自發性蛛網膜下腔出血症狀診斷
一、症狀
蛛網膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死於就醫途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有腦室內出血、肺水腫以及椎-基動脈係統動脈瘤破裂等。即使送至醫院，部分病人在明確診斷並得到專科治療以前死亡。1985年的文獻報道，動脈瘤破裂後隻有35%的病人在出現蛛網膜下腔出血症狀和體征後48h內得到神經外科相應治療。
1.誘發因素
約有1/3的動脈瘤破裂發生於劇烈運動中，如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網膜下腔出血的危險因素。
2.先兆
單側眼眶或球後痛伴動眼神經麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續時間或強度改變往往也是動脈瘤破裂先兆，見於20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈症狀，但腦膜刺激症和畏光症少見。通常由少量蛛網膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層，瘤壁急性擴張或缺血。發生於真正蛛網膜下腔出血前2h～8周內。
3.典型表現
多驟發或急起，主要有下列症狀和體征：
(1)頭痛：
見於80%～95%病人，突發，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。Willis環前部動脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發作前常有誘因：劇烈運動、屏氣動作或性生活，約占發病人數的20%。
(2)惡心嘔吐、麵色蒼白、出冷汗。
約3/4的病人在發病後出現頭痛、惡心和嘔吐。
(3)意識障礙：
見於半數以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時已處於昏迷狀態。少數患者可無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現。
(4)精神症狀：
表現為譫妄、木僵、定向障礙、虛構和癡呆等。
(5)癲癇：
見於20%的病人。
(6)體征：
①腦膜刺激症，約1/4的病人可有頸痛和頸項強直，在發病數小時至6天出現，但以1～2天最多見。Kernig征較頸項強直多見。
②單側或雙側錐體束症。
③眼底出血：表現為玻璃體膜下片狀出血，多見於前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經鞘，引起視網膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因為在腦脊液恢複正常後它仍存在，是診斷蛛網膜下腔出血重要依據之一。視盤水腫少見，一旦出現則提示顱內占位病變。由於眼內出血，病人視力常下降。
④局灶體征，通常缺少，可有一側動眼神經麻痹，單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發病和部位或由於血腫、腦血管痙攣所致。
4.非典型表現
(1)少數病人起病時無頭痛，表現惡心、嘔吐、發熱和全身不適或疼痛，另一些人表現胸背痛、腿痛、視力和聽覺突然喪失等。
(2)老年人蛛網膜下腔出血特點：
①頭痛少(<50%)且不明顯;
②意識障礙多(>70%)且重;
③頸項強硬較Kernig征多見。
(3)兒童蛛網膜下腔出血特點：
①頭痛少，但一旦出現應引起重視;
②常伴係統性病變，如主動脈弓狹窄、多囊腎等。
二、診斷
首先應明確有無蛛網膜下腔出血。突然發作頭痛、意識障礙和腦膜刺激症及相應神經功能損害症狀者，應高度懷疑蛛網膜下腔出血。突發劇烈頭痛時應引起注意，及時進行頭顱CT檢查，必要時腰穿，以明確出血。
