慢性胰腺炎一般治療
治療的基本原則是去除病因，並以控製症狀、改善胰腺功能和治療並發症為重點;強調以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進行病因治療和對症治療、保守治療和手術治療相結合的綜合治療。
目前，多數治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及並發症的處理。
(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。
(2)慎用某些可能與發病有關的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營養不良的表現，應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶製劑的補充。總熱量的40%應由糖供給，每天補充的蛋白質不少於100～200g，其中一半應為動物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應強調補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收後進入門靜脈而不是腸淋巴係統。某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用，不宜使用。對長期脂肪瀉患者，應注意補充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當補充各種微量元素。對少數胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營養(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳製劑、氨基酸和白蛋白、電解質、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續數周或數月，也有維持數年的報道。
(4)在急性發作期，特別是伴有膽道感染的患者，應使用抗生素。如急性發作呈重症表現，應進行嚴密監護並選用生長抑素等藥物積極治療。
腹痛是慢性胰腺炎最主要的症狀。疼痛的程度可由偶爾的餐後不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質量，並可能導致麻醉止痛劑的成癮。
①胰腺的急性炎症：慢性胰腺炎常可多次發生急性炎症，每次發作症狀類似，但一般後續發作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。
②神經係統受累：支配胰腺的神經係統有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發現胰腺小葉間及小葉內神經束的數量增多、直徑增大，並有周圍神經髓鞘的崩解，當髓鞘發生崩解以後，炎症細胞在神經周圍聚集，釋放炎症介質刺激神經末梢，導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發生於無痛患者。
③胰管內壓力增高：許多研究觀察到，擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質內，在慢性胰腺炎手術時可發現胰管內壓明顯增加，手術後其壓力恢複正常。
④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由於胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關，具體見“並發症及其處理”。
腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定。對部分病例，控製疼痛是十分困難的，而且應注意到，許多研究中發現有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。
慢性胰腺炎藥物治療
①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥。若腹痛嚴重，確實影響生活質量者，可酌情應用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、呱替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時，注意防止便秘，而且，因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。
②減少胰腺實質炎症：慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情惡化時，其治療與急性胰腺炎相同，尚無預防急性炎症發作的特異飲食方法。
③禁酒：禁酒是必須的，尤其對於酒精性胰腺炎，絕對禁酒後可使75%的患者疼痛症狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒，其病死率大大提高。
④降低胰管內壓力：
A.抑製分泌：
a.質子泵抑製劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌，將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療：胰酶製劑常用於減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用於大多數嚴重腹痛患者的最初治療。治療機製：口服胰酶製劑在十二指腸內通過抑製反饋回路，調節CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導的胰腺分泌。療效評價：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個原因是抑製反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實上蛋白酶在十二指腸內停留時間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機製是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處於暫時的“休息”狀態，從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機雙盲研究中，每餐前給予200g的奧曲肽，連續4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規使用。
B.內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術：
使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產生可能是由於Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢，降低胰管內壓力，減輕胰管的擴張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點處切3～10mm長，與膽管括約肌切開術不同，後者是在11～12點之間切開。括約肌切開後，可繼續進行取石術或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛症狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應使支架通過狹窄最遠端，並盡量放置較大直徑的支架。
療效評價：內鏡下胰管括約肌切開術對於大多數病例來說，效果並不好，但也有例外。而內鏡下支架置入術對一部分病例則行之有效。有一組報道，對於胰管狹窄或主胰管有結石的患者，支架置入術加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內鏡下支架置入術存在的一個問題是，支架置入後可能使80%的正常外觀的胰腺出現慢性胰腺炎的形態學變化，而且，其遠期後果尚不清楚。到目前為止，內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究。
慢性胰腺炎手術治療
對於內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療。最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術。胰管減壓術常采用胰空腸吻合術，即Puestow術式。胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術對於80%的疼痛患者有效，但有較多病例其症狀在1年內複發，可能是由於次級胰管的阻塞或手術疏通不徹底。對於胰空腸吻合術無效的患者，再次行胰腺次全切除術可大大改善患者的症狀。
有報告認為，早期通過減壓手術疏通胰管，可以預防隨後的胰腺擴張術引發的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術，胰腺的內、外分泌功能也是進行性地受損。因此仍然主張，手術隻是適用於內科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(150px)的慢性胰腺炎患者。
⑤阻斷腹腔神經：將乙醇或類固醇激素經皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經叢，當腹腔神經叢被阻斷後，能使疼痛緩解或減輕數小時或數月，但總體效果並不理想。而且，注射乙醇可引發直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應用上受到限製;建議用於合並胰腺癌而其他治療效果較差時。
使用類固醇激素阻斷神經比乙醇效果好，但也最多隻有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產生應答的患者中，其症狀常在2～6個月內複發，但再次治療有效。
⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進一步觀察研究。
總結：對於大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說，內科治療並不滿意;內鏡治療前景樂觀，但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善症狀，但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗，比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效，但可對其方法進行改進。
多數慢性胰腺炎患者並不需要強有力的治療。若患者每3～6個月才有1～2次的腹痛，且其生存質量未受到影響，則可采用傳統的止痛藥物治療。早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能，但不能因此認為其適應證可以放寬。
(1)在嚴重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質經過結腸出現於大便中，分別稱為脂肪瀉和肉質瀉，而未被吸收的澱粉則在結腸被細菌分解代謝。隻有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時，才會出現脂肪、蛋白質和糖類的消化不良。一般來講，脂肪的消化不良發生較蛋白質和糖類要早。主要原因是：
①小腸內脂肪的消化主要依賴於胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發生早。
②胰腺功能不足時，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降，這樣對於脂肪酶的影響大於對其他酶的影響;而且，pH的下降易致膽鹽沉積，不利於混合性膠粒的形成，而膠粒對脂肪的吸收非常重要。
③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解。因此，在嚴重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質和糖類的丟失更為重要。
(2)影響脂肪瀉治療的因素：據估計，每次進餐時在十二指腸內需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達Treitz韌帶時，隻有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數情況下，口服胰酶製劑隻能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：
①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶製劑。
②胰酶製劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。
③在胃內，胰酶製劑與食物並不是同步排空。
④腸衣型胰酶製劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。
(3)脂肪瀉的治療：
①治療脂肪瀉的第一步是限製脂肪的攝入，限製的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定，一般每天少於20g即可，若限製脂肪攝入無效，則須開始藥物等內科治療。
②內科治療首要原則是每餐至少供應3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶製劑是一種相當有效的方法。治療的目的是控製症狀，而不是使脂肪吸收不良恢複至正常。
③治療策略：美國胃腸道臨床委員會推薦以下方案用於治療胰源性脂肪瀉(表1)。
另有幾點建議：胰酶製劑易被胃酸失活，加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒製劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon)，可能會更有效;緩釋片不利於脂肪酶在十二指腸內釋放，此時可通過增加劑量而解決該問題。
④國外已用於臨床的胰酶製劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天後可繼續服用。
⑤對於有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(MCTs)，MCTs可為機體供給能量，它不像長鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣製劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續10周。
⑥胰酶製劑的副作用：胰酶製劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血症及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶製劑，在兒童可引起回腸末端和升結腸纖維化，導致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶製劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶製劑。
⑦展望：目前關於脂肪瀉治療的研究集中在兩個方麵。一是減少胰酶製劑中蛋白酶的含量，因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產生的脂肪酶，其在胃酸環境中更加穩定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶製劑。
①糖尿病常發生於嚴重的晚期慢性胰腺炎患者，隻有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現。
②嚴重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合並的糖尿病常表現為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導致血糖的突然下降，並持續數小時，因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發的低血糖。
③慢性胰腺炎合並的糖尿病較少發生糖尿病酮症酸中毒。
④原來認為慢性胰腺炎合並的糖尿病引發的血管變化要比糖尿病Ⅰ型少。但越來越多的證據表明，它和糖尿病Ⅰ型一樣，也可以引發視網膜病變和腎病等微血管並發症。
①控製飲食，配合胰酶製劑加強脂肪和蛋白質的吸收。
②由於對胰島素敏感，應給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正常或正常以下，適當控製即可。治療時應告知患者辨認有關低血糖的症狀，進行密切監測，注意個體化原則，避免低血糖的發生。
③手術治療問題：whipple術式常合並有血糖穩態的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術則很少發生這種情況。部分胰腺自體移植術和胰島細胞移植術，則由於技術問題和相應的並發症，其應用受到限製。
隨著內鏡診斷和治療技術的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內鏡治療。對於輕中度慢性胰腺炎，內鏡治療可以避免手術，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴展了治療的手段。內鏡治療的並發症有出血、穿孔、胰管損傷及術後急性胰腺炎和胰腺膿腫等。
具體方法有：
①內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術，已如前述。
②內鏡下胰管擴張術傳統使用導管或氣囊導管擴張，手術比較困難。有人提出當胰管過於狹窄，無法通過常規擴張導管時，可采用7-Fr Soehendra取回器擴張嚴重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進行胰管擴張。本方法有可能同時獲得組織標本。
③內鏡下肉毒杆菌毒素括約肌注射：肉毒杆菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，近年來被用於慢性胰腺炎的治療。
傳統上常用取石籃、氣囊導管取石，但胰管結石常緊密地嵌頓在二級胰管中，內鏡下無法移動，器械也無法通過。故內鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用於治療胰管結石。
假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經十二指腸乳頭的間接引流術及內鏡下經胃或十二指腸壁引流術。
①內鏡下治療胰腺外瘺：置入適當長度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內壓力。可作為保守治療無效的首選治療。
②另有超聲內鏡引導下行腹腔神經叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內鏡引導下行胰腺囊腫引流。
對慢性胰腺炎反複發作且症狀劇烈者，傾向外科手術治療。
①緩解患者的疼痛症狀(保守治療無效)。
②處理並發症。
③明確診斷。
④去除病因。
①急診手術適應證為：假性囊腫出現並發症時，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內大出血。
②擇期手術適應證為：
A.頑固性疼痛經內科治療無效者。
B.胰腺有假性囊腫並發症或胰腺有結石者。
C.伴有可手術治療的膽道疾病，如結石、膽管狹窄。
D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。
E.不能排除胰腺癌者。
手術方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內分泌和外分泌功能的儲備，以維護胰腺部分功能，保證患者的生活質量。
①明確由胰管遠端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。
②體尾部有局限狹窄合並近側梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側胰腺切除術。
③胰管擴張並結石的病人可行改良的Puestow術。
④胰頭炎性包塊病人應行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術，亦可行Frey或Beger手術，單純膽道引流效果不佳。
⑤積極處理膽道結石等疾患。慢性胰腺炎的病因複雜，臨床表現多樣，尚無一種手術能適合於所有病人，外科治療應強調個體化原則。
慢性胰腺炎辨證論治
慢性胰腺炎中醫治療
1、腸胃積熱
外邪入裏化熱，或過食辛辣厚味，濕熱食滯交阻，結聚於裏，氣機不和，腑氣不通。臨床症見腹部脹痛而拒按，胃脘部痞塞不通，惡心嘔吐，口幹，大便秘 結。舌質紅，苔黃燥，脈滑數。治宜清熱化濕，通裏攻下。方用清胰湯合大承氣湯加減：柴胡10g，枳殼10g，黃芩12g，黃連6g，白芍12g，木香 6g，銀花30g，玄胡12g，生大黃(後下)10g，芒硝(衝服)10g，厚樸12g。
2、肝膽濕熱
外邪內侵或飲食不調，以致濕熱蘊結於肝膽，使其失於疏泄條達。臨床症見胃脘、兩脅疼痛，厭食油膩，發熱，惡心，身重倦怠或黃疸。舌苔黃膩，脈滑數。 治宜疏肝泄膽、清熱利濕。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，茵陳30g，生山梔15g，柴胡15g，黃芩12g，胡黃連10g，白芍12g，木 香6g，生大黃(後下)10g，金錢草30g，苡仁30g，蒼術10g，焦三仙各10g。
3、脾虛食滯
素體脾胃虛弱，複因暴飲暴食，脾運不及，腸胃受傷，食積停滯，氣機失暢。臨床症見脘悶納呆，食後上腹部飽脹不適，泄瀉，大便酸臭或有不消化食物，麵 黃肌瘦，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脈弱。治宜健脾化積，調暢氣機。方用清胰湯合枳實化滯丸加減：焦白術20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳實 10g，銀花30g，黃芩10g，柴胡10g，澤瀉20g，陳皮10g，苡仁30g，木香6g。
4、瘀血內結
久病入絡，導致瘀血內結，氣機不通。臨床症見脘腹疼痛加劇，部位固定不移，脘腹或左脅下痞塊，x線片或b超發現胰腺有鈣化或囊腫形成。舌質紫暗或有 瘀斑、瘀點，脈澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減：香附10g，元胡15g，沒藥10g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黃 15g，五靈脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黃芩10g，丹參30g。
