直腸脫垂一般治療
一、直腸脫垂西醫治療
1.非手術療法
(1)糾正便秘，
養成良好的排便習慣。
(2)治療慢性咳嗽和腹瀉，
去除腹內壓增高的因素。
(3)防止脫垂黏膜受損：
直腸脫出後需立即托回，防止脫垂黏膜受損，複位後可用紗布卷堵住肛門，也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出。
(4)局部注射法：
用5%～10%酚甘油經肛門注射於直腸黏膜下，使黏膜與肌層粘連;或經肛周作直腸周圍注射，使直腸與周圍組織粘連固定。
在兒童多為部分脫垂，不嚴重，一般可采取非手術療法。引起脫垂的一些原因如營養不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應予以治療，不少患兒經治愈這些疾患後，直腸脫垂可以自愈。此外還可練習在平臥位排便，即使蹲位排便也囑病人不宜過分用力，必要時可服一些緩瀉劑。便後如有脫垂應即時複位，然後用膠布將兩側臀部攏緊固定。如經上述治療不見效時，可采用硬化劑注射療法，例如可用5%石炭酸花生油按前、後、左、右四個點注射至直腸黏膜下，每點注射1～2ml。必要時1～2周後可重複注射一次。如病期較長，肛管括約肌明顯鬆弛，上述療法無效時，可采用肛門周圍皮下埋入支持環的簡單手術。這種手術可在局麻下進行，在肛門前後各作一小切口，用血管鉗環繞肛門遊離皮下，使兩切口相通，然後穿入一金屬線，環繞肛門作成環狀，在肛門後方將兩端擰緊以縮小肛門，至能容一指通過即可。為了加強其作用，還可在其上方再環繞一根金屬線。金屬線可在術後2～3個月取出，時間過久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能。為了避免這些缺點，也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線，這類紡織品組織反應很小，可以不必去除。
兒童直腸脫垂多可自愈，以非手術治療為主，成人直腸脫垂經非手術治療可減輕症狀，一些部分脫垂可以治愈。
2.手術療法
成人完全性直腸脫垂以手術治療為主，手術方法較多，選擇上存在爭論。按手術入路分為經腹、經會陰和經腹會陰手術。全身情況好的病人采用經腹術式，老人及高危病人作經會陰術式治療。根據病因及病理改變不同，可有很多術式可供選擇，大致手術方法為：消除直腸膀胱或子宮陷凹，修補加強骨盆底和肛管括約肛，提高、固定直腸，切除部分冗長的直腸、乙狀結腸。很多手術是幾種方法的結合。目前常用手術有以下幾種：
(1)直腸懸吊固定術：
①Ripstein手術(Teflon懸吊術)：
經腹切開直腸兩側腹膜，將直腸後壁遊離至尾骨尖，向上牽拉直腸，將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網帶圍繞直腸上部，兩端固定於骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，將網帶邊緣縫合於直腸前壁和側壁。手術要點為提高盆腔陷凹，手術簡單，不切除腸管，複發率和死亡率低。該手術目前在美、澳等國較流行，但仍有一些並發症，如便秘、腸腔狹窄和懸帶脫落。Gorden綜合文獻報道1111例，複發率2.3%，並發症率16.5%，Tjandra(1993)在27年內用該手術治療完全性直腸脫垂142例，隨訪1～15年，複發率為8%。
②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術：
此術由Well首創，故又稱Well直腸固定術，也稱直腸後方懸吊固定術。經腹遊離直腸至肛管直腸環後壁，將半圓形Ivalon海綿薄片縫合於骶骨凹內，將直腸向上牽緊，使海綿片包繞直腸，縫合於直腸側壁，前壁留2～3cm寬空隙，避免腸腔狹窄，術後Ivalon海綿周圍產生炎症及纖維化，使直腸變硬並與骶骨固定，避免腸套疊形成。此法複發率及死亡率低，主要並發症是植入海綿片引起盆腔化膿，一旦感染，需取出懸吊薄片。預防要點：術前充分腸道準備，海綿薄片內放置抗生素粉劑，術中用大劑量廣譜抗生素，止血徹底，術中如不慎弄破結腸，則不宜植入。Marti(1990)收集文獻報道688例Well手術，感染率2.3%，手術死亡率1.2%，複發率3.3%。
③骶骨上直腸懸吊術：
Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定於骶骨上，每條寬2cm，長10cm。適應遊離直腸，將筋膜帶一端縫在直腸前外側壁，向上牽緊直腸，將兩條筋膜的另一端固定於骶岬上方的筋膜，達到懸吊的目的。近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。Loygne於1972年報道用此法治療140例，手術後死亡2例，複發率為3.6%。
④恥骨上直腸懸吊術(Nigro手術)：
Nigro認為，由於恥骨直腸肌鬆弛無力，不能將直腸拉向前方，肛管直腸角消失，使直腸呈垂直位以至脫出。因此，他主張再建直腸吊帶，重建肛管直腸角。術中用Teflon網帶與直腸下端的側方及後方縫合固定，最後將Teflon帶縫在恥骨上，達到懸吊目的。此手術難度較大，主要並發症為出血及感染，需有經驗者進行。
(2)直腸前壁折疊術：
1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機製提出直壁折疊術。方法：經腹遊離並提高直腸，將乙狀結腸下段向上牽起，在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，腸壁折疊長度一般為脫垂的2倍，折疊凹陷向下，縫針隻穿過漿肌層，不穿透腸腔。由於折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬並與骶骨固定，有時將直腸側壁固定於骶前筋膜，既解決了直腸本身病變，也加固了乙狀結腸直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的原則。
(3)直腸乙狀結腸部分切除術：
可分為經腹切除和經會陰切除。經會陰切除可在局麻下進行，手術簡單、安全，手術死亡率和並發症率低，適用於老年高危病人，但切除不夠徹底，長期複發率高於經腹手術者。經腹切除既治療完全性脫垂，同時改變便秘，療效可靠，術後複發率低，但有一般結、直腸切除吻合的並發症。
①經會陰直腸乙狀結腸部分切除術：
即經會陰脫垂腸管一期切除吻合術(Altemeir手術)。此手術適用於老年人不宜行經腹手術者，脫垂時間長，不能複位或腸管發生壞死者。優點是：從會陰部進入，易看清解剖變異，便於修補。可在局麻下進行，不需植入人造織物減少感染機會，死亡率及複發率低。但本法仍有並發症，如會陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。
②經會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(Delorme手術)：
齒狀線上1～2cm處環形切開黏膜至黏膜下層，將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端並完全切除，將數針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣，穿過數處肌層由頂部黏膜邊緣穿出，結紮後使肌層折疊，黏膜對合。
③經腹直腸乙狀結腸部分切除術：
方法類似直腸前切除，術中切除冗長、遊離的乙狀結腸和直腸，行一期吻合，術後吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以製止脫垂，對伴有乙狀結腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時行前切除後，可將直腸後壁固定於骶前筋膜，稱切除固定術或Goldberg手術。
(4)肛門環術(Tiersch手術)：
在局麻下進行，將尼龍網帶、矽橡膠或金屬絲置於肛門口皮下，使肛門縮小，以此來機械性地支撐直腸，阻止其脫垂。手術簡單，創傷小，適用於年老體弱者。但複發率高，易並發便秘及糞便嵌塞。
(5)經腹腔鏡直腸固定術：
這是近年來剛開展的新型手術。該手術創傷小，適用於不能耐受開腹手術的直腸脫垂病人。術中先經腹腔鏡遊離乙狀結腸和部分直腸，暴露骶骨，將一鈦製的4cm×10cm長方形篩網用雙尖釘固定於骶骨前、直腸後，最後把篩網兩側固定於直腸外膜上。
二、預後
各種治療方法治療後均有複發可能，采用手術治療術後治愈率可達85%。
直腸脫垂辨證論治
三、直腸脫垂中醫療方：
本病為氣機升降失常，大腸失於固托。故去其有餘，補其不足，升提固托是其治療的基本原則。但在治療時，應注意攻、補的適宜，根據本虛標實的具體情況，靈活立法。滋補不宜過膩，攻邪不宜過度，以防損傷正氣。本病多為老人，小兒，體質虛弱，脫肛時間較長者，若單純使用中藥治療，效果欠佳，應當配合藥物注射或手術治療，方可很快改善臨床症狀。
1、辨證選方：
1)氣虛下陷：
治法：補氣升清，升舉固托。方藥，補中益氣湯加減：黃芪25克，人參3克，生白術15克，升麻7克，柴胡12克，陳皮10克，當歸身12克，炙甘草7克。腹脹納呆者，加雞內金、神曲、炒麥芽、山藥;中氣虛寒者，加炮薑、茯苓、五味子;氣滯者，加香附、木香;氣虛挾熱者，加黃芩、紅花、槐花;久脫不收者，酌加止澀之品，如五倍子、烏梅、金櫻子;產後中氣下陷、直腸子宮並脫者，主用醋炒升麻15～30克。
2)腎氣不固：
治法：補腎氣，助固攝。方藥：腎氣丸加減。熟附子10克，肉桂3克，淮山藥30克，茯苓10克、山茱萸10克，炙黃芪25克，升麻10克。瀉泄者加補骨脂、肉豆蔻;大便於結者，加火麻仁、胡桃肉;滑脫不收者，加金櫻子、烏梅;老人下元虛憊，精血衰少者，加鹿茸粉2克，一日兩次吞服。
3)氣血兩虛：
治法：益氣養血，溫潤大腸。方藥：八珍湯加減：人參3克.炙黃芪25克，生白術12克，茯苓10克，當歸身10克，熟地黃15克，白芍10克，升麻10克，生甘草7克。大便幹燥者，加火麻仁、柏子仁;血虛有熱，口幹心煩者，加玉竹、生何首烏、知母;夜寐不安者，加酸棗仁、遠誌等。
4)濕熱下注：
治法：清熱瀉火，行氣利濕。方藥：涼膈清腸散加減。生地15克，黃芩10克，黃連7克，香附10克，川芎10克，白芷10克，當歸10克，荊芥10克，防風10克，升麻7克。肛門腫痛，灼熱刺癢者，加銀花、黃柏、梔子;大便秘結不通者，加草決明、大黃;尿黃者，加滑石、車前草;嗜酒濕熱下注者，加葛花、枳楔子、柞木枝。
2、專方驗方：
1)石榴皮30克，明礬15克，水煎洗患處。適用於脫肛不收。
2)馬勃15克，焙幹，研末，香油調搽。適用於脫肛，肛門紅腫。
3)王不留行30克，為細末，每日早晚開水送服9克。適用於便秘脫肛。
4)生黃芪15克，升麻9克，五倍子30克，水煎服。適用於氣虛脫肛。
5)熊膽磨水點患處。適用於大腸濕熱脫肛。
6)鱉首烘幹研細末，內服日三次，每次3克。適用於兒童脫肛。
3.其它療法
(一)外敷法：
1)五倍子、明礬、冰片，共研細末，合勻撒布患處，還納複位。
2)石決明、爐甘石、人中白、冰片，共研細末，合勻撤布患處，還納複位。
3)訶子、赤石脂、龍骨，共研細末，合勻撒布患處，還納複位。
4)取大五倍子一個，敲一孔，將陰幹的車前草揉碎，填入五倍子內，用紙塞孔;濕紙包煨，取出，待冷後去紙研細末，每30克加輕粉0.9克，冰片0.15克，共研細末，撤布患處，然後還納。
5)馬勃末、木賊燒灰存性，共研細末，混合均勻將藥末撒布患處，還納複位。
(二)熏洗法：
1)苦參湯加石榴皮、明礬、五倍子煎湯熏洗.日2～3次，每次20分鍾。
2)蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、防風、蔥葉煎湯，先熏後洗，日2次。
3)樸硝、甘草，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鍾。
4)生枳殼、防風、五倍子，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鍾。
