑縮短)，若上三角消失，則為嚴重的維生素D缺乏病骨盆。
B、骨盆傾斜度：凡孕產婦有以下表現者要懷疑骨盆傾斜度過大：
a、孕產婦腹壁鬆弛，子宮向前傾斜呈懸垂腹，多發生於經產婦，現已少見。
b、背部腰骶椎交界處向內深陷，骶骨上翹。
c、腹部檢查胎頭有可疑騎跨現象，即胎頭雖高於恥聯水平，但以手按壓可將其推至恥聯水平以下，這並不表示頭盆不稱，而因骨盆傾斜度過大時，胎頭不能適應骨盆入口麵的方向所造成。
d、恥骨聯合低，產婦平臥時，恥骨聯合下緣接近產床平麵，檢查者常懷疑恥骨聯合過長，實則是由於骨盆傾斜度過大所造成。
②骨盆內測量：
骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄，應在妊娠晚期或臨產後進行骨盆內測量。內測量須經消毒外陰及陰道後戴消毒手套中指、示指經陰道檢查進行測量。
A、對角徑：是從恥骨聯合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對角徑減去1.5cm即等於骨盆入口麵前後徑，即真結合徑。
B、坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測量，可采用以下方法：a、用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準確；b、有人提出在內診時手指觸及一側坐骨棘後向另一側橫掃，以手指數估計其長度，但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可采取臨床估計方法：a、可考慮以髂後上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm作為坐骨棘間徑。b、更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級：坐骨棘較平坦，相對坐骨棘間徑較長；Ⅱ級：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長度；Ⅲ級：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。c、參考坐骨結節間徑的長度。
C、中骨盆前後徑：先確定骶尾關節，然後用內診指尖循此關節向上，越過骶骨第5節約1cm，此處即第4與第5骶椎交界處為測量的後據點，前據點仍為恥骨聯合下緣。中骨盆前後徑平均值為12.2cm。
D、中骨盆後矢狀徑：此徑無法直接測量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3橫指為正常，若≤2橫指表示中骨盆後矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確，陰道檢查不易觸及，特別是初產婦。
E、恥聯後角：此角應>；156度，檢查時如感覺恥聯後角較寬大表示係女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
F、肛門指診：用於了解骨盆後半部的情況常比陰道檢查更準確，而且簡單易行，實際也為骨盆內測量的一種方法。產婦臨產後第一次肛查即應詳細了解骨盆後半部情況。
檢查方法：讓產婦側臥，髖關節與膝關節屈曲並盡量向上靠近腹壁，檢查者以示指進入肛門進行檢查，了解以下情況：a、骶尾關節活動度。檢查者先以拇指在體外，示指在肛門內捏緊尾骨搖動，觀察骶尾關節是否活動；骶尾關節固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成鉤狀即鉤型骶骨，可使出口前後徑縮短。b、骶骨內麵弧度。示指順骶尾關節上行，一般可查到第2、3節骶骨交界處，可根據骶骨內麵的弧度，以估計骶骨係直型、淺弧、中弧或深弧型，若估計係深弧型，可將示指離開骶骨的內麵向骶岬方向直插，若能觸及骶岬，則可認為是深弧型。中弧型骶骨最有利於分娩，淺弧型次之，直型與深弧型均不利於分娩。直型者骨盆各平麵前後徑均縮短，深弧型者入口麵及出口麵前後徑縮短。c、骶骨坐骨切跡。檢查者的示指退至骶骨第4、5節交界處，然後向側上方尋找坐骨棘，在骶骨坐骨韌帶之上測量切跡能容幾指，若能容3指即為正常。d、坐骨棘是否突。
3、輔助檢查
1）X線骨盆測量：
由於X線對孕婦及胎兒可能有放射性損害，因此國內外多數產科工作者均認為隻有在非常必要時才使用。X線攝片骨盆測量較臨床測量更準確，可直接測量骨盆各個麵的徑線及骨盆傾斜度，並可了解骨盆入口麵及骶骨的形態，胎頭位置高低與俯屈情況，以決定在這些方麵有無異常情況。
2）B超骨盆測量：
臨床骨盆外測量雖方法簡便，但準確性較差。1991年開始，北京協和醫院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測量方法，以協助診斷頭盆不稱。方法如下：
(1)於孕28～35周做陰道超聲測量骨盆大小：
孕婦排空膀胱後取膀胱截石位，將陰道超聲探頭置入陰道內3～5cm，熒屏同時顯示恥骨和骶骨時，為骨盆測量的縱切麵，可測量骨盆中腔前後徑，前據點為恥骨聯合下緣內側，後據點為第4、5骶椎之間。然後將陰道探頭旋轉90o，手柄下沉使骨盆兩側界限清晰對稱地顯示，為骨盆測量的橫切麵，可測量骨盆中腔橫徑，兩端據點為坐骨棘最突處。根據骨盆中腔前後徑和橫徑，利用橢圓周長和麵積公式，可分別計算骨盆中腔周長和中腔麵積。
(2)於孕晚期臨產前1周，
用腹部B超測量胎頭雙頂徑和枕額徑，並計算頭圍。
(3)頭盆不稱的判斷方法：
①徑線頭盆指數(cephalopelvie index of diameter，CID)：為骨盆中腔前後徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm，示可疑頭盆不稱，若CID>；15.8mm，無頭盆不稱。靈敏度53.4%，特異度93.2%，準確度77.9%，陽性預測值83.0%；②周長頭盆指數(cephalopelvic index of circumference，CIC)：為骨盆中腔周長與胎頭周長之差。若CIC≤17mm，示可疑頭盆不稱，若CIC>；17mm，無頭盆不稱。靈敏度34.2%，特異度87.2%，準確度66.8%，陽性預測值43.1%；③麵積頭盆指數(cephalopelvic index of area，CIA)：為骨盆中腔麵積與胎頭麵積(雙頂徑平麵)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑頭盆不稱；若CIA>；8.3cm2，無頭盆不稱。靈敏度37.0%，特異度88.9%，準確度68.9%，陽性預測值46.6%。其中，徑線頭盆指數(CID)準確度最高。
陰道超聲骨盆測量方法的優點：①孕婦及胎兒均可免受X線損傷；②陰道超聲探頭體積小，操作方便；③定位準確，可重複測量；④體型肥胖者也可獲滿意測量效果；⑤結果準確，與X線骨盆測量值比較，95%以上的差別在5mm以下。
值得注意的是：①直腸大便充盈時，可使骶岬顯示不清；②盆腔內有較大實性包塊如子宮肌瘤時，坐骨棘無法辨認；③孕末期，胎頭銜接後，先露較低時，陰道超聲測量結果不滿意；④前置胎盤、先兆早產等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測量。
邊氏認為，陰道超聲骨盆測量方法簡便、準確，對母兒無害，建議作為孕婦骨盆測量的常規方法。
3）計算機斷層掃描(CT)骨盆測量：
由於價格昂貴，目前尚未用於產科臨床。 20世紀80年代開始有不少報道利用CT正、側位片進行骨盆測量，方法簡便、結果準確，胎兒放射線暴露量明顯低於X線攝片檢查。
4）磁共振成像(MRI)骨盆測量：
價格昂貴，目前尚未用於產科臨床。MRI對胎兒無電離輻射損傷，與CT及X線檢查完全不同，而且能清晰顯示軟組織影像，可以準確測量骨盆徑線，不受子宮或胎兒活動的影響，誤差<；1%，優於普通x線平片，胎先露銜接情況在矢狀位和橫軸位成像上顯示良好，有利於很好地評價胎兒與骨盆的相互關係，以便決定分娩方式。
