慢性反流性腎病症狀診斷
一、症狀
本病臨床表現各異。尿路感染發作次數、症狀嚴重程度與反流程度和腎髒瘢痕程度無關，僅有一次感染病史的病例也可有嚴重反流。兒童發生第一次尿路感染，不論其年齡、性別和症狀嚴重程度，均應進行有關檢查。小兒常在4歲以下發病，以反複發作的尿感就診。內科病者多為女性中、青年，多因單側腎萎縮、腎衰，尿感症狀，高血壓等來就診。
本病最常見的臨床表現是尿路感染和多發生於排尿時的脅腹痛。尿路感染發生率有63%～88%；蛋白尿的發生率為34.5%～54.7%，也可為RN的首發症狀，因常在嚴重瘢痕形成數年後出現，提示VUR已導致腎小球病變，為預後不良指征。即使術後VUR消失，腎功能仍繼續惡化。另外，本病還具有潛伏性的特點，常在妊娠時因尿路感染、蛋白尿、高血壓、先兆子癇或腎功能衰竭被首次發現。個別患者偶爾因其他原因接受影像學檢查，而被發現單腎或雙腎瘢痕或萎縮或因發現無症狀菌尿而考慮到本病診斷。部分病例可長期無症狀，直到腎功能不全進入尿毒症期才得以診斷。
本病病程中常見高血壓，在開始透析的患者中75%有高血壓。在成功的抗反流手術數年後，也可發生高血壓。高血壓嚴重程度與反流程度和尿路梗阻程度無明顯相關性。臨床上高血壓發生率為10.6%～38.1%，是RN的後期常見並發症；妊娠高血壓(妊高征)可為RN的首發症狀。約4%嚴重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液濃縮功能異常；有10.2%～50%的RN可導致腎衰，一般發生腎衰的發病年齡在35歲以下。約半數病例就診時已有氮質血症。單側性反流性腎髒病的腎衰，是由於並發了雙側腎的腎小球病變。本病還可有遺尿史(4%～20%)，腎結石(2.2%～18%)，鏡下或肉眼血尿等。
二、診斷
臨床上遇有反複發作性尿路感染遺尿、多尿、夜尿、高血壓、腎功能不全、雙腎大小不等或明顯縮小等病例時，應懷疑反流性腎髒病(RN)的可能性。可先作99mTc-DMSA篩選試驗及反流試驗，及(或)大劑量IVP加X線斷層照片，必要時作CT等檢查有助於明確診斷。
1.反流的診斷方法
到目前為止，排尿性膀胱尿路造影(MCU)仍為VUR檢測及分級的金標準。即通過導尿管注入76%泛影葡胺100ml加生理鹽水500ml，在X線透視監測下，令病人排尿，觀察膀胱尿液有否向上反流。反流分為5級。1級：尿液反流隻達到輸尿管下1/3段；2級：尿液反流達到輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴張，腎盂穹窿正常；3級：輸尿管輕度擴張或中度擴張和(或)扭曲，腎盂輕度或中度擴張，但無(或)輕度穹窿變鈍；4級：輸尿管中度擴張和(或)扭曲，腎盂中度擴張，穹窿銳角完全消失，但大部分腎盞保持乳頭壓痕；5級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂腎盞嚴重擴張，大部分腎盞不能看見乳頭壓痕。
(1)核素：99锝-二乙三胺五醋酸(99m锝-DTPA)是一種簡單、方便、無創傷性的檢查方法。我們常用間接法：從靜脈中注入小劑量99锝(99mTc)，囑病人多飲水，約2h後攝片。間接法的優點是符合生理狀態及正常排尿機製；不需插導尿管；同時可獲得腎解剖形態和功能情況；對僅存在於尿路感染急性期的VUR有重要診斷意義。缺點是有局限性；小孩或不合作者有困難；高壓反流方能檢出率高；檢查需時長；腎功能不好時檢查受幹擾。
(2)超聲波：B超檢測VUR是一種與MCU之間有良好相關性較新的方法。晚近亦有報道用彩色多普勒檢測輸尿管開口位置作為尿感兒童合並VUR的篩選試驗。
(3)膀胱鏡：對VUR已消失，而靜脈腎盂造影發現腎瘢痕者，如膀胱鏡檢查時觀察到輸尿管口的形態及位置改變，則對RN的診斷有幫助。
2.反流腎診斷方法
(1)大劑量靜脈腎盂造影(IVP)並X線斷層照片：為傳統的RN診斷方法，可顯示腎輪廓、長度、皮質厚度、乳頭形態，與杵狀腎盞對應的腎表麵不規則瘢痕，後者為RN的標誌。
(2)核素腎掃描：99锝-二巰基丁二酸(99mTc-DMSA)腎掃描技術檢測RN，對腎瘢痕診斷亦有幫助。
(3)超聲波：可發現腎皮質瘢痕形成，皮質變薄，腎盂變形。但因有第12肋骨的幹擾，顯示腎上極瘢痕有困難。
(4)電子計算機X線體層掃描(CT)：能較準確的檢測腎皮質瘢痕。
3.RN的診斷標準為
(1)大劑量靜脈腎盂造影加X線斷層照片的改變：
①腎盞杵狀變形及鄰近皮質瘢痕形成。
②腎皮質變薄常發生於腎兩極，單側或雙側腎體積縮小或形態學上不相稱(兩腎長度相差1.5cm)。
③腎盂、腎盞、輸尿管擴張，而無器質性梗阻。
(2)可發現不同程度的VUR，但有約半數成人病例可無VUR。
(3)排除繼發性VUR，此時VUR常是雙側性的。
應該著重指出的是多年來被認為是“慢性非梗阻性萎縮性腎盂腎炎”的一側或雙側有瘢痕的固縮腎，其實是反流性腎髒病。
