高脂血症一般治療
高脂血症西醫治療
一、治療
脂代謝紊亂特別是血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL，水平升高和(或)HDL水平降低與冠心病及其他動脈硬化性血管病變的患病率和病死率之間有著密切關係。高脂血症治療的目的旨在通過降低血脂水平，以進一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的發生率。
原發性高脂血症的治療措施主要有調整生活方式與飲食結構、降脂藥物治療、血漿淨化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應根據患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險因素情況而決定。而且，降脂治療的目標亦取決於患者的冠心病危險因素見表8。一般而言，危險因素越多，則對其降脂的要求就越高(即目標血脂水平越低)。
對於已有冠心病的高脂血症患者，應采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因為降脂治療在降低冠心病患者血漿膽固醇水平的同時，還可降低其心髒病的發生率，並可減少由此所致的病死率。
目前，在無冠心病的高脂血症降脂治療方麵尚存爭議。有人觀察到，雖然此類患者經過降脂治療可使其心髒事件和冠心病的死亡率減少，但其總的死亡率並沒有因此而降低。不過，來自蘇格蘭西部的研究顯示，中年男性高膽固醇血症患者在接受為期5年的降脂治療以後，其冠心病死亡率和總死亡率均有降低。原發性高脂血症的治療方案與控製目標(表8)。
繼發型高脂血症的治療主要是積極治療原發病，並可適當地結合飲食控製和降脂藥物治療。
在進行降脂治療的過程中，應遵循以下原則：
①原發型高脂血症是一種終身性的代謝紊亂，因此所有采取的各種降脂措施都必須持之以恒;
②隻有根據不同的病因選擇合適的治療方案才能既經濟、又有效地控製血脂水平;
③健康的生活方式和合理的飲食是最經濟、最安全和療效可靠的降脂方法，同時也是其他各種降脂措施的基礎;
④在使用降脂藥物的同時，仍應堅持健康的生活方式和飲食控製，並定期檢查肝、腎功能;
⑤采取降脂措施以後，一定要定期監測血脂水平，並根據血脂水平適當調整降脂藥物的劑量和種類;
⑥經調整生活方式、控製飲食和降脂藥物治療後，血脂水平仍然控製不理想者，可進一步考慮采用血液淨化治療或外科手術治療。
據報道，通過改變生活方式(低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為矯正等)，可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。
1.控製理想體重
許多流行病學資料顯示，肥胖人群的平均血漿膽固醇和三酰甘油水平顯著高於同齡的非肥胖者。除了體重指數(BMI)與血脂水平呈明顯正相關外，身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關係密切。一般來說，中心型肥胖者更容易發生高脂血症。肥胖者的體重減輕後，血脂紊亂亦可恢複正常。
2.運動鍛煉
體育運動不但可以增強心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量，而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平，升高HDL膽固醇水平。
為了達到安全有效的目的，進行運動鍛煉時應注意以下事項：
(1)運動強度：運動量如果不適當，則可能達不到預期的效果，或容易發生意外情況。通常以運動後的心率水平來衡量運動量的大小，適宜的運動強度一般是運動後的心率控製在個人最大心率的80%左右。運動形式以中速步行、慢跑、遊泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動為宜。
(2)運動持續時間：每次運動開始之前，應先進行5～10min的預備活動，使心率逐漸達到上述水平，然後維持20～30min。運動完後最好再進行5～10min的放鬆活動。每周至少活動3～4次。
(3)運動時應注意安全保護，避免發生各種意外情況。
3.戒煙
吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇水平。停止吸煙1年，血漿HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險程度可降低50%，甚至接近於不吸煙者。
4.飲食治療
血漿脂質主要來源於食物，通過控製飲食，可使血漿膽固醇水平降低5%～10%，同時有助於減肥。並使降脂藥物發揮出最佳的效果。多數Ⅲ型高脂蛋白血症患者通過飲食治療，同時糾正其他共存的代謝紊亂，常可使血脂水平降至正常。
飲食治療時機，主要取決於患者的冠心病危險程度和血漿LDL-膽固醇水平。一般來講，冠心病的危險程度越高，則開始進行飲食治療的血漿LDL-膽固醇水平就越低。
高脂血症的飲食治療是通過控製飲食的方法，在保持理想體重的同時，降低血漿中的LDL-膽固醇水平。如表10示，飲食治療通常可分兩步進行。如果在為期3個月的第一步飲食治療中，血漿LDL-膽固醇水平未能達到控製目標者，則需按照第二步方案進行更為嚴格的飲食控製。對於冠心病患者，應直接采用第二步飲食治療方案。
飲食結構可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇攝入量的影響，進食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。盡管單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸具有降低血漿膽固醇、LDL-膽固醇水平和升高HDL-膽固醇水平的作用，但是二者所含的熱量都較高，如果攝入過多同樣可引起超重或肥胖。因此，飲食中的不飽和脂肪酸也不宜過多。通常，肉食、蛋及乳製品等食物(特別是蛋黃和動物內髒)中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多，應限量進食。食用油應以植物油為主，每人每天用量以25～30g為宜。家族性高膽固醇血症患者應嚴格限製食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。
5.藥物治療
(1)血脂異常的藥物治療：
目前國內外常用的藥理機製清楚、療效明確的調脂藥物有4類。其中以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類和樹脂類。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。合理的選擇治療藥物應以臨床血脂異常分型為依據進行選擇。
①他汀類：即三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑製劑，具有良好調脂療效的一類調脂藥物，也是目前臨床使用最廣泛的一類調脂藥物。目前常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。
他汀類藥物還有降脂以外的作用，數項大型長期隨訪的冠心病一級、二級預防研究證實了他汀類藥物的治療可以使得冠心病死亡減少20%～43%;致死性或非致死性心肌梗死減少24%～33%;心血管疾病死亡減少17%～28%;腦卒中危險減少20%～29%;所有原因死亡減少12%～31%。
②貝特類：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯紮貝特。綜合一係列大規模隨機雙盲對照研究的結果，貝特類藥物降低血清三酰甘油的水平20%～60%，總膽固醇的水平10%～20%，LDL-C的下降為5%～20%;升高HDL-C的水平為5%～20%。貝特類藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白原的作用。
貝特類藥物適用於高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高為主的混合型高脂血症的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血症的患者也可以選用貝特類藥物治療。貝特類藥物禁用於嚴重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有生育可能的婦女。同時使用抗凝藥物者，因抗凝作用可能被增強，應注意劑量的調整。
常見的不良反應有口幹、食欲減退，個別病例可以見到轉氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶見性功能減退。停藥後可以迅速恢複正常。長期服用的患者，可以定期監測肝腎功能，CK等，有利於預防嚴重不良反應的發生。
③煙酸類：煙酸屬於B族維生素，但用量超過維生素作用的劑量時有調節血脂的作用。煙酸類藥物可使用於除純合子家族性高膽固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何類型的高脂血症患者。絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風。相對禁忌證為糖尿病、高尿酸血症、消化性潰瘍。
作為降脂藥物，煙酸類藥物的用量較大，每天達到3～6g，所以不良反應較多。主要的不良反應有臉部潮紅、皮膚血管擴張，消化道反應包括惡心、嘔吐、 消化不良、肝髒損害、誘發潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量，惡化糖尿病，增加血尿酸，加重痛風性關節炎。因此，煙酸的使用一般從小劑量開始，逐漸增加劑量。
④樹脂類(膽酸螯合劑)：該類藥物有考來烯胺和考來替泊，它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹脂。該類藥物的共同特點是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨著糞便排出，促進膽固醇的降解。服用樹脂類藥物後，總膽固醇可以下降10%～20%，LDL-C可以下降15%～25%，三酰甘油可以沒有變化也可以由於引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高，因此必要時可以加用降低VLDL的藥物。該類藥物的療效與劑量有關，常從每天20g開始增加到30g左右，分3～4次服用。
樹脂類藥物對任何類型的高三酰甘油血症均無效。對膽固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調脂藥物聯合應用。樹脂類藥物的常見不良反應是胃腸道反應，如惡心、腹脹、便秘、味差等。味差可以通過調味劑來糾正，便秘應注意同時進食較多的纖維食物。由於樹脂類藥物可能幹擾葉酸以及其他脂溶性維生素的吸收，因此長期服用者應適當補充維生素A、D、K、鈣和葉酸，生長期以及懷孕婦女更應該注意補充。
⑤普羅布考(probucol)：在服藥期間可以見到患者黃瘤的消退。另外，普羅布考還是一種強氧化劑，能預防LDL的誘變，有利於抑製動脈粥樣硬化的形成和發展。
常見的不良反應為惡心、腹痛，較少見的不良反應為多汗、血管神經性水腫、頭痛、頭暈、感覺異常。偶見血清轉氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長期服用時心電圖可以見到Q-T間期延長，室性心律失常，所以有Q-T延長病史的患者忌用普羅布考。該藥不宜用於孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥後的6個月內也不宜懷孕。
⑥魚油-Omega3脂肪酸：海魚油調節血脂的機製尚不十分明確，可能是抑製了肝內脂質以及脂蛋白的合成，促進了膽固醇從糞便中的排出。另外，它還能擴張冠狀動脈，減少血栓形成，延緩動脈粥樣硬化的進展。很可能還與前列腺素的代謝，血小板以及白細胞功能的改善有關。常見的副作用為魚腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長期使用魚油製劑。該類製劑的療效和安全性還有待於長期應用的證實。
(2)調脂藥物的選擇：
臨床實踐中，常根據血脂異常的病因以及類別，根據調脂藥物的作用機製、不良反應等因素進行調脂藥物的選擇。除了這些簡單原則外，具體還應該考慮到患者的許多具體情況，如患者的年齡、伴隨疾病、工作和生活方式以及經濟承受能力。
有些血脂異常的患者，在調整飲食和生活方式的基礎上，用一種調脂藥物仍然不能達到理想的療效，可能需要聯合用藥。選擇聯合用藥時，應謹慎，尤其是要關注不良反應。例如，他汀類藥物和貝特類藥物聯合應用時，尤其是在劑量較大時，肝功能異常以及肌溶解症的發生機會明顯增加，應密切關注。總的說來，應盡量避免聯合用藥。必須用時，應劑量小、並密切關注相關不良反應的症狀，定期監測肝功能、CK等主要的指標。
6.重度血脂異常的非藥物治療
部分血脂異常的患者通過調整飲食和改善生活方式均可以達到比較理想的血脂調節效果，然而有極少數患者血脂水平非常高，多見於有基因遺傳異常的患者。這些患者可以通過血漿淨化治療、外科治療(如回腸末端部分切除術，門腔靜脈分流術)等方法治療。基因治療在未來有可能攻克頑固性遺傳性的血脂異常。
二、預後
血脂異常者往往伴有多種心血管危險因素。血脂水平和下降會使得心血管疾病的發生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。
