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疾病症狀

肝昏迷

 

  病因

  (1) 肝硬化,以肝炎後肝硬化最多見 。

  (2) 重症肝炎,主要是乙型肝炎,其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎,以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。

  (3) 原發性肝癌。

  生物化學機製

  一氨中毒與肝昏迷

  關於氨中毒的機製,據認為是由於肝功能不全情況下,血氨的來源增多或去路減少,引起血氨升高,腦組織對氨毒性極為敏感,因而出現腦功能障礙而導致昏迷。正常血氨來自腸菌產氨(每日約4g)、腎泌氨、肌肉組織產氨等,而解除氨毒性的機製主要靠肝內的尿素合成。由於肝嚴重病變導致肝功能不全,清除氨的能力大為降低,加之門腔靜脈短路,使由腸管回血液的氨不經肝解毒而直接進入體循環,造成高氨血症與肝昏迷。飲食蛋白過多、消化道出血、攝入銨鹽、放腹水以及應用利尿劑等均可引起血氨的升高或氨毒性增加,從而能誘發肝昏迷。

  氨對腦組織的毒性作用在於氨主要是幹擾了腦的能量代謝,使高能磷酸化合物(ATP等)濃度降低。氨對腦細胞代謝的幹擾有下述幾方麵:①氨能抑製丙酮酸脫氫酶的活性,影響乙酰輔酶A的生成,既幹擾了三羧酸循環的起始步驟,又影響了神經遞質乙酰膽堿的生成;②氨中毒時,腦內以形成穀氨酰胺的方式解毒,從而消耗了較多的NADH(α-酮戊二酸經還原性氨基化而生成穀氨酸),影響線粒體氧化磷酸化的正常進行,妨礙ATP生成;③大量氨與α-酮戊二酸結合生成穀氨酸,可使三羧酸循環中的α-酮戊二酸耗竭,妨礙了供能物質在腦細胞中能量的釋放與轉換。由於α-酮戊二酸及草酰乙酸難於通過血腦屏障,腦內轉氨酶活性低,難於使α-酮戊二酸等得到補充,因此氨中毒使腦細胞三羧酸循環發生障礙,ATP的生成減少;④氨和穀氨酸合成穀氨酰胺時增加ATP消耗;⑤氨能激活神經細胞膜上的Na、K-ATP酶,並和K有競爭作用,影響離子分布和神經傳導的正常進行。

  應當指出,氨中毒現象並不能解釋所有肝昏迷的發生,有些病例血氨並不高,降血氨療法亦不一定有效,尚須探討其他機製。

  二假神經遞質學說

  在腸管內,一部分氨基酸經腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類,如苯丙氨酸及酪氨酸脫羧形成苯乙胺及酪胺,正常情況下可被肝內單胺氧化酶分解而清除。肝功能不全時,由於肝內單胺氧化酶活性降低或門體側支循環的形成,於是芳香胺類直接經體循環入腦,經腦內非特異羥化酶作用,於是苯乙胺羥化而生成苯乙醇胺,酪胺經羥化而生成鱆胺(β-羥酪胺)由於苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質(多巴胺、去甲腎上腺素)結構相似,又不能正常地傳遞衝動,故稱假神經遞質。

  假神經遞質被釋放後引起神經係統某些部位(如腦幹網狀結構上行激動係統)功能發生障礙,使大腦發生深度抑製而昏迷。黑質、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質取代後,使乙酰膽堿的作用占優勢,因而出現撲翼樣振顫,當然,假遞質學說也不能解釋全部肝昏迷的發生機製。

  三氨基酸不平衡與肝昏迷

  近20年來關於肝昏迷時氨基酸代謝異常的資料表明:在嚴重肝功能損傷和有門腔靜脈短路的條件下,由於種種原因引起體內氨基酸代謝異常。最突出的表現是血中支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)濃度明顯降低,芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)明顯增高,從而引起腦功能障礙。

  由於芳香族氨基酸主要在肝內分解,當肝功能不全時,芳香族氨基酸在肝內代謝發生障礙,因而在血中的濃度增高;支鏈氨基酸主要在肌肉組織中代謝,由於肝功能不全時胰島素的滅活發生障礙,在高水平的胰島素的作用下,支鏈氨基酸大量進入肌肉組織被分解,因此血漿中的支鏈氨基酸的濃度降低。芳香族氨基酸進入腦組織,可引起假神經遞質的產生增多,色氨酸可使5-羥色胺的生成增多,後者為抑製性神經遞質,使中樞進入抑製狀態。而支鏈氨基酸的降低使得血腦屏障上芳香族氨基酸占了優勢,缺少了競爭載體的對象,於是大量進入腦內,上述氨基酸代謝的不平衡引起嚴重的後果。

  上述三種學說可能解釋不同情況下肝昏迷發病機製的主要方麵。

  肝硬化患者便秘可導致肝昏迷

  便秘患者,因為大便幹燥,難於排出,故臨廁時必然拚力努責,這會使腹腔內壓力突然增加。對於肝硬化的患者,腹腔內壓力的突然升高,就會使因門脈高壓而迂曲擴張的食管—胃底靜脈發生血管破裂而出血,從而導致患者大量的嘔血、便血,甚至危及生命。

  人體的肝髒就像個大的化工廠,除了會合成許多體內所必需的物質外,還會把體內產生的或攝人的有害物質清除掉,以保證體內的清潔。當肝髒有病後,如在肝硬化時,肝髒功能受到嚴重損害,許多代謝解毒途徑都會出現故降,血液裏的氨和其他有害物質就多,這些有害物質會影響大腦的正常功能,造成肝性腦病,即肝昏迷。便秘患者,可使糞便中含氮的物質與腸道內的細菌接觸時間延長,促使氨及其他有毒物質的產小和吸收,從而導致和誘發肝昏迷。所以,肝硬化患者在出現便秘時,應及時處理,以使大便經常保持通暢,防止引起肝硬化患者的嘔血及誘發肝昏迷。

  誘發因素

  (1) 肝硬化病人大量嘔血便血,腹水病人大量放腹水或利尿治療後。

  (2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合並細菌感染,加重肝髒解毒的負擔。

  (3) 以上肝病病人出現嘔吐、腹瀉、便秘、營養吸收不良、腸道毒素入血,促進肝昏迷發生。

  (4) 嚴重肝病飲食不節,飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物,血氨升高誘發肝昏迷。

  (5) 有以上肝病而使用某種藥物不當,如鎮靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗結核藥。

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