腦脊液鼻漏

　　外傷時有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體幹燥後不呈痂狀者，應想到腦脊液鼻漏。鼻孔流出的液體呈清澈無色，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點者，提示腦脊液鼻漏可能。最後確診依靠葡萄糖定量分析，即腦脊液含葡萄糖量在30mg%以上;定性分析並不可靠，因淚液或微量血跡可含極少量的葡萄糖，而致檢查結果呈假陽性。

　　腦脊液瘺孔定位對本病診斷和治療至關重要，方法較多，比較準確而無害者首推鼻內窺鏡法。即在鼻前孔插入鼻內窺鏡，按頂前部、後部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個部位仔細觀察。檢查每個部位時，可壓迫雙側頸內靜脈，使顱壓增高，以察看腦脊液從何處流入鼻腔。例如腦液來自鼻頂者，瘺孔在篩骨篩板;來自中鼻道者，瘺孔在額竇;來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇;來自咽鼓管者，瘺孔在鼓室或乳突。鼻部放射線檢查可供參考。椎管內注意標記物法，不易辨清瘺孔部位，且有一定危險性。但近年來采用同位素ECT檢查瘺孔定位法發現率較高。

　　1.初步確定是否為腦脊液鼻漏 外傷時血性液體自鼻腔流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體幹燥後不呈痂狀者，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加者，均應考慮腦脊液鼻漏可能。奎肯斯壓頸實驗(Queckenstedt’s) 和Valsalva’s 實驗因可誘發CSF 漏複發和加劇患者症狀,現已少用。

　　2.定性診斷　CSF含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測定之,或測定糖、蛋白含量以及電解質分析, 葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/(30mg%)以上。漏出液混有血液,常規測定難於確診,故可采用紅細胞計數法,比較漏液與血液的血細胞計數或紅/白細胞比來判定。近來應用免疫固定電泳技術檢測漏液中β-2載鐵蛋白對CSF 耳、鼻溢液的診斷非常有效。由於β-2載鐵蛋白僅存在於CSF 和內耳外淋巴液中,而在血液,鼻腔和外耳道分泌物無法檢測。取0.5ml 的標本即可檢測,其敏感度、特異度和準確度均可達90 %以上。新近發現的β2示蹤蛋白同β-2載鐵蛋白一樣,僅存在於CSF和外淋巴液中,應用火箭免疫電泳技術,隻需5μL (2mgPL) 標本即可檢測,準確度和特異度更高(分別為95.68 %和100 %) , 操作簡單, 費時少(3h可得結果)。但間斷性CSF 漏的患者收集標本比較困難,須結合其它臨床檢查確診。

　　2.瘺孔定位 首先根據臨床表現，判斷大致的位置。如鼻孔流出的液體隨體隨頭位變動而改變，則提示從鼻竇，特別時從蝶竇而來;伴單側嗅覺喪失，提示瘺孔在篩板處;單側視力障礙，提示瘺孔在鞍結節、蝶竇或後組篩竇;眶上神經分布區感覺消失，提示瘺孔在額竇後壁;三叉神經上頜支分布區感覺消失，提示瘺孔在顱中窩。對於CSF 鼻漏的定位診斷仍須依靠特殊檢查方法:

　　顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻副竇或岩骨的骨折,但較少精確定位。

　　高分辨率CT(High Resolution Computed Tomography ,HRCT) 橫斷麵和冠狀位掃描對外傷性、自發性顱底骨缺損可提供重要的骨質結構信息 ,而且不受CSF漏活動性與否的限製。經鞘內注射對比劑後行CT 腦池造影,是唯一可見對比劑漏入特定鼻旁竇或進入腦膜/ 腦疝囊內的檢測方法。其缺點在於隻能代表某一時間點、活動性CSF漏的情況,可能會遺漏當時非活動性CSF 漏的資料,敏感度僅為33%～48 %。由於對比劑可在鼻竇、中耳鼓室或乳突氣房積聚,本法常用於上述部位CSF漏的定位診斷。若與HRCT 結合,則對活動性CSF 漏的診斷幫助更大。

　　經鞘內注射放射性示蹤劑行核素腦池造影,同時注藥前鼻腔放置小拭子,數小時後,取出小拭子並檢測放射性元素含量。由於鼻腔小拭子放置時間較長,可持續收集外漏CSF ,該方法對漏液量較少或間斷性CSF 漏病例的診斷幫助很大,敏感度可達76%～88% ,其缺點是有時對漏口不能精確定位。鞘內注射熒光素後經內鏡仔細檢查CSF 漏的診斷也有幫助,但因該方法對顱底骨缺損的暴露較小而使其對漏口的精確定位受限。若術中視野暴露較大則診斷更加準確,但熒光素可隨手術時間延長而被CSF稀釋或排泄,後者取決於漏液速度和鞘內熒光素注射時間,利用藍光過濾器可提高對稀釋熒光素檢測的敏感性。

　　核磁(Magnetic resonance image,MRI) 和核磁腦池造影(Magnetic resonance cisternography,MRC) 無須腰穿注藥,可直接對CSF漏和腦膨出行非侵襲成像檢查。過去MRC以常規MRI為基礎,主要在T2WI因CSF信號強化而確診CSF漏。最近文獻報道,利用快速自旋2回聲序列使脂肪信號降低,圖像逆轉而增強CSF信號。因其對腦實質和CSF顯影清晰,兩種方法對腦/腦膜疝和CSF漏診斷較有價值,敏感度可達89 %。其缺點如同CT腦池造影,盡管部分研究顯示,利用該法可確診間斷性或低流量CSF漏,但其敏感性較低。T2 像的MRI已經取代了計算機腦池造影術

　　比較準確首推鼻內鏡法。即在前鼻孔插入鼻內鏡，按頂前部、後部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個部位仔細觀察。檢查每個部位時，可壓迫雙側頸內靜脈，使顱壓升高，察看腦脊液從何處流入鼻腔。例如腦脊液來自鼻頂者，瘺孔在篩骨篩板;來自中鼻道者，瘺孔在額竇;來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇;來自咽鼓管者，瘺孔在鼓室或乳突。Wormald等報道6例腦脊液鼻漏手術中有5 例在內鏡下未找到腦脊液漏口,用稀釋5%熒光素液注入椎管內,藍光內鏡下發現漏口。

　　腦脊液鼻漏為神經外科常見的並發症，本文通過一係列措施的實施，避免了顱內壓的增高，促進了漏口的早日愈合。腦脊液鼻漏一般繼發於顱底及額骨骨折之後、顱底部腫瘤術後，是神經外科常見的並發症，可引起顱內感染而危及患者生命。因此，積極預防、早期發現、早期治療在促進漏口愈合，在防止逆行感染中具有重要意義。