老年人上消化道出血一般治療
一、治療
1.一般處理
(1)大量出血：
加強護理，禁食，臥床休息，保持呼吸通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴密觀察神誌、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監護，必要時行中心靜脈壓測定。
(2)中少量出血：
根據出血量、年齡、伴隨病變等給以相應的護理、觀察和監護;嘔血及靜脈曲張破裂出血須禁食，其餘患者一般可適當進食流質或半流質。
2.補充血容量
老年人對缺血耐受力差，補充血容量應更為積極，輸血指征應相對放寬。大量或較大量出血後，應盡快建立靜脈通路，盡早輸入足量全血(肝硬化者宜鮮血)。最好根據中心靜脈壓調整輸液量，避免因輸液過多引起肺水腫。對肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血。
3.止血
(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：
①生長抑素：可用奧曲肽(善得定，生長抑素八肽)，首次100μg靜脈注射，以後每小時25μg靜脈滴注，持續72h。可減少內髒動脈血流，減低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量，而快速止血。止血率70%～87%。不良反應少。
②神經垂體素：也可減低門靜脈壓力而止血，以往為本病主要治療藥物。但不良反應多，可誘發心絞痛、心律失常等，於老年人不宜。僅在受經濟等條件限製，不得已時，謹慎使用。有心髒病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯用可使不良反應明顯下降，並可減少出血複發率。
③三腔氣囊管壓迫止血：為以往治療本病的主要方法，短暫療效約80%，但短期內再度出血發生率高，且病人較痛苦。應用中須慎防黏膜受壓壞死、氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等並發症。現多在奧曲肽(善得定)未能滿意止血時配合使用。
④內鏡治療：內鏡圈套結紮術，方法簡便，療效較好，並發症少;內鏡下向曲張靜脈注射硬化劑，止血總有效率為85.4%，但可發生食管潰瘍、胸腔積液、縱隔炎等並發症，僅適用於其他方法無效而又不宜手術的高危病人。
⑤手術治療：適於內科方法效果差而又允許手術者。
⑥其他：止血劑巴曲酶(立止血)、抗分泌藥奧美拉唑(洛賽克)對加快止血和防止再出血當有幫助。
(2)其他上消化道出血：
①抗分泌藥：
抑製胃酸分泌，抑製胃酸和胃蛋白酶對黏膜組織的自我消化;降低局部pH值，有利於血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段，相當部分病人經抗酸治療即可止血。可用質子泵抑製劑奧美拉唑(洛賽克)，40mg靜脈注射，1～2次/d，或40mg靜脈滴注，出血控製後改為口服。抑酸效強，不良反應少，對消化性潰瘍止血率達90%以上。也可用H2受體拮抗藥，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先靜滴，病情好轉後改為口服。
②血管收縮劑：
去甲腎上腺素6～8mg，加生理鹽水30～100ml口服，1次/6～8h，生效快。吸收少，代謝快，故不影響心率、血壓。但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。冰鹽水灌胃、孟氏液口服或內鏡下噴灑等方法作用相似。
③生長抑素：
可用奧曲肽(善得定)100µg皮下注射，1次/8h。必要時亦可靜注、靜滴。有抑製胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、減少內髒血流、保護胃黏膜等多重作用，對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率87%～100%。考慮價格因素，可在出血量大而其他內科方法無效時使用。
④止血劑：
局部可用凝血酶、雲南白藥、白芨製劑、紫珠草製劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。凍幹凝血酶原複合物用於有凝血機製障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。
⑤內鏡下止血：
有噴灑止血液、局部注射藥物、高頻電凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血，可因伴有血管硬化而持續或反複不止，此時可考慮用高頻電凝或激光，但應嚴格掌握指征，慎防動脈出血、穿孔等並發症。
⑥外科手術治療：
在伴有穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤，或內科方法不能止血時，可考慮手術。因內科方法發展快，選擇餘地大，而手術後有發生殘胃癌等病變的危險性，故決定手術應慎重。
(3)下消化道出血：
①出血量少者，可直接針對病因治療，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。
②必要時局部或全身應用止血藥物，如凝血酶、雲南白藥、白芨製劑(以上為局部應用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環酸(止血環酸)等。局部可用灌腸，適用於靠近肛門端的大腸出血。
③血管收縮劑：去甲腎上腺素4～8mg加冷開水100～150ml作保留灌腸。注意事項如前述。
④加壓素(神經垂體素)：用於大出血，但不良反應大，老年人應慎用，有心髒病、高血壓者禁用。
⑤奧曲肽(善得定)：通過減少內髒血流而止血。可用於大出血，特別是小腸腫瘤或血管畸形出血，內鏡難以到達，其他內科方法難以奏效時。用法如前述。
⑥內鏡下止血：如局部噴灑或注射止血藥物、切除息肉等，為治療大腸出血的有效手段。
⑦選擇性動脈栓塞法止血：適用於有外科手術禁忌證，一般內科方法止血失敗的病例。
⑧外科手術：一般應先查明出血部位和原因，再考慮是否需要手術治療。惡性腫瘤等出血宜行手術治療。
(4)全身性和全消化道疾病引起的出血：
①針對原發病治療，排除引起出血的因素(如抗凝藥物、某些抗生素等)。
②針對不同疾病引起出血的機製治療，例如補充血小板、維生素C、維生素K，應用凍幹凝血酶原複合物等。
③根據出血的量和具體部位，選擇止血方法(參見前文)。
4.其他治療
(1)處理繼發病變：
急性腎衰竭，按休克引起的急性腎衰竭處理。對感染、肝性腦病等給以相應治療。對於失血後貧血，可補充鐵劑並適當增加蛋白質營養，血止後一般恢複較快。多糖鐵複合物(力蜚能)是一種呈螯合狀態的非離子鐵劑，用量小，吸收全，不良反應小;口服150mg，1次/d。老年人嚴重貧血可能加重原有的心、腦、腎等損害，必要時應輸紅細胞補充。
(2)治療原發病變：
參見相應章節。
(3)治療伴隨病變：
老年人往往有心髒等重要器官的基礎病。消化道出血後，這些伴隨病變可能與失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此在消化道出血的治療、搶救中，應兼顧並重視心髒病等伴隨病變的治療，這往往成為搶救能否成功的關鍵。
二、預後
老年人上消化道出血的病死率(12.9%～18.7%)明顯高於中青年人(7%)。一般年齡愈大，病死率愈高;嘔血比單純黑便者病死率高;再出血者病死率高;合並心、腦、腎疾病者，病死率高。
