老年人心房纖顫一般治療
一、治療
老年人房顫患者發病率高，危險性大，嚴重威脅人類健康。同時老年人有其特殊的病理生理，所以積極治療老年房顫是至關重要的。心髒病特別是風濕性心髒病二尖瓣狹窄者易發生卒中，這些病人如未經治療，每年栓塞發生率超過60%。恢複竇性心律後，可減低栓塞等嚴重並發症，同時改善病人的血流動力學。盡早房顫複律有重要臨床意義：①預防心房的電重構。②預防心動過速性心肌病。③減少房顫時和房顫複律後心房頓抑導致的心房內血栓形成，以及減少栓塞的發生。
治療房顫的目的：①將房顫轉複為竇性心律。②預防房顫複發。③控製心室率。④預防血栓栓塞。⑤減少病殘率，提高病人生活質量，延長生命。
1.病因治療
房顫的病因治療至關重要，積極治療原發性心髒病，才容易使房顫轉複為竇性心律，並使之轉複後長期維持。即使不能治愈病因，能解除血流動力學異常也很重要。在缺血性心髒病，高血壓性心髒病，心肌病等所致房顫者，當心肌缺血改善，心衰糾正，血壓控製良好的情況下，房顫轉複的機會增加，並能長時間維持竇性心律。風濕性心髒病二尖瓣狹窄並房顫患者，實行手術去除病因後，許多患者能在複律後長期維持竇性心律。
2.藥物治療
包括藥物複律。控製心室率及抗凝。藥物複律的適應證：①持續性房顫小於半年，或經超聲檢查證實心房內無血栓;對於陣發性房顫病人，在房顫發作或發作間歇期均可以治療。②電複律後用藥物維持竇性心律。
(1)藥物複律：
①奎尼丁：
ⅠA類藥物，減慢心房內傳導速度，延長動作電位時程，加快房室傳導，並有抑製迷走神經，加快心率的作用。是最早用於複律的藥物。用法：先口服0.1g，若無過敏反應，第2天開始加量，常用劑量為0.6～2.0g/d，複律成功率40%～80%。維持量為0.6g/d。其副作用：皮疹、發熱、腹痛、腹瀉，嚴重者可導致尖端扭轉性室速，發生暈厥，因此在複律期間，應進行心電監護，注意QRS波寬度和QT間期，如QTc超過0.50s，則停藥。
②氟卡尼：
ⅠC類藥物，減慢心肌內傳導，對不應期的影響較小，有抗迷走作用。該藥對有病變心髒的傳導抑製作用明顯，易致新的心律失常，心髒嚴重受損者不宜選用此藥。口服用法：200mg 2次/d，或靜脈注射1～2mg/kg·d。
③普羅帕酮：
ⅠC類抗心律失常藥，致心律失常的副作用少於同類藥物，目前仍被廣泛使用。用法：口服150～300mg 3次/d，靜脈2mg/kg或70mg/次靜脈注射。
④胺碘酮：
Ⅲ類抗心律失常藥物。延長動作電位時程，延長心房有效不應期從而消除房顫，為目前治療房顫較好的藥物之一。該藥半衰期長，發揮作用很慢，可長期服用。該藥對心肌的抑製作用很輕，複律效果好，轉複率可達70%以上，合並心功能不全時也可應用。其優點：A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.預防猝死。D.延長壽命。過去認為此藥易致尖端扭轉性室速，但經過大量研究報道，其致心律失常的副作用少，甚至當QT間期延長超過0.60s時，致尖端扭轉性室速的發生率也隻有17%。用法：口服第1周0.2g 3次/d，第2周減為0.2g 2次/d，以後改為維持量0.2g 1次/d，服藥第1周時，需每天監測心電圖，注意QT間期變化，第2周可隔日監測心電圖，第3周以後可每周做2次心電圖。當QT間期為0.45s時為發揮作用，QT間期>0.50s，慎用此藥。靜脈劑量為600mg iv drip/d。
對老年患者，胺碘酮有許多優點，由於該藥作用時間持續幾天，即使患者忘記服藥，或每次劑量達不到等都不重要。通常不引起也不加重傳導障礙。用藥期間注意甲狀腺功能減退，竇性心動過緩等，一般少見肺纖維化。本藥與地高辛合用時，有協同作用，應注意減量。
(2)控製心率：
對於已不適合藥物轉複，或藥物及電複律轉複失敗的老年患者，治療目的是控製心室率。
①洋地黃：
對於有明顯症狀或伴有血流動力學變化的快速房顫，應及時控製心室率，洋地黃是最常用於減慢心率的藥物。A.毛花苷C(西地蘭)：用於急性房顫。常用方法：0.2～0.4mg溶於5%葡萄糖20ml中緩慢靜注至心室率滿意程度，半小時後酌情重複上述劑量。毛花苷C(西地蘭)有加速旁道傳導功能的作用，對於預激綜合征伴房顫要慎用。B.地高辛：該藥是目前控製心室率最常用的藥物，適用於慢性房顫控製心室率。用法一般為0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用機製：通過迷走神經作用於房室結，從而減慢房室傳導，降低心室率。
②β-受體阻滯藥：
此藥也常用於減慢房顫病人的心室率，主要用於增強運動時房顫心室率的控製，對靜息時的心室率也有控製作用，並可使心室律相對規則。可與地高辛合用，其作用機製為：直接抑製房室傳導。常用藥美托洛爾(倍他樂克)，安酰心安。
③鈣離子拮抗藥：
主要指非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥，如維拉帕米，地爾硫卓(硫氮唑酮)，可延長房室結不應期，減慢房室結傳導速度，可減慢安靜及運動時房顫的心室率，特別是當病人合並有支氣管炎、支氣管哮喘時宜首先采用。維拉帕米(異搏定)靜脈用藥5～10mg緩慢靜注，口服40～120mg/d，分3次口服，地爾硫卓(硫氮唑酮)主要為口服用藥，30～60mg，3次/d。
④胺碘酮：
因其具有預防猝死及延長壽命的作用，可以作為控製心室率藥物之一。臨床上應用，療效佳。
選擇方案：對於不同病因引起的房顫可以考慮相應的控製室率的藥物。①冠心病伴房顫：硝酸異山梨酯(異舒吉)(10～30mg) 複方丹參(40～60ml) 強極化液(10%葡萄糖500ml、胰島素8U、10%氯化鉀15ml、25%硫酸鎂20ml) 胺碘酮(或β-受體阻滯藥) 阿司匹林胺碘酮用法如前已述。阿司匹林75～150mg 1次/d，早8時口服，最大劑量300mg/d。②高血壓伴房顫時，降壓治療同時，可選用地爾硫卓(硫氮唑酮)或維拉帕米(異搏定)。③心衰伴房顫時，糾正心衰同時可選用地高辛或胺碘酮。④甲狀腺功能亢進伴房顫時，可選用非選擇性的β受體阻滯藥，普萘洛爾(心得安)等。
當一種藥物不能滿意控製心室率時，可以兩種合用，如胺碘酮與地高辛合用，或地高辛與美托洛爾(倍他樂克)合用。理想的心室率控製目標為60～80次/min，輕度活動不超過90次/min。
(3)預防房顫的複發：
即複律後竇性心律的維持。無論是藥物複律還是電轉複竇性心律後，都需要藥物來維持竇性心律，如不維持，1年內房顫的複發率可達70%～75%。一般來說所有用於複律的藥物均可用作預防房顫的複發。在選用抗心律失常藥物預防房顫複發時，應注意病人的年齡(>60歲)，基礎心髒病類型、病變程度、房顫持續的時間(≥3～6個月)，心功能(Ⅲ級以上)等，以便更好的掌握藥物的選擇及劑量。
3.非藥物治療
(1)同步直流電複律：
是借助電除顫複律器，使房顫轉複為竇性心律。其原理是瞬間內給予心髒以強大電能，使心房肌細胞在短時間內同時除極，消除顫動波，從而重建竇性心律，采用同步電複律裝置，以R波觸發複律器放電，分為體外及體內複律。優點：安全、迅速、成功率高。電複律成功後血流動力學明顯改善，心髒射血分數明顯增加，病人症狀減輕。生活質量改善。適應證：①房顫病史短，半年內效果好，最多不超過1年。②應用抗心律失常藥，但室率控製不佳者。③左房內徑≤45mm，心胸比例<0.55。④風濕性二尖瓣狹窄的房顫，矯正術後，仍有房顫者。⑤甲亢症狀已控製的房顫。⑥冠心病、高血壓病引起的房顫。電轉複前需常規使用抗心律失常藥物，使體內維持一定的血藥濃度，預防複律後房顫的複發，同時提高轉複的成功率。複律前對病人進行麻醉，使病人安靜，以減少病人不適感。複律過程中，應給予心電、血壓及呼吸監護，並準備好搶救設備及藥品。除顫能量一般為100～150J，個別達200～300J。並發症少見，偶有栓塞的報道，發生率為1%～2%，故而有些學者認為轉複前宜抗凝治療。體內電複律臨床應用較少，是指將電極置於心房內或者食道內進行電複律，有效率為73%～100%。
(2)射頻消融治療：
射頻消融主要應用於抗心律失常藥物無效，或有明顯症狀的陣發性房顫患者及心室率不易控製的持續房顫患者。最早采用的是房室結消融術，造成永久性完全性房室傳導阻滯，然後配合起搏治療，改善病人症狀和血流動力學效應。近年來，開展改良術即為選擇性消融房室結慢徑，改良房室結的傳導，減慢房顫的心室率，多數病人術後可不需永久起搏治療。
(3)外科治療：
主要包括希氏束離斷術，“走廊術”及“迷宮術”。目前臨床普遍采用“迷宮術”。其主要機理是在一係列切口之間，引導心房同時激動以消除房顫，即通過一係列切口打斷常見的折返環，建立一條特殊的傳導通路，使心房電活動同步。該手術既保留了竇房結至房室結的“走廊”，又使竇房結的衝動能傳導到各心房肌組織，使心房肌能收縮一致。
(4)起搏治療：
臨床上對於一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者，應用起搏器治療已成為一種手段。有些還合並有快速室性心律失常的病人，如植入心髒起搏器(VVI或VVIR型)，可彌補心室率慢及房顫心室律不規則導致的心室充盈不足，有助於改善心髒功能，並為使用抗心律失常藥物提供條件。
4.抗凝治療、預防栓塞
房顫並合血栓栓塞，老年患者的年發病率達5%，為非房顫患者的6倍。房顫時心房失去了有效的收縮，血液在心房內淤滯有利於血栓的形成。血栓脫落後可隨血流移動，導致全身不同部位的栓塞。因此許多學者主張積極予以抗凝治療。目前用藥主要為：
(1)阿司匹林
為血小板聚集抑製劑，該藥乙酰基與環氧化酶結合，抑製花生四烯酸變成前列腺素H2和G2。使血小板不產生TXA2，降低血小板集聚度。一般以小劑量為宜，75～150mg/d，最大可應用300mg/d。主張早8時服用，此為最佳治療時間窗。
(2)華法林
為香豆素類口服抗凝藥物，阻礙維生素K的代謝，致使維生素K缺乏，依賴於維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少，從而達到較好的抗凝作用。口服華法林一般2～7天才出現抗凝活性，停藥後還可持續2～5天。華法林副作用：皮疹、胃腸道反應，最嚴重者致大出血，年發生率為2%～4%。
二、預後
偶爾短暫發作又無明顯不適者預後良好，亦不需治療。持久房顫，心率較快，心髒基礎較差如AMI或並發難治性心衰者則預後較差。
