(一)發病原因 大腸癌的發生是結腸粘膜上皮受遺傳和環境多種因素作用導致多基因改變的結果。許多大腸癌流行病學的研究表明，大腸癌可能的病因是社會經濟的發展、生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變密切相關，與環境、遺傳等其他因素也存在相關性。 1.飲食因素 流行病學的研究表明，在腫瘤發病中飲食因素是一種極為重要的因素，因為有70%～90%的腫瘤發病與環境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環境因素在一定程度上與飲食、營養有關。 (1)高脂肪飲食：世界範圍內的調查發現，在大腸癌高發的北美、西歐、澳大利亞等國家，人們每天進食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國家，每人每天消費的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發的哥倫比亞、斯裏蘭卡、泰國等地每人每天的脂肪消費量隻有20～60g。高、低發區大腸癌的發病率相差可達6倍以上。中、低發區則可相差3倍左右。大腸癌高發的美國人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發的日本人(大腸癌的發病率較美國低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，並以不飽和脂肪為主。我國上海市大腸癌發病率時間趨勢與膳食結構的相關分析，同樣也說明結腸癌發病率變化與膳食結構改變的密切相關性。如調查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區每人每天消費脂肪86.4g，在熱能來源中占31.2%;郊區則分別為58.7g與22.4%。同時期上海市區男性大腸癌年齡標化發病率為21.5/10萬，與國際上相當於大腸癌中發區的西班牙、波蘭同時期的發病率相似。 一些動物實驗研究也證實，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著性差異。結果提示給動物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發病率，使腫瘤出現得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉移率，使腫瘤動物存活時間顯著縮短。 高脂肪飲食之所以會增加大腸癌的發病率，其可能的機製是：
①脂肪飲食可能係通過改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發生。 ②高脂肪及部分糖類能增加腸道細菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環氧酶)的活性，促進致癌物、促癌物的產生。
③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類，而肉類在油煎或焙烤過程中可產生致癌的雜環胺，可能導致大腸癌的發生。 (2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質素。Higginson曾注意到非洲結腸癌罕見是與大量食用粗糧和很少便秘有關。 La Vecchia等1988年報道多吃新鮮蔬菜對大腸癌的發生具有保護作用(RR=0.5)。國內浙江醫科大學的楊工等在一項對照研究中也發現，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結、直腸癌的發病危險性呈顯著負相關，且劑量一反應關係非常顯著(P<0.01)。分析營養素與結、直腸癌的關係發現膳食纖維起著重要的保護性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結腸癌發病危險性呈正相關性(趨勢檢驗P<0.01)，但與直腸癌無顯著相關性。 高纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發生，可能的機製在於： ①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過時間縮短，減少結腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結腸癌的風險。 ②通過抑製重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質代謝。 ③改變腸道菌群，影響腸黏膜結構和功能，並影響黏膜上皮細胞的生長速率，調解腸道酸堿度(通常大腸癌低發地區糞便的pH值要比高發地區低)。 ④通過黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質對腸上皮的侵害。 (3)亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物中不少為強致癌物質，在動物實驗中幾乎可誘發各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在於食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過的肉、魚、菜等醃製食品中(如鹹肉、火腿、鹹魚等)。動物實驗已證實亞硝胺類化合物在腸道細菌作用下轉化成的肼類物質可引起大腸癌。國內楊工等研究發現醃製食品的正相關作用是一類獨立的結、直腸癌危險因素。每周攝取3次以上醃製食品者發生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.1倍，右半結腸癌為1.8倍。 (4)維生素：病例對照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結、直腸癌發病的相對危險度有關，統計學檢驗均達到顯著水平，並呈劑量反應關係。如Chiu等2003年報道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結腸癌的危險性有關。Mc Cullough等2003年報道了對60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發病危險(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發生中具有保護作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。 (5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用於結腸的致癌劑雜環胺，可能導致大腸癌的發生。楊工等報道的病例對照研究結果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨立的危險因素。每周攝取3次以上油炸食品者發生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.6倍，右半結腸癌為1.9倍。 (6)蔥蒜類：蔥蒜類食品對腫瘤的保護作用已受到廣泛的重視，並在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤的生長抑製作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細胞損傷，並能使小鼠大腸癌誘發率降低75%。國內楊工等報道，高攝人蒜類食品者結腸癌的發病危險是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關性不肯定(OR=0.81，P>0.05)。 (7)微量元素和礦物質： ①硒：硒是人體中的微量元素，為一種強抗氧化劑，它的一個最重要的生物作用是抑製過氧化反應，而過氧化反應可促使致癌原附於脫氧核糖核酸。幾項大規模研究已發現，多種癌症的死亡率(包括結、直腸癌)與當地膳食中的硒攝入量呈負相關。但硒等無機元素對人類腫瘤病因學的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而並不直接影響人群大腸癌的發生風險。 ②鈣：動物實驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學者認為腸道中膽汁酸與遊離脂肪酸的濃度增加可以促進結、直腸癌的發生，而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學研究也提示，高鈣攝入對防止大腸癌的發生起保護作用。楊工等1994年的一項營養流行病學研究結果表明膳食鈣對結、直腸癌的保護作用不但與攝入量有關，還與鈣的食物來源密切相關。其中動物性膳食鈣與降低結、直腸癌的發生風險有關，而植物性膳食鈣則與此不相關。推測不同食物來源的鈣離子與食物中一些有機成分的結合狀態可能不同，並可以導致不同食物來源鈣的作用差異。 ③其他無機元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結、直腸癌的發病風險呈負相關性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類，與抑製癌症發生有關。但還缺乏更多的證據支持。也有作者認為這些無機元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對這些無機元素在大腸癌發病中的影響還需要進行更為深入的研究。 2.職業因素 雖然一般認為，大腸癌並不是一種職業病，但職業因素和大腸癌發病的關係仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報道，大腸癌患者中生產石棉絕緣材料的工人較常見，並且動物實驗也證實，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業、棉紗或紡織工業和皮革製造業等行業中，大腸癌的標化死亡率和死亡率也較高。國內高玉堂1990年通過對上海市職業與腫瘤發病率關係的研究後指出，各類專業、技術人員的結腸癌標化發病率比(SIR)顯著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業工作人員的結腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產工人、運輸工人等的結腸癌SIR=90，P<0.05。 3.體力活動 除了職業暴露以及與職業相關的
