重症院內獲得性肺炎一般治療
(一)治療
醫院獲得性肺炎病情複雜，演變迅速，病死率為25%～60%，而銅綠假單胞菌肺炎的病死率可高達70%～80%，早期有效抗菌治療是關鍵。瑞金醫院一組患者死亡率為40%，其中死於呼吸衰竭8例，循環衰竭3例，多髒器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控製3例。因此在處理肺炎的同時應全麵處理心、肺功能衰竭，電解質紊亂，酸堿失衡和多髒器功能衰竭等並發症，以及同時存在的各種基礎疾病。
醫院獲得性肺炎的根本治療為及時正確選用有效抗菌藥物。應強調病原學診斷的重要性，以便有針對性地選用抗菌治療藥物。由於監測技術的原因，多數情況下即刻確定病原菌有一定困難，因此早期治療多屬經驗性用藥，但是經驗性治療亦在一定程度上依據於本地區或本院的流行病學資料以及結合病情進行評價，應盡量避免盲目性和隨意性。因此臨床醫生和實驗室工作人員必須密切配合，力爭獲得特異性的病原學診斷。例如盡量取得良好的痰液標本，甚至通過纖支鏡作支氣管肺泡灌洗(BAL)和保護性標本刷(PSB)取得免受汙染的呼吸道分泌物做檢查，以及開展各種新的特異性更高的監測技術，為臨床診療提供依據。開始經驗性應用抗菌藥物治療後，一旦取得病原學診斷資料，就應據此對治療方案進行調整。而在整個療程中，亦應隨時進行細菌學監測，以了解病情演變過程中的菌群變化及耐藥菌出現的可能性。如果仍未能得到病原學診斷結果，則仍需隨時綜合臨床資料，重新審視，隨時調整治療方案。
選用抗菌藥物及設計治療方案尚需考慮病情的嚴重程度，機體免疫狀態以及肺部或全身基礎病變，藥效學，毒理學和藥代學等藥理知識。
1.經驗性治療 在缺乏確定病原學和臨床資料的情況下，宜選用廣譜抗菌藥物進行經驗性治療，當前醫院獲得性肺炎以需氧革蘭陰性杆菌感染最為多見，因此宜首先選用對革蘭陰性杆菌有殺菌作用的抗菌藥物，並根據病情和有關危險因素綜合判斷，考慮單獨或聯合治療方案。例如昏迷，頭部創傷，近期流感病毒感染，糖尿病，腎衰等患者發生NP，以金黃色葡萄球菌感染機會較多，長期住ICU，長期應用糖皮質激素，先期抗生素應用，支氣管擴張症，粒細胞缺乏和晚期AIDS者以銅綠假單胞菌多見，而腹部手術後或吸入性因素可能者，應考慮厭氧菌感染。
(1)輕、中度醫院獲得性肺炎：常見病原為腸杆菌科細菌，流感嗜血杆菌，肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等，可選擇第二、三代頭孢菌素類(不必包括具有抗假單胞菌活性者)，如頭孢呋辛(Cefuroxime)，頭孢噻肟(Cefotaxime)，頭孢曲鬆(Ceftriaxone)和頭孢地嗪(Cefodizime)，或β內酰胺酶類/β內酰胺酶抑製劑，如氨苄西林/青黴烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青黴素過敏者選用氟喹諾酮類，如氧氟沙星(Ofloxacin)，環丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹諾酮類以及單胺類，如氨曲南(Azotreonam)等。
由於患者往往已用過抗菌藥物治療，耐藥菌發生率高，部分病原菌呈多種耐藥性，故多考慮聯合治療方案，如氨基青黴素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。氨基糖苷類抗菌譜廣，殺菌作用迅速，並有很好的協同作用，但呼吸道分泌物和肺組織滲透性差，且療效/毒性比低，用藥安全性差，故其臨床應用價值有不同意見。喹諾酮類抗生素近年有很多發展，對革蘭陰性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹諾酮類如司氟沙星(司帕沙星)更具有革蘭陰性杆菌、非典型致病菌和部分厭氧菌殺菌作用。
(2)重度醫院獲得性肺炎：患者病情重，表現為兩肺廣泛炎症，伴持續低氧血症和多髒器功能衰竭，長期住院或用機械通氣治療以及曾用多種廣譜抗生素者。除上述(輕、中度肺炎)所見致病菌外，更常見銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，不動杆菌，腸杆菌屬細菌和厭氧菌等。可選擇氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：
①抗假單胞菌β內酰胺酶類，如頭孢他啶(Ceftazidime)，頭孢呱酮(Cefoperazone)，呱拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。
②廣譜β內酰胺酶類/β內酰胺酶抑製藥，如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦鈉), 替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢呱酮/舒巴坦鈉(Cefoperazone/Sulbactam)，呱拉西林/三唑巴坦(呱拉西林/他佐巴坦)等。
③碳青黴烯類，如亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南(美洛培南)。估計金葡菌感染可能者聯合應用萬古黴素(Vancomycin)。估計真菌感染可能者聯合應用抗真菌藥物。
2.抗病原微生物治療
(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林和氯唑西林單用或聯合利福平、慶大黴素;其次頭孢唑啉和頭孢呋辛、克林黴素、複方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。MRSA首選(去甲)萬古黴素單用或聯合利福平或奈替米星;其次選用(須經體外藥敏試驗)氟喹諾酮類、碳青黴烯類或替考拉寧。
(2)腸杆菌科(大腸杆菌、克雷伯白杆菌、變形杆菌、腸杆菌屬等)：首選第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用);其次可選用氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內酰胺酶類/β內酰胺酶抑製劑。
(3)流感嗜血杆菌：首選第二、三代頭孢菌素、新大環內酯類、複方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。其次可選用β內酰胺酶類/β內酰胺酶抑製劑(氨苄西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀)。
(4)銅綠假單胞菌：首選氨基糖苷類、抗假單胞β內酰胺類(如呱拉西林/三唑巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類;其次選用氨基糖苷類聯合氨曲南、亞胺培南。
(5)不動杆菌：首選亞胺培南或氟喹諾酮類聯合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦鈉。
(6)軍團杆菌首選紅黴素或聯合利福平、環丙沙星、左氧氟沙星;其次可選用新大環內酯類聯合利福平、多四環素聯合利福平、氧氟沙星。
(7)厭氧菌：首選青黴素聯合甲硝唑、克林黴素、β內酰胺酶類/β內酰胺酶抑製劑;其次可選用替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、頭孢西丁。
(8)真菌：首選氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞質菌大多對氟康唑敏感。兩性黴素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌);咪康唑(芽生菌)。
抗菌治療過程中應密切觀察病情變化，綜合臨床、X線和細菌學資料評估療效。通常在有效抗菌72h，臨床情況開始好轉;而胸部X線吸收好轉則往往滯後於臨床症狀，尤其有慢性阻塞性肺病等基礎肺部疾病者。同時需要注意隨訪病原菌是否消除，抑或出現新的致病菌。若經過3天以上的治療無效，應考慮下述因素：①診斷不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫綜合征，肺梗死，肺水腫等;病原學評估錯誤;②病原體清除困難：出現耐藥菌屬，尤其是多重耐藥菌，呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素);感染的肺外擴散，如膿胸;呼吸機有關汙染源持續存在;宿主免疫防禦機製損害，如老年、營養不良、慢性基礎疾病、免疫抑製劑的使用等;③二重感染，尤其真菌感染;④藥物不良反應，用藥受限。
治療無效或病情迅速變化時，應積極重複作病原學檢查，包括必要時采用侵襲性手段(纖維支氣管鏡)取標本作化驗，並在等待進一步檢查結果時對臨床資料綜合評估，調整治療方案。
3.療程 療程應根據病情而定。通常療程為7～10天，但對於多肺葉肺炎或肺組織壞死、空洞形成者，有營養不良及慢性阻塞性肺病等基礎疾病和免疫疾病和免疫功能障礙者以及銅綠假單胞菌屬感染者，療程可能需要14～21天，以減少複發可能。
(二)預後
該病的發病率國外報道為0.9%～3.8%，國內為0.5%～5.0%，占整個院內感染人數的26%～42%，是各種院內感染的首位。病死率高達20%～50%。
