小兒卵巢腫瘤一般治療
一、治療
小兒卵巢腫瘤應早期手術切除，手術時須探查雙側卵巢，如係雙側病變，則應切除腫瘤，盡量保存一側卵巢組織。即使是惡性腫瘤，一般也不宜做盆腔清除術。卵巢惡性腫瘤以手術治療為主的綜合治療，輔以化療具有重要意義，並酌情給予放療和其他治療。
1、手術治療：
①全麵確定分期的剖腹術(comprehensive staging laparotomy)：
A.腹部縱切口(從恥骨聯合至臍上4橫指)。
B.全麵探查。
C.腹腔細胞學(腹水或盆腔、結腸側溝、橫膈衝洗液)。
D.大網膜切除。
E.全子宮雙附件切除+闌尾切除。
F.盆腹腔探查及活檢(粘連處、可疑病灶、橫膈、肝、腸漿膜、腸係膜、盆腔側壁腹膜)。
G.盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術(至腸係膜下動脈水平)。
②再分期手術(re-staging lapanotomy)：指首次手術未進行確切分期。也未用藥而施行的全麵探查和完成準確分期。McGoWan發現僅有54%的卵巢癌病人在首次手術時做了全麵手術分期。Young等人報道最初診斷為早期卵巢癌，再分期手術時有3%上升。
③腫瘤細胞減滅術(cytoreductive surgery)：盡最大努力切除原發病灶及一切轉移瘤，使殘餘癌灶直徑<2cm。手術範圍包括：
A.手術切口為足夠大的縱形切口。
B.腹水或腹腔衝洗液細胞學檢查。
C.全宮、雙附件和盆腔腫塊切除，卵巢脈管高位結紮。
D.大網膜切除，注意肝、脾、橫膈、結腸側溝、盆壁腹膜、腸係膜及子宮直腸窩轉移瘤切除或多點活檢。
E.腹主動脈旁和盆腔淋巴結清除術。
F.闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘺。
G.盆腔髒器(膀胱或直腸受累)切除。
最初手術徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。Griffiths分組對照研究說明理想的(optimal)和亞理想(suboptimal)，腫瘤細胞減滅術後化療的完全有效率(CR)分別為43%和24%。中位生存期分別為36個月和16個月。Ozols和Griffiths等眾多腫瘤專家認為盡可能的切除所有可見的腫瘤可提高效果。
④“中間性”或間隔的腫瘤細胞減滅術(interval cytoreductive surgery)：某些晚期卵巢癌估計難以切淨而先用幾個療程(少於6個療程的非全療程)化療，再行腫瘤細胞減滅術。可能促使減瘤術易行，但對術後化療不利，應力爭先行腫瘤細胞減滅術。對於瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，鬆動，可提高手術質量。
⑤再次腫瘤細胞減滅術(re-cytoreductive surgery)：指對殘餘瘤或複發瘤的手術，但如果無有效的二線化療藥物，該手術價值有限。1995年歐洲的大宗病例分組對照研究，手術未能達到理想減瘤術者行3個療程DDP+CTX化療後，再行二次減瘤術。術後殘餘瘤<1cm的生存期41.6個月，>1cm的生存期26.6個月，未行二次減瘤術者生存期20個月，3組差異顯著。說明再次手術有一定意義。
⑥二次探查術(second look operation)：指經過理想的腫瘤細胞減滅術後1年內，又行至少6個療程的化療，經臨床體檢及輔助或實驗室檢測(包括CA125等腫瘤標記物)均無腫瘤複發證據者再次剖腹探查術。
A.其目的：為了解腹腔有無癌灶殘存，以便決定是否：
a.停止化療或減少療程數以達鞏固目的。
b.改變化療方案或治療方法。
c.切除所有癌灶。
B.探查術內容：二次探查術內容包括：
a.全麵探查和活檢。
b.腹腔衝洗液細胞學檢查。
c.盆腔、雙盆壁、結腸側溝、膀胱窩、直腸窩、大網膜及骨盆漏鬥韌帶根部、腸係膜、腸漿膜、大網膜可疑結節及可疑腹膜後淋巴結等活檢。
目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術有明顯延長患者生存期及減少複發率的報告。一些研究已證實，二次探查術陰性患者中40%～60%複發，複發多在術後3年內發生，複發與腫瘤的臨床分期、細胞分級和最初手術的殘瘤範圍有關。因此不主張常規用二次探查術。二次探查術可選擇性用於某些患者，作為判斷化療效果;或一些CA125升高而臨床未發現病灶者，尤其那些腫瘤分級G3及初次手術殘瘤較大的高危(複發)患者。而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細胞瘤和性索間質瘤不主張二次探查術。用腹腔鏡行二次探查術複發率高，不能代替二次探查術。
2、化學治療(放療)：
①適應證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時、足量和規範。化療是手術療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其餘ⅠB期及ⅠB期以上者，術後均應輔助化療。對ⅠA期病理3級(G3)也應考慮化療。
化療療效與初次腫瘤細胞減滅術殘餘瘤大小有關，殘餘瘤越小，療效越好。美國GOG研究中術後肉眼無殘餘瘤者，殘餘瘤≤2cm者和殘餘瘤>2cm者，化療後4年生存率分別為60%，35%和20%。
②常用的化療藥物：美法侖(L-PAM)、環磷酰胺(CTX)、異環酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿黴素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放線菌素D(更生黴素)、博萊黴素(BLM)、托布特肯(TPT)、長春新堿(VCR)、依托泊苷(足葉乙甙，Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥，CLB)。
③常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應根據腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認為聯合化療優於單藥化療，通常多采用聯合化療。以DDP為基礎的聯合化療方案已被廣泛用於治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達臨床完全緩解(CR)，其中的25%無瘤存活達5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標準化療方案，而在歐美使用TP方案用於晚期卵巢癌，其有效率最高。
④化療途徑和期限：化療途徑應以全身化療為主(靜脈或口服)，也可配合腹腔化療及動脈插管化療或介入化療。
A.卵巢癌腹化的適應證：晚期卵巢癌最初腫瘤細胞減滅術時殘存瘤是：顯微鏡下陽性;肉眼殘存瘤最大直徑≤0.5～1cm，腹化作為一線化療之一部分。
高危卵巢癌(Ⅰ期，3級;Ⅱ期)：可能在上腹有肉眼看不見的鏡下陽性的病例，腹化作為一線化療一部分。
有高危(複發)卵巢癌(Ⅲ期，3級)病人，但手術證實，化療完全有效(CR)，腹化作為鞏固化療。
一線化療後臨床檢查和腫瘤標記物為陰性(化療有效)，二次探查術發現：鏡下陽性;肉眼有小殘存瘤，腹化作為二線治療。
腹化常用順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)，腹內濃度比靜脈全身化療濃度大10～20倍，紫杉醇(Taxol)腹化濃度比靜脈全身化療濃度大1000倍，紫杉醇(Taxol)與順鉑(DDP)聯合腹化安全性已經證實。
B.動脈插管化療或介入化療：優點是藥物集中在腫瘤血供區，腫瘤局部藥物濃度較靜脈化療高而副反應小，適用於未手術或化療的晚期切除困難的卵巢癌，一般1～2次化療後手術，有效率與靜脈化療基本相同。
C.關於化療的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8個療程，生殖細胞腫瘤為3～6個療程，療程的多少還與采用的化療方案及劑量有關。劑量偏小的則需要較多的療程。
(3)放療：僅作為卵巢癌手術和化療的輔助治療。卵巢癌中無性細胞瘤放療最敏感，顆粒細胞瘤屬中度敏感，但放療一般用於晚期複發病例，其他類型卵巢癌放療均不夠敏感，對上皮性癌不主張以放療作為主要治療手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初腫瘤細胞減滅術有鏡下殘餘瘤或肉眼最小殘餘瘤者，可輔以放射性核素腹腔內注射以提高療效。
體外照射：由於以鉑劑為主的聯合化療有效率達60%～80%，全腹放療(WAR)作為卵巢癌最初治療已明顯減少，但又因為上皮性卵巢癌化療後複發率達2/3，長期療效差，近年WAR有所複出。最初細胞減滅術有最小殘餘瘤或無殘餘瘤，高危卵巢癌施以WAR有較好生存率，盆腔放療也有減少局部複發的作用。WAR劑量為每4～5周25～30Gy，肝髒及腎髒鉛擋防護。卵巢部位的盆腔劑量加至40～50Gy。放療源一般用60Co或直線加速器。目前使用開放野照射(open-field irradiation)和移動式條形照射(moving-strip technique)使腸管放射反應輕，時間短，但達到較大生物效應。
目前采用32p(磷酸鉻)，其半衰期14.2天，穿透力為1.4～3mm。由於穿透距離短，故隻能用於細小散在的粟粒樣病灶。治療應在術後4周開始，先在腹內滴入生理鹽水400ml，然後一次注入32P 15mCi(毫居裏)，最後再滴入生理鹽水600ml。腹腔內粘連者禁用，文獻報道該方法合並症較高，主要為腹痛、腹膜炎，嚴重合並症[腸穿孔和(或)腸梗阻]需要手術。
3、手術治療：
各種類型和期別的卵巢惡性腫瘤的處理：
①卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分類為漿液性和黏液性，大約漿液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少見類型占5%(混合型2%，宮內膜樣2%，透明細胞型和伯侖那瘤約占1%)。交界瘤以Ⅰ期為主，占80%～90%，其中Ⅰ期多為黏液性，而Ⅲ期多為漿液性。患者發病年齡較輕，平均33～44歲，合並妊娠者占9%。
A.手術：為交界瘤的最重要、最基本的治療方法，手術範圍根據患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定。
ⅠA期，年輕，有生育要求者：切除患側附件，對側卵巢探查、腹腔衝洗液、細胞學檢查及腹腔多點活檢，全麵分期。年齡大或無生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者：行全宮及雙附件切除，闌尾切除。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行腫瘤減滅術，最大可能的切除肉眼所見腫瘤。
B.輔助化療：目前尚無隨機分組對照研究肯定術後常規化療有效。輔助化療應視期別和手術情況而定。Ⅰ期：完成單側附件切除，或全宮、雙附件切除後，尤其細胞DNA為二倍體腫瘤，可不用化療。Ⅱ期以上：術後可施正規化療3～6個療程(方案同卵巢上皮癌)。
C.預後和複發：交界瘤惡性度低，預後好，5年總生存率和無瘤生存率80%～90%。其中Ⅰ期95%～100%。交界瘤複發晚，複發局限在腹腔，複發率10%～15%。複發者多為年齡大，臨床晚期，最初手術有殘餘瘤，腹膜假黏液瘤或DNA為異二倍體腫瘤患者。交界瘤複發絕大多數病理形態仍為交界性，再次手術效果較好。
交界瘤患者多為早期年輕患者，生存率高，術後雌激素替代療法可以改善患者的生存質量，預防心血管病和骨質增生。
②早期卵巢上皮性癌的處理：在新診斷的卵巢癌中約25%為臨床Ⅰ期。其中ⅠA期、ⅠB期，細胞分化好(G1或G2)，無粘連的卵巢癌不需要任何輔助治療，5年生存率已超過90%;而那些Ⅰc期和細胞分化不良(G3)或有粘連或透明細胞類的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的複發率和25%的5年死亡率。這些高危(複發)卵巢癌需要輔助治療。目前輔助治療的意見尚不一致，根據現有資料考慮如下：
A.手術：全麵確定分期的剖腹術是完成治療，準確分期及決定輔助治療的基礎。
B.高度選擇保留生育功能的手術(保留子宮和一側附件)：應嚴格、慎重對待。參照以下條件：
a.患者年輕、強烈要求生育。
b.臨床IA期。
c.細胞分化G1或交界瘤。
d.對側卵巢外觀正常，活檢陰性。
e.腹腔細胞學陰性。
f.高危區域(子宮直腸窩、結腸側溝、腸係膜、橫膈、大網膜、腹膜後淋巴結)探查活檢或切除組織病理學檢查陰性。
g.有隨訪條件。
h.完成生育後視情況再行手術切除子宮及對側附件。
C.術後化療：ⅠA和ⅠB期，細胞分化G1，細胞DNA二倍體的卵巢癌可不行輔助治療。
具備以下1個以上複發高危因素的患者術後應給予化療：
a.無精確分期者。
b.透明細胞癌，移行細胞癌。
c.細胞中分化，低分化(G2、G3)。
d.卵巢表麵有腫瘤生長(ⅠC期)。
e.腫瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期)。
f.腫瘤與盆腔粘連。
g.腹水或腹腔衝洗液細胞學檢查陽性(ⅠC期)。
化療以順鉑(DDP)和環磷酰胺(CTX)聯合化療(PC方案)，以3～4個療程為宜，腹水可用於ⅠC期患者。
D.術後放療：僅用於有腹水但腹腔無嚴重粘連者，可使用32P腹腔內灌注。
③晚期卵巢癌：由於缺少有效的早期手段，新診斷的卵巢癌70%以上為晚期。手術和化療是治療晚期卵巢癌缺一不可的基本治療方法。
A.晚期卵巢癌患者隻要內科條件允許，均應施行充分而完全的“腫瘤細胞減滅術”。達到明確診斷，準確分期，最大限度的切除原發和轉移瘤。手術殘瘤的大小直接影響術後化療的有效率，病人的生存期和生存率。
B.有關Ⅲ期卵巢癌“腫瘤細胞減滅術”的積極實施已研究肯定，有關Ⅳ期病人手術作用目前認為隻有達到滿意的“腫瘤細胞減滅術”才能改善生存期。
C.術後輔助治療：
a.肉眼無殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術者行6個療程化療或全腹放療(WAR)。
b.殘瘤≤2cm的滿意手術者，行6個療程化療(靜脈化療為主，腹化為輔)。
c.不滿意的腫瘤細胞減滅術者可行1～3個療程化療，或部分有效(PR)後，可行“再次腫瘤細胞減滅術”。術後繼續化療。
D.化療方案：上皮性卵巢癌采用以鉑劑為主的聯合方案化療，多用PAC、PC方案。晚期卵巢癌如經濟條件許可用TP方案，其有效率最高。總之，以鉑劑為主的化療總有效率達70%～80%，CR率達50%～60%。
E.大劑量化療：當前細胞因子，自身骨髓移植(ABMT)及外周血幹細胞移植 (PBSCT)技術的應用，使抗卵巢癌藥物應用的劑量大大提高。應用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保證超高劑量化療，並且明顯減少高劑量化療的病發率和死亡率。20世紀90年代以來卵巢癌的高劑量、多療程化療，作為一線常規化療後的鞏固化療或就作為最初的一線化療的報道，說明大劑量化療後要達到長期生存最重要的因素仍是初次腫瘤細胞減滅術的徹底性。Murakami和Shinozura臨床研究中，手術無殘留者高劑量化療的5年生存率達78%～83%，而那些肉眼有殘瘤者僅19%～26%，目前PBPC技術支持下的高劑量化療作為卵巢癌的常規一線化療，仍待Ⅱ期臨床試驗結果。
(5)惡性生殖細胞腫瘤：惡性生殖細胞腫瘤在我國較為常見，約為卵巢癌的15%，而在西方國家不足5%。多為20歲以下少女或幼女。常見以急腹症(腹疼、腫瘤破裂、扭轉、出血)入院。少數月經不規律，幼女假性性早熟或絕經的婦女陰道出血症狀。惡性生殖細胞腫瘤主要有未成熟畸胎瘤、內胚竇瘤和無性細胞瘤，而胚胎癌、原發絨癌少見。該組腫瘤為高度惡性腫瘤，但對化療敏感，而未成熟畸胎瘤可向良性逆轉，故治療效果有明顯改善。除無性細胞瘤有10%～15%累及雙側卵巢外，其餘很少雙側性。因此切除單附件幾乎為青年、幼年及有生育願望患者的常規術式。保留生育功能的手術的適應證基本上不受期別限製，但主張術中行快速冰凍切片診斷。Ⅰ期者僅切除患側附件、大網膜和腹膜後淋巴結。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，如子宮和對側附件正常，可行轉移灶切除，大網膜和腹膜後淋巴結切除，保留子宮和對側卵巢。而絕經婦女應切除子宮和雙附件。ⅠA期無性細胞瘤術後不用化療。晚期惡性生殖細胞瘤術後及時化療十分重要，行VBP、BEP、VAC方案，4～6個療程並血清腫瘤標記物水平監測。
(6)性索間質腫瘤：性索間質腫瘤占所有卵巢惡性腫瘤的5%～8%。該腫瘤常有激素刺激症狀，但同種腫瘤在不同的患者中可產生不同的激素和症狀，因此每種性索間質腫瘤的診斷不以臨床內分泌功能及腫瘤分泌的特殊激素而定，則完全根據腫瘤的病理形態來確定。多數性索間質腫瘤(如纖維瘤、卵泡膜瘤、支持細胞瘤、硬化性間質瘤等)是良性的，應按良性瘤處理。有些低度或潛在惡性的(如顆粒細胞瘤、間質細胞瘤、環管狀性索間質瘤等)處理方案如下：
①ⅠA年輕患者：可行單側附件切除或確定分期的剖腹術。
②ⅠA、ⅠB期已完成生育的婦女行確定分期的剖腹術。
③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行腫瘤細胞減滅術，術後化療用PAC、BEP或VBP方案，6個療程。
④晚期複發：該類腫瘤有晚期複發的特點(如顆粒細胞瘤)應長期隨診，複發或轉移瘤應再切除。
2.複發的處理 盡管卵巢癌在最初的腫瘤細胞減滅術後，以鉑劑為主的化療臨床有效率達60%～80%，但最終大多數的病人複發。目前對複發患者的治療困難，救治措施不是治愈的。因此，治療的目的應以改善生命質量為主。
(1)再次細胞減滅術僅對少數複發較輕的病例有效，多數隻能緩解症狀(如解除腸梗阻)，難以提高生存率。但對惡性生殖細胞腫瘤、性索間質瘤和交界瘤的複發，應積極再次手術切除。
(2)對曾用順鉑化療複發的患者，可試用依托泊苷(足葉乙甙)、紫杉醇(泰素，Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、異環酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等，其有效率大約分別為36%，22%，14%，12%和14%。曾用順鉑化療有效，無瘤間期(有效緩解期)超過半年以上患者，可重複以鉑劑為主的化療。
(3)由於化療的嚴重反應，患者的生命質量應予考慮，並尊重患者的選擇。如腹水嚴重的複發患者，可用副反應較小的腹化，以改善症狀。
(4)在肝、腎功能有損害和無骨髓轉移(ABMT)或無外周血幹細胞移植(PB-SCT)技術條件下，不給患者大劑量化療。
(5)對放療較敏感的某些生殖細胞瘤和性索間質腫瘤之複發瘤在再次切除後可放療，某些局部複發的上皮性腫瘤放療可緩解局部症狀。
3.隨訪和監測
(1)病情監測：卵巢惡性腫瘤是一種化療敏感，但易複發的腫瘤，應長期隨訪和監測。隨訪和監測內容如下：
①臨床症狀、體征、全身和盆腔檢查。
②影像檢查：B超、CT、MRI(有條件者)。
③放射免疫顯像(有條件者)。
④腫瘤標記物：CA125、AFP、HCG、CEA。
⑤類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素(某些性索間質瘤)。
⑥二探術(如前述)。
⑦術後隨訪：術後1年，每月1次;術後2年，每3個月1次;術後3年，每6個月1次;3年以上，每年1次。
(2)療效評價：
①複發標準：
A.盆、腹腔檢查：發現腫瘤或腹水。
B.胸部檢查：發現胸腔積液(細胞學找到瘤細胞)或肺部陰影。
C.淋巴結轉移：鎖骨上或腹股溝淋巴結。
D.影像檢查：X線、CT、MRI、B超或核素顯像有陽性發現。
E.二探術發現複發病灶，經病理證實，腹腔衝洗液瘤細胞陽性。
②評分標準：
A.手術時切除腫瘤，臨床已無觀察指標。
緩解：根據上述標準無複發。
複發：符合上述標準中任何一項。
B.手術時未切淨腫塊，臨床仍有觀察指標。
完全緩解(CR)：腫瘤完全消失達3個月以上。
部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%達3個月以上。
