原發性食管惡性黑色素瘤疾病病因
一、發病原因：
1.近年來，一般認為食管原發性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細胞(melanocyte)，其組織學表現與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預後都很差，隻有個別病人經手術或放射治療後可以長期生存。如Hamdy等(1991)報告的1例40歲女性病人術前症狀為胸骨後疼痛2年，伴有進行性吞咽困難與體重下降。術前食管鋇餐造影檢查顯示食管中下段有一大而不規則的軟組織腫塊影;內鏡檢查發現食管中下段腔內有一表麵呈黑色的息肉樣腫物，大小約9cm×6cm，突出管腔。內鏡活檢診斷為食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸內吻合術。術後病理診斷與術前診斷相同。這位病人術後生存12年以上。
2.Allen和Spitz早在1953年就提出診斷起源於食管的惡性黑色素瘤的主要標準是靠近腫瘤的食管黏膜處有交界性改變(junctional changes)、典型的黑色素瘤的組織學表現並在瘤細胞內發現黑色素。Pava等(1963)報道對100例正常食管進行屍檢的過程中發現其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素細胞、黑色素顆粒以及神經元樹突(2例成黑色素細胞位於食管上段，另外2例成黑色素細胞位於食管中段)，他們推測食管黏膜中的成黑色素細胞來源於神經脊(胚胎期神經管背側的細胞帶)，即神經脊形成的表皮黑色素細胞遊走到食管上皮的結果。此後，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先後報道日本人正常食管黏膜中存在嗜銀細胞和黑色素細胞，發生率為8%，而且可以導致食管的黑色素沉著病(melanosis)。
3.1970年，Piccon等報道了第1例食管原發性惡性黑色素瘤合並全食管黑色素沉著病。但是絕大多數食管黑色素瘤病人並無食管黑色素沉著病，考慮這種腫瘤可能起源於其他更為常見的途徑：①起源於食管黏膜的正常成黑色素細胞;②起源於食管正常上皮細胞的化生;③或起源於胚胎發育期間出現在食管上皮內的異位成黑色素細胞。現在一般認為食管黏膜的成黑色素細胞直接來自人胚胎時期的神經脊，而食管原發性惡性黑色素瘤起源於食管基底膜(層)的成黑色素細胞。
二、發病機製
1.病理形態：
食管原發性惡性黑色素瘤的大體病理形態多呈表麵粗糙的息肉狀腫物，位於食管腔內，瘤體大小懸殊，最大直徑自2cm～17cm不等，腫瘤的基底部或蒂部多較寬;有的腫瘤外觀呈結節狀或分葉狀。腫瘤表麵常有潰瘍形成，但有的腫瘤表麵則覆蓋完整的鱗狀細胞黏膜;有的瘤體表麵呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。腫瘤多為單發，有的病例則呈多發的息肉狀病變，這種多發病變需要與其衛星結節鑒別。約12%的病例有衛星結節，有的緊靠原發瘤，有的遠離原發瘤。
個別病例的腫瘤大體標本上無黑色素，然而在進行組織學檢查時瘤細胞內可見黑色素。典型的有色素沉著的食管黑色素瘤病人，毗鄰腫瘤的食管黏膜表現為黑變病或黑色素沉著病，這種改變可為局灶性，亦可為彌漫性。據Di Constanzo和Umacher(1987)報道，將近25%的食管黑色素瘤病人中可以看到這種表現。
按黑色素瘤的診斷標準和更為嚴格的定義，組織學檢查發現瘤細胞內無黑色素的腫瘤在分類時應將其列為無黑色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。但大多數病例報道中並不堅持上述診斷標準與定義。采用這一標準者，真性無黑色素性黑色素瘤的發病率不到2%。
2.鏡下表現：
食管原發性惡性黑色素瘤的鏡下組織學特點與人體其他部位的惡性黑色素瘤的鏡下所見相同。腫瘤表麵的食管鱗狀上皮多屬正常;瘤組織的結構呈多樣性，瘤細胞可排列成巢狀、條索狀或呈腺樣排列;瘤細胞的大小與形狀多比較一致，細胞較大，呈多邊形或梭形;細胞核也較大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多見;胞漿內可見黑色素顆粒;有的瘤細胞內可以看到假核仁包涵物和豐富的嗜曙紅胞漿。有的作者將瘤細胞分為5型，即大上皮細胞，小上皮細胞，梭形細胞，巨細胞和氣球細胞。其中大上皮細胞最為常見。
據有些作者報道，毗鄰腫瘤的食管黏膜區可見交界性改變，即該黏膜區有黑色素細胞增生並與腫瘤連結，而看到這一特征是提示交界性改變的主要標誌。但生長速度很快的腫瘤可破壞或者遮蓋毗鄰黏膜上皮的交界性改變。
在鏡下，可見腫瘤往往向食管黏膜層及黏膜下層生長，表現為放射狀的著色斑;有的腫瘤向深部浸潤，可累及食管肌層，不過浸潤範圍超過食管壁的病例少見，有利於手術切除腫瘤。食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結和血管而發生局部淋巴轉移與全身血行轉移。
Di Constanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾對本病做過電鏡檢查，看到瘤細胞內有黑色素前體(premelanosome)和黑色素粒。
3.組織學特征：
近年來，一般認為食管原發性黑色素瘤的組織學特征包括以下3個方麵：
1)腫瘤細胞內含有經特殊染色而證實的黑色素顆粒(melanin granule)。
2)腫瘤來源於食管鱗狀上皮交界痣(junetional nevus)的惡變，交界痣細胞形成巢團狀，易發生惡性變而形成惡性黑色素瘤。
3)鏡下見食管黏膜和黏膜下層間細胞呈放射狀生長，瘤細胞主要由3種細胞形成：①大上皮細胞：細胞呈多邊形，邊界清楚，黑色素細小而均勻;②小上皮細胞：細胞小，黑色素顆粒較少;③梭形細胞：所含黑色素顆粒不等。
4.好發部位：
食管黑色素瘤多位於食管中段和下段。據Chalkiadakis等複習文獻，7%位於食管上段，7%位於食管中上段，24%位於食管中段，22%位於食管中下段，而40%的腫瘤發生於食管下段。由此可見80%以上的食管黑色素瘤好發於食管中下段，與國內文獻報道的本病好發部位一致。
5.轉移途徑：
食管原發性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細胞很容易通過淋巴道和血行兩種途徑發生轉移。
1)淋巴道轉移：
以局部和遠處淋巴結轉移多見，尤其是胸內淋巴結、腹腔淋巴結及鎖骨上淋巴結轉移更為常見;
2)血行轉移：
食管原發性惡性黑色素瘤經血行發生遠處轉移(播散)的主要部位依次為肝髒，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉移到左心房。
根據Eng等在1989年的臨床統計資料，食管原發性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時，30%～40%的病例已有淋巴結轉移或遠處播散，而且不論采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠處轉移而死亡，病人的平均生存時間為13.4個月。
6.病理診斷標準：
在人體黑色素瘤的病理診斷方麵，一度將腫瘤表麵或毗鄰腫瘤的上皮組織的交界性改變視為診斷皮膚原發性惡性黑色素瘤的證據。1953年，Allen和Spitz擴大了交界性改變的概念，將其作為診斷黑色素瘤(包括內髒黑色素瘤)的首要標準。診斷原發性食管黑色素瘤的最為理想的標準如下。
1)腫瘤應具備黑色素瘤的特征性組織學表現，瘤細胞內應含有黑色素。
2)腫瘤應該是起源於食管鱗狀上皮的交界性改變區。
3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內能找到含有黑色素的細胞，證實這種改變為交界性改變。
4)經仔細的檢查，可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發性惡性黑色素瘤。
有的作者發現生長速度很快的食管原發性惡性黑色素瘤可以在短時間內形成潰瘍並侵及鄰近的上皮組織，因此有時確定交界性上皮組織的直接起源並非易事。此外，Eng等(1989)注意到食管轉移性惡性黑色素瘤的病例報道極為罕見，也使人難以理解。因為胃和小腸的黑色素瘤幾乎都是繼發於色素沉著。食管轉移性黑色素瘤病人均在發病後1年內死亡。
