老年人多發性骨髓瘤症狀診斷
一、症狀：
1.骨痛是本病最常見的症狀，發生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛為最多，可因活動而加劇，持續性局部痛或壓痛提示可能有病理性骨折，溶骨損害多見於椎骨、顱骨、肋骨、鎖骨、肩胛骨及骨盆，X線表現為多發性穿鑿樣損害，骨質稀疏與病理性骨折。
本病的骨質破壞很少伴有新骨形成，故放射性核素骨掃描的檢出率低。若有骨痛症狀而X線無異常的患者，可進行CT或磁共振影像檢查，有助於提高檢出率。溶骨損害可能致高鈣血症。骨髓瘤浸潤骨質明顯時可能局部隆起，形成腫塊。
2.免疫缺陷：本病的感染發病率明顯增高，常見的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大腸埃希杆菌及流感嗜血杆菌。免疫缺陷的機製是多方麵的，如抗體生成減少，粒細胞溶酶體減低、粒細胞移動低於正常以及補體功能異常，此外一些患者的T細胞功能雖然正常，但CD4 細胞亞群降低，CD4/CD8比值減低。感染可伴C反應蛋白升高(IL-6升高)，引起腫瘤細胞增生，促使疾病進展，故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多，常見的有帶狀皰疹。
3.腎髒損害：90%的患者可出現蛋白尿，特點為不伴高血壓，幾乎全為輕鏈，僅含少量白蛋白，用免疫電泳或免疫固定電泳檢測本周蛋白尿的陽性率為80%，約有50%患者診斷時有血清肌酐含量升高，上海市綜合分析130例多發性骨髓瘤，其中伴有不同程度的腎髒損害者共86例，占66.2%，有32例係慢性腎功能不全。急性腎功能不全的發生率1%～2%，可發生在腎功能正常的情況下，促發因素有脫水、急性感染、靜脈腎盂造影、高血鈣以及應用腎毒性藥物。
4.單克隆免疫球蛋白(M-蛋白)：血清蛋白電泳顯示M峰者約占80%，可能是最早發現的異常，10%表現為低丙種球蛋白血症，10%電泳無異常發現。收集國內部分醫院近10年共440例多發性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下：IgG型占49.3%、IgA型占20.5%、輕鏈型(BJ型)占17.5%、IgD型占6.6%、雙克隆型占1%，另有3%的患者診斷時未檢出M-蛋白，其餘2.1%的患者未定型。免疫電泳及濃縮尿標本檢測M-蛋白陽性率80%，κ∶λ之比為2∶1，IgG與IgA型患者中2/3可出現本周蛋白尿。由於M-蛋白的類型不同，臨床表現也有所不同，如IgG、IgA型的M-蛋白有較高的黏稠度，高濃度時可出現高黏滯綜合征;輕鏈型病程短、預後差、腎功能不全者多;IgD骨髓瘤的發病年齡較其他類型輕，多見於50歲以下，尿輕鏈以λ占優勢，生存期短，以及易合並骨漿細胞瘤或髓外漿細胞瘤，據報道我國IgD骨髓瘤明顯高於西方國家(1%～3%)。
5.貧血和血小板減少：80%的本病患者可伴貧血，一般為正細胞正色素性，也可出現血小板減少，貧血和血小板減少係由於正常骨髓被增生的瘤細胞所替代，但二者不成比例，迄今未證實造血抑製物的存在。近期研究提示骨髓瘤貧血患者的紅細胞生成素水平明顯低下，導致紅細胞生成不良，給予重組人紅細胞生成素治療有效，粒細胞減少極為少見;凝血障礙可因血小板功能不良或M-蛋白與凝血因子的相互作用所致。
6.神經係統症狀僅見於少數患者：如脊髓壓迫所致的癱瘓、神經根疼痛及排便障礙;澱粉樣變浸潤周圍神經引起腕管綜合征(carpal tunnel syndrome);高黏滯度導致頭痛、無力、視力障礙及視網膜病變。
7.其他：若M-蛋白形成冷球蛋白，則可出現雷諾現象、循環障礙及壞疽。澱粉樣變的發生率我國僅占7%左右，表現為巨舌、心髒擴大心功能不全、心律失常、腎功能不全。淋巴結或肝脾腫大均不多見。
8.臨床分期 目前均采用Durie&Salmon於1975年提出的分期法，根據治療前與預後有關的各種因素(血紅蛋白、鈣、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估計全身腫瘤負荷程度：低度負荷(Ⅰ期)：<0.6*1012細胞/m2;中度負荷(Ⅱ期)：(0.6～1.2)*1012細胞/m2;高度負荷(Ⅲ期)：>1.2*1012細胞/m2。每期根據腎功能區分為：“A”血清肌酐<177μmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60個月，Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分別為43個月及23個月，ⅠA的患者一般不需治療，應密切觀察，判定是否為進展性骨髓瘤，可根據明顯的臨床症狀和漸進性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出現或增多。
9.臨床分型：
1)一般分型：一般分5型：①孤立型;②多發型;③彌漫型;④髓外型;⑤白血病型。各型間可互相轉化，如孤立型可能變成多發型，多發型可進展至白血病型。臨床所謂的多發性骨髓病主要屬第2型。
2)根據免疫球蛋白分型可有以下幾種：
①IgG型骨髓瘤多見，占50%～60%，常因正常免疫球蛋白量明顯減少而易合並感染。血清M蛋白可很高，腫瘤生長相當緩慢，其瘤細胞倍增時間為10.1個月。高血鈣與澱粉樣變較少見。
②IgA型骨髓瘤占25%，高鈣血症明顯，合並感染者比其他型少見;合並澱粉樣變，出現凝血異常及出血傾向機會較多;瘤細胞倍增時間為6.3個月，預後較差。
③IgD型骨髓瘤很少見，僅占1.5%。60%在診斷成立時年齡<60歲;骨外播散、高鈣血症、澱粉樣變、嚴重貧血、氮質血症多見;血漿總蛋白通常不高，而本周蛋白尿幾乎每例都有，且90%患者為λ型;骨髓瘤細胞分化較差，形態較惡，較易並發漿細胞性白血病;生存期短，平均僅9個月。
④輕鏈型骨髓瘤占患者的20%：腫瘤生長最快，瘤細胞倍增時間為3.4個月;80%～100%有本周蛋白尿，60%以上有溶骨性損害和高鈣血症;比IgG或IgA型更易合並腎功能衰竭和澱粉樣變性，預後很差。
⑤IgE型骨髓瘤很罕見：其特點有明顯貧血，血沉塊，易並發漿細胞性白血病，2/5病人有骨硬化。破骨活性加強，血清堿性磷酸酶可升高。
⑥非分泌型骨髓瘤占1%以下：血中無M蛋白，尿中無本周蛋白;腎功能衰竭較少見;其他臨床表現與分泌型相同。如臨床表現不典型，可用免疫組化方法以顯示胞質內有無免疫球蛋白，如胞質中無免疫球蛋白，則為不產生型;如有免疫球蛋白則為無分泌型。
二、診斷：
1.骨髓漿細胞浸潤>10%或組織活檢證實為漿細胞瘤，加以下各項中任何一項：①血清M-蛋白>30g/L;②尿檢出M-蛋白;③溶骨損害。必須除外骨轉移癌結締組織病、慢性感染或淋巴瘤。
2.對本病診斷的新觀點：多發性骨髓瘤早期診斷困難，極易誤診。常被誤診為骨科疾病、神經係統疾病及腎髒病等，多數病人於晚期方被確診，失去了早期治療的時機。如有不明原因的乏力、貧血、血沉增快、背痛、骨質疏鬆或溶骨性損害或病理性骨折、免疫球蛋白異常、高鈣血症、本周蛋白尿、腎病綜合征或腎功能不全、反複不愈的感染、周圍神經病、腕管綜合征、肝大而硬及難治性充血性心力衰竭等均應想到本病的可能。
