關節疼痛

　　一、病 史

　　關節疼痛是一個主觀訴述，每個患者所反映的關節疼痛症狀，其實際含義可能各不相同。突發性嚴重疼痛與長時間反複疼痛的患者，其病變程度可能大不相同。在關節部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細的病史，了解疼痛的各種特征，包括發病快慢，疼痛性質、發作時間，伴隨症狀，加重或緩解因素。

　　1、起病快慢 關節疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見於感染性炎症，特別是化膿性關節炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節炎，腦膜炎球菌性關節炎，念珠狀鏈杆菌性關節炎等感染性關節炎均以關節疼痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關節病、痛風發

　　病較快，驟然開始劇痛/慢性疼痛多見於變性性關節病，增生性骨關節病，骨壞死性關節病，特發性關節病，營養性關節病，內分泌，血液病性關節病，代謝性關節病，關節腫瘤，創傷性關節病等。

　　2、疼痛性質 一般痛的性質對診斷大多無助，開始站立時關節疼痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節病，交鎖性疼痛多為膝關節內半月板損傷或遊離體。靜息性疼痛多為骨內壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關節病。

　　3、關節創傷 許多關節疼痛是由於關節創傷，損傷關節內軟骨，關節內骨折，韌帶撕裂。關節囊損傷，關節內結構損傷，外傷史對於診斷關節痛有重要意義。

　　4、伴隨症狀 感染性關節炎多伴有全身中毒症狀，發熱、頭痛、食欲缺乏。風濕性關節炎多伴有心髒炎，舞蹈病，環形紅斑、皮下結節。牛皮癬性關節炎伴有皮膚病損。痛風性關節炎可有脈管病，腎髒尿酸鹽結石。血友病性關節炎可有其他部位出血。急性白血病關節受累，常見脾髒腫大，肝髒腫大，淋巴結病或紫癲。淋病性關節炎可有淋病性尿道炎，眼結膜炎等。潰瘍性結膜炎性關節病可有發熱，貧血，腸道排出血液和新液。結核性關節炎可伴有皮膚斑丘疹。發熱和肌痛。類風濕關節炎可有肌肉萎縮，骨質疏鬆，貧血，鞏膜炎等。骨關節病可伴有遠端指間關節Heberden結節。甲狀旁腺功能亢進關節受累，並可有食欲缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質疏鬆。

　　二、體格檢查

　　關節疼痛應當進行全麵、細致的體格檢查。首先應當是望診，觀察關節部位有無紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結合觸診了較兩側是否對稱，等長，是否有關節積液。如膝關節的浮骸試驗，是檢查關節積液的常用方法。步態往往也是表明關節疾患的重要表現，如破行，鴨行步態，跳躍步態，呆步及麻痹性步態，痙攣性步態等;某些關節病變可有關節活動時彈響;關節的觸診即對關節周圍肌肉收縮和關節活動度情況的檢查，兩側要進行對比。肢體測量也是診斷中一項內容。針”對不同關節有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

　　三、實驗室檢查

　　在診斷關節病時，實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多，其臨床意義不一。

　　1、類風濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白的抗體(自身抗體)。它以IgM，IgG，IgA免疫球蛋白出現，對人類 IgG的可結晶部分的附著素表現特異性。檢查類風濕因子的方法多，但基本原則都是相同的。除係統性紅斑性狼瘡外，其他關節病及關節病變陽性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方麵，本實驗有重要意義。

　　其他疾病的陽性率：①風濕熱和其他膠原病的陽性率，根據 Ziff的報告，風濕熱為20%，係統性紅斑狼瘡為34%，結節性動脈炎為21%，係統性硬化症為28%，皮肌炎為12%。②非風濕病的陽性率，根據Barffeld的報告，傳染性肝炎為20%，亞急性心內膜炎為27%，梅毒為4%，類肉瘤為18%，癌腫為11%，白血病為4%，多發性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽性率為10%-20%，④正常人口中的陽性率約 4%。

　　2、紅斑狼瘡細胞試驗 是一種已經攝取變性核質的吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現象共分為兩期。第一期，出現細胞核的核蛋白質為抗核因子所改變。第二期，出現毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義：依靠試驗的小心處理，大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發現紅斑狼瘡細胞。有18%類風濕性關節炎患者可以見到，慢性活動性肝炎，藥物過敏、進行性全身硬化，

　　節性多動脈炎和皮膚真菌病，有時也可見到紅斑狼瘡細胞。

　　3、紅細胞沉降率 血沉是測定各種風濕

　　病和炎症性疾病的最簡便而又重要的檢測手段。血沉增快可見於急性風濕熱，急性感染，活動性結核病，類風濕性關節炎，係統性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助於推斷疾病發展或逐步痊愈.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

　　4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗 如抗鏈球菌 溶血素“O”效價高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協診斷風濕熱。必須注意，如有溶血、高膽固醇血症、黃疽和血清汙染或細菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

　　5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用於了解急性風濕熱和類風濕性關節炎的活動情況。

　　6、抗核抗體 此種檢測常用於結締組織病的診斷，尤其是在係統性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高，診斷的特異性最強。

　　7、免疫球蛋白和補體 該測定可用於觀察免疫功能狀況，對結締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒及寄生蟲感染，

　　腫瘤等的診斷有一定的幫助。

　　8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清，加被檢查者淋巴細胞相混合，然後加人補體，如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結合，即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而著色，可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞著色，湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原，判為陽性。HIA-B27陽性者最多見於強直性脊柱炎，陽性率在 86%-96%。

　　9、尿酸 尿酸充分彌漫在整個體液之中，尿酸代謝發生障礙、形成高尿酸血症、關節尿酸鹽沉著，造成關節炎急性發作，即痛風。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

　　10、滑液的檢查 首先是外觀上看，正常關節液色淡黃、清晰，呈效性。根據它的透明質酸的含量，聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸於正常或接近正常的滑液中，可凝成級蛋白凝塊。急性炎症關節液，呈現稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞，變性性關節病其白細胞數為(0~1)/L，類風濕性節炎為(3-15)x109礦，甚至還要更多些。類風濕因子;有時血液出現陽性反應之前，滑液可出現陽性，因而對診斷有所幫助。若出現結晶體，可用偏光濕微鏡檢查結晶體。

　　四、關節鏡檢查

　　關節鏡是一種新的外科技術，對於診斷和治療關節疾患已顯示出它的先進性與準確做目前已廣泛用於膝關節、肩關節、肘關節、髖關節、踝關節，甚至還可以用於腕關節及指間關節的檢查及治療。關節鏡技術損傷小，恢複懈可以肉眼直接觀察關節內的結構變化，要比影像學檢查更加準確。鏡檢價值：①早期發現外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫生提出不需要施行手術處理的根據。③盡早提出

　　可供了解和研究某些病變可能發生的進展小④關節鏡檢查能夠避免不必要的手術，對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

　　五、影像學檢查

　　關節疾患X線拍片是常規的檢查方法之一，主要查看骨質的變化，特別是對關節部位骨腫瘤，骨質破壞、畸形、關節滲液腫脹，有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關節病變新的方法，除對骨質顯像之外，對關節內的軟骨，軟組織結構能夠顯像，對診斷半月板損傷有其先進之處，這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點是價格較昂貴。

　　一、膝 痛

　　膝關節部位疼痛在臨床中最為多見，但多種疾患均可導致膝痛，由於病因不同，所采用的治療方法不盡相同，所以，準確的診斷是治療的首要前提。

　　1、各種關節炎所致膝痛見表12-2-1。

　　2、關節內損傷與病變

　　1)半月板損傷：多有外傷史，關節間隙可有壓痛點，休息後疼痛消失，Me，Murray征陽性，可有關節交鎖。

　　2)交叉韌帶損傷：多有外傷史，關節不穩，抽屜試驗陽性。

　　3)軟骨損傷：關節軟骨損傷後可發生骨折或軟骨

　　4)關節遊離休：關節出現交鎖現象，休息後疼痛消失X線可確診或關節鏡檢查亦可確診。

　　5)臏骨軟骨軟化症：青壯年易發生，膝前疼痛人坐後站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗陽性。

　　6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展後損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

　　7)指肪墊炎：多見肥胖女性、站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點。

　　3、滑膜病變

　　1)滑膜骨軟骨瘤病：本病是關節滑膜的慢性疾病，主要累及漆關節。這是一種滑膜組織轉化為軟骨組織，形成多發性軟骨瘤，分離脫落，遊離關節內，骨化後形成骨軟骨性結節。

　　2)色素絨毛性結節性滑膜炎：本病關節穿刺有助於診斷，可抽出暗褐色血漿樣液體，但最後常靠滑膜組織病理檢查來確診。

　　3)局限性結節性滑膜炎：本病一般侵及膝關節，與絨毛型不同，很少出現絨毛突起或深濃的色素沉著，故命名為局限性結節性滑膜炎，膝關節疼痛，運動受限，關節可出現交鎖，可觸及大小不等的移動性節。

　　4)關節部位腫瘤：關節部位的腫瘤可以表現關節疼痛而且股骨遠端、胚骨近端是骨腫瘤高發部位。常見有骨巨細胞瘤，軟骨母細胞瘤，軟骨部液纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤，骨肉瘤等。X線及CT可以協助診斷。

　　二、髓 痛

　　1、股骨頸骨折 此病相當常見，50-70歲者最多。可分不完全骨折和無移位骨折及移位骨折。前者骨折後僅感髓部疼痛，尚能站立行走或騎自行車，後者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓關節後上脫位傷肢呈典型屈曲，內收及內旋畸形，不能外旋。二者應鑒別診斷。外傷史及X線平片可確診。

　　2、股骨頭骨髓滑脫 外傷可導致骨髓移位，自發性骨髓滑脫可繼發於敗血症、腎性佝僂病，軟骨發育不全及多發性骨髓發育異常等。

　　自發性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見。

　　髖部疼痛，關節活動障礙X線拍片即可確診本病。

　　3、類風濕性俄關節炎 本症為一種全身性疾病，可發生任何年齡。早期關節有晨僵現象，隨後逐漸髓痛。實驗室檢查及X線檢查協助診斷。

　　4、強直性脊柱炎 本症是脊柱的慢性進行性炎症，侵及骰骼關節，關節突及附近韌帶和軀幹的大關節導致纖維性，骨性強直和畸形，下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動受限;擴胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標準。HLA-B27X線拍片人T可協助診斷。

　　5、化膿性髓關節炎 本症為一種急性的嚴重關節感染。多發於少年兒童，由於髓關節的部位深在，周圍肌肉厚，容易延誤診斷，影響治療，導致關節強直，喪失功能，造成殘廢。

　　6、髖關節結核 一般發病隱漸，早期症狀為髓部疼痛，逐漸加重，可有結核病中毒症狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。

　　7、暫時性骨膜炎 本症為一種可自愈的非特異性炎症。其特點為疼痛症狀在數周內消失並持久康複。實驗室檢查無明顯異常。x線表現有髓關節囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變為弧影、關節間隙增寬。

　　8、股骨頭缺血性壞死 由於骨缺血而導致的骨壞死病，已成為現代醫學發展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死，其共同症狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現破行等臨床症狀。X線拍片，CT、MRI是診斷本病的常用方法。

　　9、夠關節骨性關節病 本病可分原發性與繼發性兩種，病理變化從軟骨變化，軟骨下骨質病變為主。臨床症狀的特點是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線的表現不成正比。嚴重患者可出現關節僵硬，破行。本病疼痛開始由坐站立時疼痛最為明顯，經過活動以後，關節又見靈活，酸脹痛也漸減輕。但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。

　　10、航部軟組織疾患 如坐骨神經盆腔出口狹窄症，梨狀肌綜合征，編部滑囊炎，臀肌攣縮症等均可起髓關節部位的疼痛，應當細心鑒別。

　　11、髓部腫瘤及瘤樣病變 多見的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結構不良，滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉移瘤等。這些病變不同程度的導致髓部疼痛X線檢查協助診斷，活組織檢查可以確定診斷。

　　12、著色性絨毛結節性滑膜炎，血友病性關節炎，剝脫性骨軟骨炎等病症也經常發生在髓關節，同樣引起碗的疼痛。

　　三、肩 痛

　　1、肩部軟組織疾病與損傷

　　1)肩關節周圍炎：本病見於40歲以上老年人。由於2/3骨頭與關節囊接觸，在老年性變性基礎上，容易發生粘連性關節囊炎，引起後關節的疼痛和功能障礙。患肩終日疼痛，夜間尤甚。肩部活動明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎，岡上股撕裂，肌.膜炎、類風濕性關節炎等常為激發病因。肩外因素常由頸椎病，心髒病，肩部製動等引起。X線可協助診斷。

　　2)肩袖撕裂：多見於青壯年，損傷是發病原因。多表現肩及上臂外側疼痛、肩峰下，大結節處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現，即盂航關節主動夕展00-600範圍內壓痛，600-120。範圍內出現疼痛，超過1200後又無疼痛的體征。當完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900後，可維持外展。

　　3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛，可有疼痛弧，青壯年多見，損傷是本病的病因。

　　4)岡上肌腱鞘炎：當用普魯卡因局部封閉時，該處疼痛消失，能主動將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分斷裂，在局封後雖然疼痛消失，但不能自動將臂外展並上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網上肌腔炎X線檢查可見大結節處有鈣質沉著。

　　5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎：中老年多見，肩或上臂外側疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動部分限製。阻力下作主動屈肘和前臂旋後動作時，患部疼痛。

　　6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展後損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

　　2、肩關節炎 肩關節炎有多種病因所致，根據病史，臨床表現以及實驗室檢查可以鑒別。若發病較急，關節部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現，實驗室檢查白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉加快。關節穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關節炎。肩部疼痛較輕，病史較長X線檢查骨質破壞，注意後關節結核。肩關節類風濕性關節炎發病方式不同。它既可以是肩關節的局部類風濕的炎性表現，又可作為類風濕全身性疾病的肩部病變。肩類風濕性關節炎通常累及雙側肩關節，表現為關節疼痛，腫脹、晨僵和膠著。類風濕因子常呈陽性。

　　原發性骨性關節炎在肩關節不常見。肩關節骨性關節炎多為肩部損傷和肩關節長期應力所致。疼痛常常在起床和活動一天後加重。經一夜休息早晨並不減輕，稍活動後症狀轉輕，經過一天的工作後下午又加重。關節僵硬，腫脹，活動範圍受限。X線檢查，關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化及骨質囊性變，可有骨贅。

　　此外，痛風、假痛風、係統性紅斑狼瘡、牛皮癬性關節炎、血友病性關節炎等均可侵及肩關節，結合體征及其臨床特點進行鑒別診斷。

　　3、肩部腫瘤 後及其附近的腫瘤的發病率，僅次於膝關節周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經或惡變，都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發和繼發兩種。原發性惡性骨腫瘤大多單發，局部疼痛嚴重，於腫塊出現之前，初為間歇性，以後為持續性。局部表淺靜脈或毛細血管網可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括發生在腦骨上端，肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由於鎖骨位於皮下，患者有局部疼痛。和顯而易見的包塊診斷比較容易。鎖骨區如有神經血管症狀者。應考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周圍肌肉包饒，早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細胞瘤疼痛明顯並向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發現，而深層者須與健側對比，進行細致檢查方能發現。多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發於兒童，少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨細胞瘤的第三好發部位，軟骨肉瘤，骨轉移瘤也不少見。類腫瘤樣疾患 以骨囊腫為最多見。影像學X線平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷。CT、MRI，數字顯影血管造影不具上述 優點，但可清晰提示腫瘤範圍，血運豐富與否，與鄰近組織、器官的關係，有助於手術治療。血堿性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。盡管通過病史，體檢、實驗室和影像學檢查對骨腫瘤可做出初步診斷，但其最後的診斷仍決定於病理組織學檢查。

　　四、肘 痛

　　勝節是人體中活動範圍較大的關節，對工作及日常生活均有很大的作用。肘關節病變常常可引起關節腫脹、疼痛。肘關節全關節腫脹、疼痛而無紅腫及關節活動受限者多見於肘關節的滑膜炎;肘關節鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無痛，常見於尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起;肘關節腫脹、關節活動時有摩擦感，常伴有疼痛，多由增生性骨性關節炎引起;肘關節腫脹，關節有時因交鎖而活動受，X線檢查有數個關節遊離體者，可能是財關節剝脫性骨軟骨炎。肘關節進行性腫脹，活動時疼痛加劇J線檢查有骨質破壞者多為肘關結核;如果關節腫脹，並伴有紅、腫、熱、痛則應考慮化膿性關節炎。某些全身性疾病也可引起肘關節疼痛用脹，如風濕、類風濕性關節炎、血友病性關節炎，牛皮癬性關節炎，痛風等。關節腫痛，夜間疼痛更加明顯J線檢查有骨質破壞可考慮腫瘤的可能，必要時活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病症之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時，患部疼痛加重。腦骨內上踝炎較外上踝炎發病率要少的多。前臂作對抗旋前運動時，可引起肢骨內上踝部位疼痛，在主動用力伸指，伸腕的同時，前臂旋後也可引起疼痛。二者均可由於過度勞累而反複發作。

　　五、腕與手部疼痛

　　腕與手部疼痛原因較多，各有特點，鑒別診斷見表12-2-2。

　　(1)屈肘甩手患者背部靠牆站立，或仰臥在床上，上臂貼身、屈肘，以肘點作為支點，進行外旋活動。

　　(2)手指爬牆患者麵對牆壁站立，用患側手指沿牆緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度，在牆上作一記號，然後再徐徐向下回原處，反複進行，逐漸增加高度。

　　(3)體後拉手患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，健側手拉患側手或腕部，逐步拉向健側並向上牽拉。

　　(4)展臂站立患者上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度後停10分鍾，然後回原處，反複進行。

　　(5)後伸摸棘患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸脊柱棘突，由下逐漸向上至最大限度後呆住不動，2分鍾後再緩緩向下回原處，反複進行，逐漸增加高度。

　　(6)梳頭患者站立或仰臥均可，患側肘屈曲，前臂向前向上並旋前(掌心向上)，盡量用肘部擦額部，即擦汗動作。

　　(7)頭枕雙手患者仰臥位，兩手十指交叉，掌心向上，放在頭後部(枕部)，先使兩肘盡量內收，然後再盡量外展。

　　(8)旋肩患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向後劃圈，幅度由小到大，反複數遍。