偏頭痛症狀診斷
一、症狀：
女性占2/3以上， 10歲前、20歲前、40歲前發病分別為25%， 55%， 90%。大多數患者有偏頭痛家族史，發作前數小時至數天 伴前驅症狀，如嘔吐、畏光、畏聲、抑鬱或倦怠等， 10%的患者有視覺或其他先兆。發作頻度每周至每年1次至數次不等，偶有持續性發作病例。
Saper在描述偏頭痛發作時將其分為5期來敘述。需要指出的是，這五期並非每次發作所必備的，有的患者可能隻表現其中的數期，大多數患者的發作表現為2期或2期以上，有的僅表現其中的一期。另一方麵，每期特征可以存在很大不同，同一個體的發作也可不同。
前軀期
60%的偏頭痛患者在頭痛開始前數小時至數天出現前軀症狀。前軀症狀並非先兆，不論是有先兆偏頭痛還是無先兆偏頭痛均可出現前軀症狀。可表現為精神、心理改變，如精神抑鬱、疲乏無力、懶散、昏昏欲睡，也可情緒激動。易激惹、焦慮、心煩或欣快感等。尚可表現為自主神經症狀，如麵色蒼白、發冷、厭食或明顯的饑餓感、口渴、尿少、尿頻、排尿費力、打哈欠、頸項發硬、惡心、腸蠕動增加、腹痛、腹瀉、心慌、氣短、心率加快，對氣味過度敏感等。不同患者前軀症狀具有很大的差異，但每例患者每次發作的前軀症狀具有相對穩定性。這些前軀症狀可在前軀期出現，也可於頭痛發作中、甚至持續到頭痛發作後成為後續症狀。
2.先兆
約有20%的偏頭痛患者出現先兆症狀。先兆多為局灶性神經症狀，偶為全麵性神經功能障礙。典型的先兆應符合下列4條特征中的3條，即：重複出現，逐漸發展、持續時間不多於lh，並跟隨出現頭痛。大多數病例先兆持續5～20min。極少數情況下先兆可突然發作，也有的患者於頭痛期間出現先兆性症狀。尚有伴遷延性先兆的偏頭痛，其先兆不僅始於頭痛之前，尚可持續到頭痛後數小時至7天。
先兆可為視覺性的、運動性的、感覺性的，也可表現為腦幹或小腦性功能障礙。最常見的先兆為視覺性先兆，約占先兆的90%。如閃電、暗點、單眼黑矇、雙眼黑矇、視物變形、視野外空白等。閃光可為鋸齒樣或閃電樣閃光、城垛樣閃光。視網膜動脈型偏頭痛患者眼底可見視網膜水腫，偶可見櫻紅色黃斑。僅次於視覺現象的常見先兆為麻痹。典型的是影響一側手和麵部，也可出現偏癱。如果優勢半球受累，可出現失語。數十分鍾後出現對側或同側頭痛，多在兒童期發病。這稱為偏癱型偏頭痛。偏癱型偏頭痛患者的局灶性體征可持續7天以上，甚至在影像學上發現腦梗死。偏頭痛伴遷延性先兆和偏頭痛性偏癱以前曾被劃入“複雜性偏頭痛”。偏頭痛反複發作後出現眼球運動障礙稱為眼肌麻痹型偏頭痛。多為動眼神經麻痹所致，其次為滑車神經和展神經麻痹。多有無先兆偏頭痛病史，反複發作者麻痹可經久不愈。如果先兆涉及腦幹或小腦，則這種狀況被稱為基底型偏頭痛，又稱基底動脈型偏頭痛。可出現頭昏、眩暈、耳鳴、聽力障礙、共濟失調、複視，視覺症狀包括閃光、暗點、黑矇、視野缺損、視物變形。雙側損害可出現意識抑製，後者尤見於兒童。尚可出現感覺遲鈍，偏側感覺障礙等。
偏頭痛先兆可不伴頭痛出現，稱為偏頭痛等位症。多見於兒童偏頭痛。有時見於中年以後，先兆可為偏頭痛發作的主要臨床表現而頭痛很輕或無頭痛。也可與頭痛發作交替出現，可表現為閃光、暗點、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、複發性眩暈、偏癱、偏身麻木及精神心理改變。如兒童良性發作性眩暈、前庭性梅尼埃病、成人良性複發性眩暈。有跟蹤研究顯示，為數不少的以往診斷為梅尼埃病的患者，其症狀大多數與偏頭痛有關。有報道描述了一組成人良性複發性眩暈患者，年齡在7～55歲之間，晨起發病症狀表現為反複發作的頭暈、惡心、嘔吐及大汗，持續數分鍾至3～4天不等。發作開始及末期表現為位置性眩暈，發作期間無聽覺症狀。發作間期幾乎所有患者均無症狀，這些患者眩暈發作與偏頭痛有著幾個共同的特征，包括可因酒精、睡眠不足、情緒緊張造成及加重，女性多發，常見於經期。
3.頭痛期
頭痛可出現於圍繞頭或頸部的任何部位，可位顳側、額部、眶部。多為單側痛，也可為雙側痛，甚至發展為全頭痛，其中單側痛者約占2/3。頭痛性質往往為搏動性痛，但也有的患者描述為鑽痛。疼痛程度往往為中、重度痛，甚至難以忍受。往往是晨起後發病，逐漸發展，達高峰後逐漸緩解。也有的患者於下午或晚上起病，成人頭痛大多曆時4h～3天，而兒童頭痛多曆時2h～2天。尚有持續時間更長者，可持續數周。有人將發作持續3天以上的偏頭痛稱為偏頭痛持續狀態。
頭痛期間不少患者伴隨出現惡心、嘔吐、視物不清、畏光、畏聲等，喜獨居。惡心為最常見伴隨症狀，達一半以上，且常為中、重度惡心。惡心可先於頭痛發作，也可於頭痛發作中或發作後出現。近一半的患者出現嘔吐，有些患者的經驗是嘔吐後發作即明顯緩解。其他自主功能障礙也可出現，如尿頻、排尿障礙、鼻塞、心慌、高血壓、低血壓、甚至可出現心律失常。發作累及腦幹或小腦者可出現眩暈、共濟失調、複視、聽力下降、耳鳴、意識障礙。
4.頭痛終末期
期為頭痛開始減輕至最終停止這一階段。
5.後續症狀期
數不少的患者於頭痛緩解後出現一係列後續症狀。表現怠倦、困鈍、昏昏欲睡。有的感精疲力竭、饑餓感或厭食、多尿、頭皮壓痛、肌肉酸痛。也可出現精神心理改變，如煩躁、易怒、心境高漲或情緒低落、少語、少動等。
6.小兒偏頭痛的臨床表現
兒童偏頭痛是兒童期頭痛的常見類型。兒童偏頭痛與成人偏頭痛在一些方麵有所不同。性別方麵，發生於青春期以前的偏頭痛，男女患者比例大致相等，而成人期偏頭痛，女性比例大大增加，約為男性的3倍。
兒童偏頭痛的誘發及加重因素有很多與成人偏頭痛一致，如勞累和情緒緊張可誘發或加重頭痛，為數不少的兒童可因運動而誘發頭痛，兒童偏頭痛患者可有睡眠障礙，而上呼吸道感染及其他發熱性疾病在兒童比成人更易使頭痛加重。
在症狀方麵，兒童偏頭痛與成人偏頭痛亦有區別。兒童偏頭痛持續時間常較成人短。偏癱型偏頭痛多在兒童期發病，成年期停止，偏癱發作可從一側到另一側，這種類型的偏頭痛常較難控製。反複的偏癱發作可造成永久性神經功能缺損，並可出現病理征，也可造成認知障礙。基底動脈型偏頭痛，在兒童也比成人常見，表現閃光、暗點、視物模糊、視野缺損，也可出現腦幹、小腦及耳症狀，如眩暈、耳鳴、耳聾、眼球震顫。在兒童出現意識恍惚者比成人多，尚可出現跌倒發作。有些偏頭痛兒童尚可僅出現反複發作性眩暈，而無頭痛發作。一個平時表現完全正常的兒童可突然恐懼、大叫、麵色蒼白、大汗、步態蹣跚、眩暈、旋轉感，並出現眼球震顫，數分鍾後可完全緩解，恢複如常，稱之為兒童良性發作性眩暈，屬於一種偏頭痛等位症。這種眩暈發作典型地始於4歲以前，可每天數次發作，其後發作次數逐漸減少，多數於7～8歲以後不再發作。與成人不同，兒童偏頭痛的前軀症狀常為腹痛，有時可無偏頭痛發作而代之以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，稱為腹型偏頭痛等位症。在偏頭痛的伴隨症狀中，兒童偏頭痛出現嘔吐較成人更加常見。
7.妊娠合並偏頭痛：
在妊娠期大約有15%的偏頭痛是首次發作，且多發生於妊娠前3個月，此時激素水平已處於上升階段。約60%患者有家族史，但無一致的遺傳形式。2.沒有先兆的偏頭痛(普遍型偏頭痛)
8.沒有先兆的偏頭痛(普遍型偏頭痛)
舊稱普通型偏頭痛，最常見，是青春期前兒童最常見的頭痛發作形式。
主要表現：頭痛前沒有明確的先兆，但常有一些非特異的症狀，如嗜睡、疲勞、周身不適、食欲減退等。70%有惡心、嘔吐或腹痛等胃腸道症狀。
發作部位：常為雙側額或顳部疼痛，大約一半患兒頭痛性質為搏動性，頭痛程度比經典型偏頭痛輕。
發作時間;持續時間0.5～2h。
9.特殊類型的偏頭痛
(1)偏癱型偏頭痛：
頭痛開始或頭痛不久出現頭痛對側肢體癱瘓，可伴有癱瘓肢體麻木，持續時間長時可致癱瘓肢體抽搐。偏癱一般較輕，持續數小時至1～2天，重者可達數天，一般均能完全恢複。可分兩類：家族性多呈常染色體顯性遺傳;散發性可表現為經典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發作。
(2)基底動脈型偏頭痛：
多見於兒童(女孩多於男孩)或年輕女性。有明確的起源於雙側枕葉或腦幹的各種先兆症狀，視覺症狀如閃光、暗點、視物模糊、黑矇等;腦幹症狀如眩暈、複視、眼球震顫、耳鳴、構音障礙、共濟失調、雙側肢體麻木及無力等。
(3)眼肌麻痹性偏頭痛：
多在12歲以前發病，有時見於嬰幼兒。眼眶部疼痛伴有動眼神經完全性或不全性麻痹，部分病例同時累及滑車和展神經，出現眼球運動障礙。眼肌癱瘓可在頭痛前或後或同時發生，以上眼瞼外翻最常見，重者眼外肌全部癱瘓，伴瞳孔散大，眼球固定，光反應消失。疼痛可持續數小時，眼肌癱瘓可持續數天至數周。
(4)可能為偏頭痛先驅或與偏頭痛有關的周期性綜合征：
即過去所稱的偏頭痛等位症，是指臨床出現短暫性神經功能障礙而當時頭痛隻是次要症狀，甚至不出現頭痛的一組綜合征。特點是周期性發作，與偏頭痛發作有相似的間歇期及相同的誘發因素，應用治療偏頭痛的藥物有效。主要包括良性陣發性眩暈，周期性嘔吐(再發性嘔吐)，腹型偏頭痛綜合征，交替性偏癱，陣發性斜頸等。
偏頭痛的診斷應根據詳細的病史做出，特別是頭痛的性質及相關的症狀非常重要。如頭痛的部位、性質、持續時間、疼痛嚴重程度、伴隨症狀及體征、既往發作的病史、誘發或加重因素等。
對偏頭痛患者應進行細致的一般內科查體及神經科檢查，以除外症狀與偏頭痛有重疊、類似或同時存在的情況。診斷偏頭痛雖然沒有特異性的實驗室指標，但有時給予患者必要的實驗室檢查非常重要，如血、尿、腦脊液及影像學檢查，以排除器質性病變。特別是中年或老年期出現的頭痛，更應排除器質性病變。當出現嚴重的先兆或先兆時間延長時，有學者建議行顱腦CT或MRI檢查。也有學者提議當偏頭痛發作每月超過2次時，應警惕偏頭痛的原因。
國際頭痛協會(IHS)頭痛分類委員會於1962年製訂了一套頭痛分類和診斷標準，這個舊的分類與診斷標準在世界範圍內應用了20餘年，至今我國尚有部分學術專著仍在沿用或參考這個分類。1988年國際頭痛協會頭痛分類委員會製訂了新的關於頭痛、腦神經痛及麵部痛的分類和診斷標準。目前臨床及科研多采用這個標準。本標準將頭痛分為13個主要類型，包括了總數129個頭痛亞型。其中常見的頭痛類型為偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和慢性發作性偏頭痛。而偏頭痛又被分為7個亞型。這7個亞型中，最主要的2個亞型是無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛，其中最常見的是無先兆偏頭痛。
國際頭痛協會的診斷標準為偏頭痛的診斷提供了一個可靠的、可量化的診斷標準，對於臨床和科研的意義是顯而易見的，有學者特別提到其對於臨床試驗及流行病學調查有重要意義。但臨床上有時遇到患者並不能完全符合這個標準，對這種情況學者們建議隨訪及複查，以確定診斷。
由於國際頭痛協會的診斷標準掌握起來比較複雜，為了便於臨床應用，國際上一些知名的學者一直在探討一種簡單化的診斷標準。其中Solomon介紹了一套簡單標準，符合這個標準的患者99%符合國際頭痛協會關於無先兆偏頭痛的診斷標準。這套標準較易掌握，供參考：①具備下列4條特征中的任何2條，即可診斷無先兆偏頭痛：A.疼痛位於單側(或雙側);B.搏動性痛;C.惡心(伴有或不伴有嘔吐);D.畏光或畏聲。②另有兩條附加說明：A.首次發作者不應診斷;B.應無器質性疾病的證據。
在臨床工作中尚能遇到患者有時表現為緊張型頭痛，有時表現為偏頭痛性質的頭痛，國內李大年等查閱了國際上一些臨床研究文獻後得到的答案是，緊張型頭痛和偏頭痛並非是截然分開的，其臨床相確實存在著重疊，故有學者提出二者可能是一個連續的統一體。有時遇到有先兆偏頭痛患者可表現為無先兆偏頭痛，同樣，學者們認為二型之間既可能有不同的病理生理，又可能是一個連續的統一體。
