帕金森症狀診斷
一、症狀：
帕金森病通常發病於40～70歲，60歲後發病率增高，30多歲前發病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發展緩慢，主要表現靜止性震顫、肌張力增高和運動遲緩等，症狀出現孰先孰後因人而異。首發症狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強直(10%)和運動遲緩(10%)。症狀常自一側上肢開始，逐漸波及同側下肢、對側上肢及下肢，呈N字型進展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側下肢開始，兩側下肢同時開始極少見，不少病例疾病晚期症狀仍存在左右差異。
但不論如何治療，慢性進展性病程、數年後多數患者需要幫助是其固有的臨床特點。根據PD的典型表現及對多巴藥物的正性反應，一般可以做出明確的診斷。但是，對於某些亞臨床症狀或非典型病例在早期確難以認識，而早期確診、早期治療對後期生活質量有著重要影響，這也是目前臨床學界研究的重點。對於大部分患者和臨床醫師來說，很難肯定和判定PD的發病日期、首發症狀，以及確定動作緩慢、震顫症狀出現的時間。據國內李大年等的報告，推測PD的臨床前期症狀可能有3～5年之久，為此，可將PD症狀分為臨床前期症狀和臨床期症狀兩個階段。
1.臨床前期症狀
最早提出臨床前期症狀僅見於Fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些症狀至今尚未得到人們的重視。這些症狀主要包括以下兩方麵：
(1)感覺異常：
事實上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述部分PD病例在其運動症狀出現之前可出現風濕樣疼痛，同年Charcot也對2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀70年代，Fletcher和Snider等人才對PD的臨床前期症狀及感覺障礙作了比較詳細的描述。到20世紀80年代，William等人結合電生理學對感覺障礙進行了分類，他報告的感覺症狀主要表現為患肢關節處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或遊走性，後期表現為固定性。常規神經係統查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導時間延長。到20世紀90年代初，我們對150例患者作了回顧性調查，結果是全部患者不同程度的在PD臨床症狀出現前體驗過患肢感覺異常，而且這種異常可一直持續下去，但與運動障礙不成平行關係。電生理檢查主要是體感、皮質誘發電位有皮質延擱(centre delay)和傳導延遲及潛伏期延長。
(2)不寧肢與易疲憊：
除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累後的休息時發生或明顯，經敲、捶打後可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現。另則，部分患者的患肢易出現疲勞感，特別是上肢的腕關節、肩關節，下肢的踝關節和膝關節，當勞累後這些部位可出現難以發現的輕微震顫。對這些症狀開始時服用一般鎮痛藥可有效，數月後則無作用。此時服用多巴藥物後可出現明顯療效。
2.臨床期症狀
首發症狀存在著明顯個體差異，有報告統計主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑鬱和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和麵具臉各為1.6%。
(1)靜止性震顫(static tremor)：
常為PD首發症狀，少數患者尤其70歲以上發病者可不出現震顫。其機製是受累肌群與拮抗肌群規律性、交替性不協調活動所致。早期常表現在肢體遠端，始於一側，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始於下肢的膝部。當伴有旋轉的成分參與時，可出現拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時出現，大力動作時停止，緊張時加劇，睡眠時消失。經數年後累及到同側上下肢或對側，嚴重者可出現頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動一側肢體如握拳或鬆拳，可引起另側肢體出現震顫，該試驗有助於發現早期輕微震顫。後期除靜止性震顫外，部分患者可合並動作性或姿勢性震顫。
(2)肌強直(rigidity)：
肌強直是PD的主要症狀之一，主要是由於主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動運動中始終存在，則被稱之為鉛管樣強直或張力，若同時伴有震顫時，被動運動時可感到有齒輪樣感覺，則稱之為齒輪樣強直或張力。肌強直最早發生在患側的腕、踝，特別是患者勞累後，輕緩的被動運動腕、踝關節時可感到齒輪樣肌張力增高。由於肌張力的增高，可給患者帶來一係列的異常症狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動作減少。
以下臨床試驗有助於發現輕微肌強直：
①令患者運動對側肢體，被檢肢體肌強直可更明顯;
②頭墜落試驗(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時頭常緩慢落下，而非迅速落下;
③令患者把雙肘置於桌上，使前臂與桌麵成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放鬆，正常人此時腕關節與前臂約成90度屈曲，PD患者腕關節或多或少保持伸直，儼若豎立的路標，稱為“路標現象。老年患者肌強直引起關節疼痛，是肌張力增高使關節血供受阻所致。
(3)運動遲緩(bradykinesia)：
表現隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，因肌張力增高、姿勢反射障礙出現一係列特征性運動障礙症狀，如起床、翻身、步行和變換方向時運動遲緩，麵部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈麵具臉(maskedface)，手指精細動作如扣紐扣、係鞋帶等困難，書寫時字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。
PD患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認為PD的運動不能是由於肌強直所致，事實上兩者並無因果關係。現已初步證明，PD的運動減少和不能是一個很複雜的症狀，它主要和皮質下錐體外係的驅動裝置功能或錐體外係下行運動激活裝置障礙有關。因為對運動不能的患者進行手術治療後，肌強直症狀明顯改善，但其運動頻度並非像服用多巴藥物後成一致性改善。
(4)姿勢步態異常：
姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要症狀，它僅次於運動減少或運動不能。患者四肢、軀幹和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀幹俯屈，上肢肘關節屈曲，腕關節伸直，前臂內收，指間關節伸直，拇指對掌;下肢髖關節與膝關節均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變為小步態，起步困難，起步後前衝，愈走愈快，不能及時停步或轉彎，稱之為慌張步態(festination)，行走時上肢擺動減少或消失;轉彎時因軀幹僵硬，軀幹與頭部聯帶小步轉彎，與姿勢平衡障礙導致重心不穩有關。患者害怕跌倒，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進展姿勢障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對PD患者這種固有的姿勢反射障礙的機製尚無明確解釋，有人認為該症狀主要與蒼白球經丘腦至皮質的傳出環路損害有關。
(5)其他症狀：
①反複輕敲患者眉弓上緣可誘發眨眼不止(Myerson征)，正常人反應不持續;可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。
②口、咽、齶肌運動障礙，使講話緩慢，語音低沉單調，流涎等，嚴重時四、PD的分類：
(1)原發性(特發性帕金森病，即震顫麻痹)：
①按病程分型：
A.良性型：病程較長，平均可達12年運動症狀波動和精神症狀出現較遲。
B.惡性型：病程較短，平均可達4年。運動症狀波動和精神症狀出現較早。
②按症狀分型：
A.震顫型。
B.少動和強直型。
C.震顫少動和強直型伴癡呆型。
D.震顫少動和強直型不伴癡呆型。
③按遺傳分型：
A.家族性帕金森病。
B.少年型帕金森病。
(2)繼發性(帕金森綜合征、症狀性帕金森綜合征)：
①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎後帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。
②中毒性(一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。
③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。
④腦血管病變。
⑤腦腫瘤(特別是腦部中線腫瘤)。
⑥腦外傷。
⑦中腦空洞。
⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節鈣化、慢性肝腦變性等)。
(3)症狀性帕金森綜合征(異質性係統變性)：
①進行性核上性麻痹。
②紋狀體黑質變性。
③皮質齒狀核黑質變性。
④橄欖腦橋小腦萎縮。
⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。
⑥癡呆[關島帕金森-癡呆-肌萎縮性側索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。
⑦遺傳性疾病(肝豆狀核變性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質變性等)。
二、診斷
1.診斷依據
(1)中老年發病，緩慢進行性病程。
(2)四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙)中至少具備2項，前兩項至少具備其中之一，症狀不對稱。
(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或阿樸嗎啡試驗陽性支持原發性PD診斷。
(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體係損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與屍檢病理證實符合率為75%～80%。
2.國內外常用的診斷與鑒別診斷標準
(1)原發性帕金森病(IPD)的診斷：
王新德執筆1984年10月全國錐體外係會議製定的標準如下：
①至少要具備下列4個典型的症狀和體征(靜止性震顫、少動、僵直、位置反射障礙)中的2個。
②是否存在不支持診斷IPD的不典型症狀和體征，如錐體束征、失用性步態障礙、小腦症狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的自主神經功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外係症狀。
③腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病(PD)和特發性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。
一般而言，ET有時與早期IPD很難鑒別，ET多表現為手和頭部位置性和動作性震顫而無肌張力增高和少動。
(2)繼發性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：
①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的症狀兩側對稱，有時可伴有多動症側會先出現症狀。若臨床鑒別困難時，可暫停應用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數周至6個月PS症狀即可消失。
②血管性PS(VPS)：該征的特點為多無震顫，常伴有局灶性神經係統體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩等)，病程多呈階梯樣進展，L-多巴製劑治療一般無效。
(3)症狀性帕金森病綜合征(異質性係統變性)的診斷：
①進行性核上性變性：有時與帕金森病很難鑒別。進行性核上性麻痹的臨床特點主要為動作減少，頸部強直並稍後仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。
②橄欖腦橋小腦萎縮：原發性帕金森病應與本病進行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現為少動、強直、甚至靜止性震顫。但多同時有共濟失調等小腦症狀。CT檢查亦可見特征性的改變。血穀氨酸脫羧酶活力減低。
③紋狀體黑質變性：本病與原發性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無效時，應考慮紋狀體黑質變性可能。
④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現為位置性低血壓、大小便失禁、無汗、肢體遠端小肌肉萎縮等。有時也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發現患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經障礙症狀，就需要與原發性帕金森病鑒別。
⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見。A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除癡呆外，尚有錐體外係症狀，如少動、強直和口麵多動。另外由於帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對兩者進行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現為步態障礙、尿失禁和癡呆。有時也可出現帕金森病的症狀，如少動、強直、和靜止性震顫等。CT檢查對鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。
⑥遺傳變性疾病：
A.蒼白球-黑質色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。
B.Huntinton舞蹈病。
C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。
D.線粒體細胞病伴紋狀體壞死。
E.神經棘紅細胞增多症(beta-脂蛋白缺乏症)。
F.肝豆狀核變性(Wilson病)。
原發性PD在這些臨床類型中占總數75%～80%;繼發性(或症狀性)PD相對少見;遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。
對大多數已有明顯的動作緩慢、減少、肌強直、震顫的中老年患者均會被考慮到IPD，而對那些早期或症狀不典型的病例有時確會被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標準(表1、2)。
