高熱不退

　　(一)病史詢問要點

　　詳細詢問病史，要注意：

　　1. 誘因：發熱前2～3周內有無皮膚外傷及癤癰史;近1～3周內有無傳染病疫區逗留史;1個月內有無血吸蟲病疫水接觸史。皮膚外傷及癤癰是診斷敗血症的線索。有傳染病疫區逗留史，考慮急性傳染病;腹部手術後發熱應考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔髒器瘺等。

　　2. 發病季節：冬春季節發病，多見於麻疹、流行性腦脊髓膜炎;夏秋季節發病，多見於乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾、中暑。

　　3. 體溫升降方式：

　　驟升型發熱見於瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血症、輸液反應等;緩升型發熱見於傷寒初期、結核病、布氏杆菌病等;驟降型見於瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應及服用退熱藥者;漸降型見於傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經抗生素治療有效時。

　　4. 伴隨症狀

　　(1)發熱伴寒戰者，多見於敗血症、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞增多症。

　　(2)伴咽痛，多見於上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎;伴咳嗽、咳痰，見於急性呼吸道感染及肺部感染。

　　(3)伴胸痛者，見於肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。

　　(4)伴腹痛、惡心、嘔吐者，見於急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸係膜淋巴結炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。

　　(5)伴頭痛者，見於腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

　　(6)伴肌肉痛者見於肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團病、鉤端螺旋體病、藥物熱等。

　　(7)全身關節痛，見於結締組織病、痛風、銀屑病性關節炎等。

　　(8)伴神經障礙者，見於腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顳動脈炎、紅斑狼瘡腦病等。

　　(9)發熱伴明顯中毒症狀見於嚴重感染，尤其是敗血症。

　　(10)是否伴有皮疹及出疹時間：發熱1日出現皮疹見於水痘;2日出現皮疹，見於猩紅熱;3日出現皮疹，見於天花;4日出現皮疹，見於麻疹;5日出現皮疹見於斑疹傷寒;6日出現皮疹見於傷寒。

　　(二)、體格檢查

　　應做全麵的體格檢查，但應注意：

　　1. 一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，注意全身營養狀況。惡病質提示重症結核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見於丹毒、斑疹傷寒;麵部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示係統性紅斑狼瘡(SLE);環形紅斑見於風濕熱;丘疹和斑丘疹見於猩紅熱、藥物熱;玫瑰疹見於傷寒和副傷寒。瞼結膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的osler小結見於感染性心內膜炎。軟齶、腋下有條索狀或抓痕樣出血點，見於流行性出血熱。皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見於再生障礙性貧血、急性白血病及惡性結締組織病。大片淤斑提示彌散性血管內凝血;有皮膚癤腫者要考慮敗血症和膿毒血症。

　　2. 注意全身淋巴結有無腫大。局部淋巴結腫大，質軟，有壓痛，考慮相應引流區域有炎症。局部淋巴結腫大，質硬，無壓痛，可能為癌腫轉移或淋巴瘤。全身淋巴結腫大見於淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多症、係統性紅斑狼瘡等。

　　3. 頭頸部檢查：結膜充血多見於麻疹、出血熱、斑疹傷寒;扁桃體腫大，其上附有黃白色滲出物，考慮化膿性扁桃體炎;外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎;乳突紅腫壓痛為乳突炎;頸項強直見於腦膜炎、腦膜腦炎;甲狀腺腫大伴突眼伴高熱見於甲亢危象。

　　4. 心髒情況：心髒擴大，新出現收縮期雜音提示風濕熱。原有心髒瓣膜病，雜音性質發生改變，要考慮感染性心內膜炎。

　　5. 肺部檢查：一側肺局限性濁音，語顫增強，有濕羅音，提示大葉性肺炎;下胸部或背部固定或反複出現濕羅音，見於支氣管擴張伴繼發性感染，;一側肺下部叩診呈濁音，呼吸音、語顫減低，提示胸腔積液。

　　6. 腹部檢查：膽囊點壓痛，Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石症發熱。中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚灰紫色斑(Grey-Turner征)或臍周皮膚青紫(Gullen征)，見於出血壞死性胰腺炎。右下腹或全腹壓痛，有時伴腹塊，腹壁或會陰部有瘺管，全身營養差，考慮克羅恩病(Crohn病)。肝腫大，質硬，表麵有結節或巨塊，提示肝癌發熱。肝脾同時腫大，可見於白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、係統性紅斑狼瘡等。季肋點壓痛，腎區叩擊痛，提示上尿路感染。

　　7. 四肢及神經係統檢查：杵狀指伴發熱，見於肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內膜炎。關節紅腫壓痛見於風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關節炎。克氏征或布氏征陽性見於中樞神經係統感染。

　　(三)、實驗室檢查

　　因發熱的病因很多，應根據病因做針對性檢查，但應作下列常規檢查：

　　1. 血常規、尿常規、糞常規。中性粒細胞增加伴發熱，常見於細菌感染、大出血、組織損傷後;中性粒細胞減少，見於傷寒、副傷寒、急性病毒感染、瘧疾、黑熱病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、係統性紅斑狼瘡、急性播散性結核、急性非白血性白血病、急性粒細胞減少症等。嗜酸性粒細胞增加，常見於藥物熱、血清病;嗜酸性粒細胞減少見於傷寒。高熱伴貧血見於急性溶血、急性再生障礙性貧血、急性非白血性白血病。

　　2. 寒戰高熱時應作血培養，血塗片檢查。血塗片檢查：對診斷瘧疾、回歸熱、白血病、係統性紅斑狼瘡、鉤端螺旋體病等很有幫助。

　　3. 高熱超過1周，應作肥達反應及外斐反應、布氏杆菌凝集試驗。

　　4. 懷疑呼吸係統疾病，應做胸部透視或胸部X線檢查，做痰培養，痰塗片檢查。

　　5. 懷疑肝髒疾病，應做肝功能及腹部B超檢查。

　　6. 有出血傾向，應做出凝血時間、血小板、凝血酶原時間測定等。

　　7. 懷疑泌尿係統感染，應做尿培養。

　　8. 有關節痛者，應做抗鏈球菌溶血素“O”試驗及C反應蛋白、抗核抗體、血沉、血清蛋白電泳、免疫球蛋白等檢測。

　　9. 高熱原因未明，用抗生素無效者，有必要做淋巴結活檢，骨髓活檢。

　　10. 血清學檢查：肥達反應陽性，見於傷寒、副傷寒;外斐反應陽性，考慮斑疹傷寒;布氏杆菌凝集試驗陽性，考慮布氏杆菌病;嗜酸性凝集試驗陽性，考慮傳染性單核細胞增多症;冷凝集試驗陽性，考慮支原體肺炎等。

　　(一)感染性疾病

　　1. 敗血症

　　常見的是金黃色葡萄球菌敗血症和革蘭氏陰性菌敗血症。前者起病急、突發寒戰、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關節腫痛、心內膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血症常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可以不高。多次血培養及骨髓培養有助於致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間應當在抗生素使用之前及寒戰高熱出現時。鱟溶解物試驗(LLT)陽性提示有革蘭氏陰性杆菌內毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。

　　2. 結核病

　　(1)粟粒性肺結核

　　可有高熱、寒戰、氣促及全身中毒症狀，胸片示彌漫性小結節影。

　　(2)浸潤性肺結核

　　可有發熱、咳嗽、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結核杆菌培養可陽性，胸片示一側或雙側上肺斑片或斑點狀陰影，同時可有纖維化和鈣化。

　　(3)肺外結核

　　包括結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、腹膜結核、淋巴結結核、腎結核等。臨床有全身中毒症狀及相伴症狀。血白細胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。

　　3. 傷寒

　　起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數減少，肥達氏反應陽性，血培養分離出傷寒杆菌。近年來由於抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，並發症增多且類型複雜，應予重視。

　　4. 流行性出血熱

　　鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢複期等五期。發熱期起病急驟，體溫一般在39℃～40℃之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼眶痛、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏麵及眼眶區充血，上胸部潮紅，腋下可見散在出血點。血白細胞增多，淋巴細胞增多，血小板數下降。胸片可出現彌漫性滲出性改變。

　　5. 瘧疾

　　夏秋季發病率高，高熱前有明顯寒戰，體溫可達40℃以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白細胞計數偏低。對於疑為瘧疾的患者，如多次血塗片或骨髓塗片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喹作診斷性治療。

　　6. 感染性心內膜炎

　　原有先天性心髒病或風濕性心瓣膜病者，或於心髒手術後，出現原因不明高熱伴有全身乏力、進行性貧血及栓塞現象，體檢於皮膚、黏膜、甲床等處可見出血點，心髒聽診出現新的雜音或原有雜音性質改變，或伴有心律時常，需考慮本病的可能性，反複作血培養有助於明確診斷。

　　7. 艾滋病(AIDS)

　　高危人群如存在下列兩項或兩項以上表現者，應考慮艾滋病可能：

　　(1) 間歇或持續發熱1個月以上;

　　(2) 全身淋巴結腫大;

　　(3) 慢性咳嗽或腹瀉1個月以上;

　　(4) 體重下降10%以上;

　　(5) 反複出現帶狀皰疹或單純皰疹感染;

　　(6) 口咽念珠菌感染。

　　進一步確診需作HIV抗體和HIV RNA檢測以及CD4+ T淋巴細胞計數等。

　　8. 流行性感冒

　　冬春季好發，易暴發流行。多以高熱起病，伴頭痛、乏力、周身酸痛，體溫可達39℃～40℃，持續2～3天逐退，出現鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合並細菌感染者為膿痰，少數患者可有呼吸困難或消化道症狀。血白細胞計數正常、減少或略增加，淋巴細胞比例可增加。

　　9. 傳染性非典型肺炎/嚴重急性呼吸道綜合征(SARS)

　　病原體可能為一種新型的冠狀病毒，傳染源為其患者和潛伏期病原攜帶者，以近距離空氣飛沫和密切接觸為傳播方式。其臨床過程急驟，多以發熱為首發症狀，體溫一般在38℃以上，可伴有頭痛、全身不適或肌肉痛，可有幹性咳嗽，嚴重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細胞計數一般不升高或降低，常有淋巴細胞計數減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網狀改變。本類“非典型肺炎”與已知由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有傳染性強、聚集性、臨床表現較重、病情進展快、危害大等特點，尤以年齡大於50歲或合並有基礎疾病者預後較差。

　　10. 軍團病

　　是由軍團菌引起的急性呼吸道傳染病，傳播方式主要為經供水係統、空調和霧化吸入而被吸入。年齡大、有免疫低下等疾病者易發。起病表現為高熱、寒戰、乏力、肌痛、幹咳、腹瀉，重者可有呼吸困難及神經精神症狀。血白細胞計數多增高，中性粒細胞核左移，可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片狀肺泡內浸潤，繼而肺實變，下葉較多見。

　　11. 急性細菌性肺炎

　　是細菌感染引起的肺部炎症。根據病變累及範圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎。患者有發熱、咳嗽、咳膿痰，胸片示肺內炎性浸潤性陰影，血白細胞計數或中性粒細胞增高，或合格痰標本培養可分離到有意義的病原菌。

　　12. 局部性感染

　　以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內膿腫較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴症狀，應觀察其體征變化，並反複作有關實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發現均有重要價值。

　　13. 真菌感染

　　長期應用抗生素、糖皮質激素或免疫抑製劑的患者易發生機會性真菌感染。臨床表現可發熱持續不退，伴有寒戰、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等，應想到口咽或深部真菌感染之可能，有條件作真菌培養或給予抗真菌藥物觀察治療。

　　(二)非感染性疾病

　　1. 係統性紅斑狼瘡(SLE)

　　多見於年輕女性，發熱病程較長。急性發作期有高熱，體溫可高達39℃～40℃，多伴有關節酸痛、皮損、麵部蝶形紅斑、日光過敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多髒器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性(陽性率最高)，抗平滑肌抗體陽性(特異性最高)，骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。

　　2. 風濕熱

　　多侵犯青少年，發病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血性鏈球菌感染後引起的全身性變態反應。患者多有發熱，多數為不規則熱，常伴有遊走性關節疼痛、心率增快、心律失常。部分患者於軀幹和四肢內側出現環形紅斑。病變關節區可見皮下結節，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“O”滴定度升高。

　　3. 皮肌炎

　　臨床表現多有高熱，伴周身不適、極度乏力及對稱性全身肌肉劇痛和壓痛，患者不能坐立和伸展。

　　4. 成人斯蒂爾(Still)病

　　舊名“變異性亞敗血症”，以間歇性高熱、皮疹及關節症狀為主要特征。此外，尚有淋巴結腫大、肝脾腫大，白細胞計數增高，血沉加快，類風濕因子及抗核抗體均陰性，多次血培養陰性，抗生素治療無效，糖皮質激素治療有效等特點。

　　5. 血液病

　　急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多症、骨髓增生異常綜合征、急性再生障礙性貧血、多發性骨髓瘤等血液病可表現為長期發熱，發熱多為弛張型、間歇型或周期型，發熱病程可自數周至數月不退，患者多伴有不同程度的麵色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結腫大，往往需作骨髓穿刺、淋巴結活檢等檢查，有時需反複多次才能確診。

　　6. 各種惡性腫瘤

　　腫瘤患者可出現中度或中度以上的發熱，以消化道、呼吸道惡性腫瘤、骨肉瘤及腎癌、腎上腺癌為多見，患者多伴有進行性消瘦、食欲不振和病變髒器的有關症狀。

　　7. 藥物熱

　　發熱患者使用解熱鎮痛藥、磺胺類、某些抗生素或安眠藥等，發熱反而持續或又複升，或原先無發熱而出現發熱者，臨床無新的感染證據，伴有多形性皮疹、關節痛、淋巴結腫大及嗜酸粒細胞增多等表現，患者一般情況尚好，無中毒症狀者，應考慮藥物熱的可能。可在嚴密觀察下停用可疑藥物，如數日內體溫降至正常，則可作出藥物熱的診斷。