脈絡膜黑色素瘤一般治療
一、脈絡膜黑色素瘤西醫治療
1、一般治療原則
傳統的患眼摘除術，在國內仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但國內外不少學者對眼球摘除術的有效性產生了懷疑，認為眼球摘除不能免除轉移的可能性，甚至可能有助於腫瘤的播散。定期觀察，光凝治療、放射治療(如鞏膜表麵敷貼放療，電荷粒子束放療，伽瑪刀治療等)、局部切除術等方法在不少國家已成為主要的治療手段。在選擇治療方法時應考慮到以下一些因素。
2.手術療法：
最主要是早期診斷，及時摘除眼球，摘除時，視神經要盡可能剪長一些，因腫瘤有可能沿視神經蔓延，如眶內組織被腫瘤波及則應作眶內容剜除術。對位於虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術及虹膜狀體切除術。近年來有人統計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉移，而且隨訪結果顯示，不手術者的生存率並不低於手術者，因此主張對一眼因其他原因已失明時，建議暫不手術，給於免疫治療。
(1)視力：
在不影響生命預後的前提下，盡可能保存患眼的視力，采取保守療法。如果腫瘤生長迅速，視力喪失已不可逆轉，或腫瘤較大，已經喪失視力者，一般需摘除患眼。當患眼是患者惟一有視力的眼，對側眼視力差時，在不改變生命預後的前提下，盡可能避免摘除眼球，以挽救有用的視力。
(2)腫瘤大小及部位：
直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡膜黑色素瘤，通過超聲波、眼底照相等檢查，生長並不活躍者，應進行定期觀察。直徑10～15mm、厚度3～5mm中等大小的腫瘤，可選擇定期觀察，放射治療，局部切除或眼球摘除。直徑超過15mm、厚度5～10mm的較大的腫瘤，可以選擇放射治療，局部切除或眼球摘除。對於厚度超過10mm的大腫瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長活躍的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治療或局部切除術;而同樣大小的腫瘤如位於後極部，通常采用放射治療。視盤附近的黑色素瘤可以放療，但包繞視神經的腫瘤應行眼球摘除術。
(3)腫瘤的生長特征：
脈絡膜黑色素瘤大多數呈結節狀，腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右，可選擇局部切除或放射治療。彌漫性生長的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍，甚至呈環繞眼球生長，致葡萄膜普遍增厚，容易發生廣泛性視網膜脫離、視神經浸潤及眼外蔓延，保守治療效果差，最好選擇眼球摘除術。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對於鞏膜外大範圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除，大塊的眶內轉移宜選擇眶內容摘除術。
(4)患者全身狀況：
全身狀況好的，瘤體較大且視力已經喪失者，宜選擇眼球摘除術。有嚴重全身病患者宜采取保守治療。已經發生全身轉移的患者亦不強調眼球摘除。對於心理素質較好者，即使是中等大小的腫瘤，亦可選擇放療或局部切除術，對於恐懼或憂慮症患者，即使是小的腫瘤亦常采取眼球摘除術。
3.定期觀察：
對於部分生長緩慢的脈絡膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者，暫不采取其他治療方法而定期觀察是合適的。
初診患者的較小的脈絡膜黑色素瘤表現為靜止狀態，通過眼底照相及超聲波檢查未發現其生長者;大部分靜止狀態的中等大的脈絡膜黑色素瘤;表現出緩慢生長跡象的大部分小的或中等的腫瘤;高齡患者或患有全身疾患者;患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長的脈絡膜黑色素瘤均可定期隨訪，每3～4個月檢查1次，包括熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢，注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分布，有無視網膜脫離等。如無變化每半年複查1次，隨訪中發現腫瘤生長者應采取其他治療措施。對於視盤及黃斑區附近的腫瘤，更應密切觀察。對於初診時疑為脈絡膜黑色素瘤者也應密切隨訪觀察4～6個月，如病情無變化改為6個月～1年隨訪1次。臨床上亦發現少數小的腫瘤，其厚度不超過2mm，而在短期內迅速生長和轉移者，對於這些生長迅速者不能長期觀察，宜早做眼球摘除術。
4.光凝治療
激光光凝適用於高度≤5D、範圍≤30º、表麵無視網膜脫離的脈絡膜惡性黑色素瘤，腫瘤部位必須易被光凝包繞，腫瘤不鄰近視盤或視網膜中央血管之內，屈光間質清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情況下可光凝治療。對於局部切除術中，腫瘤周圍的組織切除不夠充分，可能遺留的殘餘腫瘤，或術後複發的小腫瘤亦可采取光凝治療。
光凝方法采用“先包圍後殲滅法”，在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍，激光參數為：功率500mw，光斑大小500µm，時間0.5s，以強濃白色光斑為宜，5周後可在色素瘢痕處重複光凝1～2次，以確實阻斷其血液供應，而後再光凝腫瘤本身。光凝後需長期密切隨訪觀察，每3個月檢查1次，至少2～10年，有光凝8年後複發者。隨訪檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者，腫瘤區域無血管，無熒光滲漏。
5.經瞳孔溫熱治療(TTT)
溫熱治療(themotherapy，TT)一直被用於治療全身性癌症，如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用經瞳孔溫熱治療脈絡膜黑色素瘤，14個月隨訪顯示，正確地應用溫熱治療可以使94%、厚度<4.0mm的脈絡膜黑色素瘤得到控製，對於中度大和大的腫瘤，溫熱治療聯合鞏膜表麵敷貼放療，86%的患者腫瘤完全變平。
6.光動力學治療
眼部腫瘤的光動力學治療(photo dynamic therapy，PDT)是光敏劑在較低能量、特定波長的光激發下通過光化學反應(非熱效應)造成血管的阻塞，使得腫瘤組織缺血缺氧，間接破壞腫瘤細胞。光敏劑與生長較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強的親和力，可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前國內外光化學療法主要應用於表淺的腫瘤，如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性生殖器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤，被證實有效。近年來國內外在光敏劑研究方麵有了重大進展，新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點，避光時間大大縮短為1～2天，激光以紅光為主。國外Verteporfin用於脈絡膜新生血管膜已通過FDA批準用於臨床。國內卟啉甲醚用於膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績。選用進口、國產光敏劑進行較小、部位近黃斑區的脈絡膜黑色素瘤進行治療有望獲得進展。
7.眼球摘除術
患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統方法。但20世紀70年代末及80年代初許多學者發現眼球摘除治療後2年患者病死率比定期觀察的患者高，並分析了眼球摘除手術可能促使腫瘤轉移，提高病死率。由於局部切除及放射治療等保守療法的改進，既可保留眼球保存部分視力，亦不改變生命預後。多數較小的腫瘤通過觀察，發現其生長及轉移的傾向性很小。由於以上原因，目前歐美國家已不再把眼球摘除作為治療脈絡膜黑色素瘤的首選方法。
適應證：腫瘤大，患眼已失明，不宜放療或局部切除的病例;已有視網膜全脫離或繼發青光眼的後部腫瘤;隨訪證實小的或中等大小的腫瘤，繼續長大並侵犯視神經者。
Joenson對眼球摘除的病例隨訪25年，術後1年腫瘤轉移的發生人數形成高峰，半數以上在3年內轉移。國外文獻報道，20%～50%死亡於轉移性疾患。多數學者認為眼球摘除之前就已存在不易發現的亞臨床轉移灶，術前、術中及術後采取化療、免疫治療等輔助性治療措施以提高眼球摘除術後患者的存活率。
8.放射治療
Stallard用鐳針以及相繼發展的鈷(Co)、碘(I)、釕(Ru)、銥(Ir)、金(Au)、鈀(Pa) 等敷貼放療，利用放射線損傷腫瘤細胞的DNA來破壞腫瘤細胞，損傷腫瘤血管使腫瘤組織發生缺血壞死。目前用於治療脈絡膜黑色素瘤的放射療法包括鞏膜表麵敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪刀治療。經過幾十年的臨床觀察，放射治療已取得令人鼓舞的效果，在不少國家已成為治療脈絡膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。
適應證：生長活躍的體積小的脈絡膜黑色素瘤，或經過隨訪發現腫瘤增長者;中等大小或一部分大的腫瘤，但遠離視盤及黃斑區，經治療尚能保持一定視力者;患眼為惟一有視力的眼，另一眼已經失明者均可考慮選擇放射治療。
9.局部切除
自1914年Raubitschek首先提出手術治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來，僅有少數報道采取局部腫瘤切除以替代傳統的眼球摘除術。1961年Stallard提出對獨眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時可采用局部手術切除，以保留患眼，挽救視力。1972年Peyman在動物實驗研究眼球壁切除的可行性之後，對手術方法進行改進，采用全厚層或部分板層鞏膜葡萄膜切除術取得一定的效果。1988年Shields等提出局部板層鞏膜葡萄膜切除術式，減少了手術並發症，已成為治療葡萄膜惡性黑色素瘤較為理想的方法之一。
10.免疫療法：
本病與免疫有關，可用特異性黑色素瘤轉移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導彈，細胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細胞等進行攻擊;也可通過提高機體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強劑，如卡介苗、短小棒狀杆菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強免疫作用。
二、預後
影響脈絡膜或睫狀體黑色素瘤預後的因素較多，其中最重要的是腫瘤體積、瘤細胞類型、鞏膜外有無擴散及腫瘤前緣位置。
1、腫瘤體積
體積較小的腫瘤預後較好;體積愈大，預後愈差。瘤體基底部與鞏膜接觸範圍的寬度比瘤體隆起高度更為重要。與鞏膜接觸麵愈廣，愈容易向眼外擴散或發生全身轉移。
2.瘤細胞類型
梭形細胞型黑色素瘤預後較好，5年存活率為84%;混合細胞型和壞死型黑色素瘤預後較差，5年存活率為50%左右;上皮樣瘤細胞型黑色素瘤預後最差，5年存活率低於30%。
3.鞏膜外擴散
脈絡膜或睫狀體黑色素瘤經鞏膜或角鞏膜侵犯至鞏膜外者預後較差。此類病例易局部複發或全身轉移，病死率高。
4.腫瘤前緣位置
當瘤體前緣靠近睫狀體部位時，其預後較差。這可能因為睫狀體血管豐富，睫狀肌運動亦會增加瘤細胞經血管轉移的機會。此外，由於睫狀體和脈絡膜周邊部的腫瘤部位比較隱蔽，且早期無明顯症狀，早期診斷比較困難。
