自發性蛛網膜下腔出血檢查
一、檢查
腰穿腦脊液檢查也是診斷蛛網膜下腔出血的常用方法。特別是頭部CT檢查陰性者，但應掌握腰穿時機。蛛網膜下腔出血後數小時腰穿所得腦脊液仍可能清亮。所以應在蛛網膜下腔出血2h後行腰穿檢查。操作損傷引起的出血有別於蛛網膜下腔出血：
1.連續放液，各試管內紅細胞計數逐漸減少。
2.如紅細胞>25*1010/L，將出現凝血。
3.無腦脊液黃變。
4.RBC/WBC比值正常，並且符合每增加1000個紅細胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。
5.不出現吞噬有紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞。
腦脊液黃變是由於腦脊液中蛋白含量高或有紅細胞降解產物，通常在蛛網膜下腔出血後12h開始出現。分光光度計檢測可避免遺漏。一般在出血後12h～2周腦脊液黃變檢出率100%，3周後70%，4周後40%。腰穿屬有創檢查，可誘發再出血或加重症狀，操作前應衡量利弊，並征得家屬同意。
6.CT掃描
頭顱CT平掃是目前診斷蛛網膜下腔出血的首選檢查。其作用在於：
(1)明確蛛網膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的線索。
(2)增強CT檢查，有時能判斷蛛網膜下腔出血病因，如顯示增強的AVM或動脈瘤的占位效應。
(3)能了解伴發的腦內、腦室內出血或阻塞性腦積水。
(4)隨訪治療效果和了解並發症。CT檢查的敏感度取決於出血後的時間和臨床分級。發病1h，90%以上病例能發現蛛網膜下腔出血的積血，5天後85%的患者仍能從CT片上檢出蛛網膜下腔積血，1周後為50%，2周後30%。CT片上蛛網膜下腔出血的量和部位與血管痙攣的發生有很好相關性。臨床分級越差，CT上出血程度越嚴重，預後越差。
7.腦血管造影
仍是本病的標準診斷方法。一般應行四血管造影，以免遺漏多發動脈瘤或伴發的動、靜脈畸形。血管數字減影技術已能查出大多數出血原因。如血管造影仍不能顯示病變者，頸外動脈造影可能發現硬腦膜動、靜脈瘺。如頸痛、背痛明顯，並以下肢神經功能障礙為主，應行脊髓血管造影，除外脊髓動、靜脈畸形、動脈瘤或新生物。血管造影是否引起神經功能損害加重，如腦缺血、動脈瘤再次破裂，目前尚無定論。由於腦血管痙攣易發生在蛛網膜下腔出血後2～3天，7～10天達高峰，再出血好發時間也在此範圍，因此目前多主張腦血管造影宜早，即出血3天內隻要病情穩定，應行腦血管造影，以盡早作病因治療。如已錯過蛛網膜下腔出血後3天，則需等待至蛛網膜下腔出血後3周進行。首次腦血管造影陰性者，2周後(血管痙攣消退)或6～8周(血栓吸收)後應重複腦血管造影。
8.計算機體層掃描血管造影(CTA)
通過螺旋CT薄層掃描，捕捉經造影劑顯影的動脈期血管圖像，進行計算機重建，可獲得良好的顱內血管三維結構。目前已能分辨2～3mm的動脈瘤，敏感性在77%～97%，特異性在87%～100%。血管的三維結構可按任意平麵進行旋轉，便於尋找病變原因和決定手術入路。但目前CTA重建技術費時較長，操作人員需熟悉顱底解剖，並具有豐富的神經外科臨床知識，對蛛網膜下腔出血急性期的病因診斷價值有限。臨床主要用於高度懷疑動脈瘤破裂出血。
9.頭顱MRI和磁共振血管造影(MRA)
過去認為頭顱MRI很難區別急性蛛網膜下腔出血和腦實質信號，但目前研究提示MRI對蛛網膜下腔出血的檢出率與CT檢查相似。對後顱窩、腦室係統少量出血以及動脈瘤內血栓形成、判斷多發動脈瘤中破裂瘤體等，MRI優於CT。但價貴、操作費時是其缺點。頭顱MRI檢查是否會引起金屬動脈瘤夾移位，目前說法不一。故動脈瘤夾閉後，不了解動脈夾特性前，慎用頭顱MRI複查。
磁共振血管造影(MRA)是近來發展的無創性診斷手段，可作為蛛網膜下腔出血的篩選手段，能檢出直徑>3～5mm的動脈瘤。目前MRA對檢出動脈瘤的敏感性在81%左右，特異性為100%。
10.經顱多普勒超聲(TCD)
可以無創測得腦底大血管的血流速度，對臨床蛛網膜下腔出血後血管痙攣有診斷價值，目前已作為蛛網膜下腔出血後血管痙攣的常規監測手段。優點：實時、無創、床旁、可重複進行。缺點：隻能提供顱底大血管的流速，不能測定末梢血管的血流變化;需依靠操作者的主觀判斷;部分病人特別是老年患者顳窗較厚，探測不出血流信號。大腦中動脈的血流速度最常用來診斷血管痙攣，流速與血管痙攣程度呈正相關。大腦中動脈流速正常範圍在33～90cm/s，平均為60cm/s左右。流速高於120cm/s，與血管造影上輕、中度血管痙攣相似;高於200cm/s，為嚴重血管痙攣。臨床上常出現缺血和梗死症狀。因此，大腦中動脈流速高於120cm/s，可作為判斷腦血管痙攣的參考標準。與血管造影顯示的血管痙攣比較，特異度為100%，但敏感度為59%。此外，流速增快也與臨床缺血程度有關。Lindegard建議采用大腦中動脈和顱外頸內動脈流速的比值來判斷血管痙攣，可以矯正全身血流改變對腦血流的影響，也可鑒別血管痙攣與腦充血和血液稀釋的區別，從而更準確地評價腦血管痙攣。當比值>3，血管造影可發現血管痙攣;比值>6，可出現嚴重血管痙攣，臨床可有缺血表現。除了測定腦血管流速外，TCD還可用於評價腦血管的自動調節功能，但相應的監測指標和臨床表現的一致性尚有待進一步研究。
