老年人院內獲得性肺炎一般治療
一、治療
老年院內獲得性肺炎必須盡早使用抗生素治療，采取綜合措施，加強護理，預防並發症，提高抗病能力，爭取早期恢複。療程應個體化。其長短取決於感染的病原體、嚴重程度基礎疾病及臨床治療反應等。建議療程：流感嗜血杆菌10～14天，腸杆菌科細菌、不動杆菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)可適當延長療程。卡氏肺孢子蟲14～21天，軍團菌、支源體及衣原體14～21天。
1.一般治療
在患者的整個過程中，要精心護理，鼓勵患者多飲水，進營養均衡，易消化的半流質食物，對於不能進食者，應靜脈補充營養及液體。鼓勵患者咳嗽，咳出痰液，給予房間濕化，並給予祛痰藥，定期進行叩背以保持呼吸道通暢，除非幹咳劇烈者，一般不用鎮靜劑和少用止咳劑。病情變化，必要時吸痰，並做好心理護理，多安慰病人。急性期應多臥床休息，急性期後，病情好轉應加強活動。高熱體弱患者應給予物理降溫，必要時給藥物降溫，使體溫低至39℃以下。
2.抗生素治療
有研究表明，我國老年人醫院獲得性肺炎發病率逐年增高。而且耐藥性致病菌株逐年增多。這與我國老齡化進程加快及抗生素不合理應用有關。合理使用抗生素原則，老年人對藥物的吸收分布，代謝和排泄率變化比較大，隨著年齡的增大，腎功能逐漸減退，衰老，吸煙，藥物的攝入，飲食以及基礎疾病等因素對老年人藥物代謝都有很大影響，老年人由於內髒血流減少，使內髒清除率高的藥物的清除下降，這些因素在抗生素使用之前都應考慮。
(1)抗病毒治療：
幹擾素在感染初期可幹擾病毒複製，抑製病毒合成及促進吞噬細胞吞噬。金剛烷胺可抗流感病毒，減輕其引起的發熱及全身症狀，另外嗎啉胍(病毒靈)和利巴韋林(三氮唑核苷)可治療流感，副流感及腺病毒等肺炎。巨細胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)或巨細胞病毒高免疫球蛋白。目前，對抗病毒感染尚無特效藥物，主要為對症處理改善缺氧，支持治療，精心護理等綜合治療。有研究表明，中藥如板藍根、穿心蓮、大青葉、金銀花、大黃、地下車也會有一定療效。
(2)抗生素治療：
早期，在未獲得細菌培養及藥敏結果之前，可根據院內細菌大致分布及痰革蘭細胞染色結合患者的症狀，體征，初步確定病原體感染的大致種類，如考慮為革蘭陰性杆菌感染，可首選第三代頭孢菌素如頭孢呱酮、頭孢噻肟、頭孢他啶等，但如患者肝、腎功能好，可選用一個氨基糖甙類藥物與一個β-內酰胺類藥物配合。如確定為大腸埃希菌和克雷白杆菌感染，一般第二、三代頭孢，氨基糖苷類及喹諾酮類均有效。當確定為銅綠假單胞菌感染，一般呱拉西林(氧呱嗪青黴素)、替卡西林(羧噻吩青黴素)、阿米卡星(丁胺卡那黴素)、慶大黴素、妥布黴素、氨曲南、亞胺培南(亞胺硫黴素) 亞胺培南-西司他丁鈉 (泰能)、氧氟沙星(氟嗪酸)、頭孢呱酮及頭孢他啶(複達欣)均可選用，其中以頭孢他啶(複達欣)、頭孢呱酮和阿米卡星(丁胺卡那黴素)效果最佳，可視病情而定。青黴素、林可黴素(潔黴素)及甲硝唑(滅滴靈)對厭氧菌感染作用很好，因青黴素易產生耐藥性，臨床上以甲硝唑(滅滴靈)使用較為普遍。如遇鏈球菌感染，則首選青黴素類。金黃色葡萄球菌感染一般選用萬古黴素、頭孢美唑等頭孢類抗生素磷黴素及喹諾酮類，最好根據藥敏學試驗確定用藥，如為耐β-內酰胺酶類菌株(如SRMA株)，可選用苯唑西林(苯唑青黴素)、氯唑西林(鄰氯青黴素)、雙氯西林(雙氯青黴素)或萘夫西林(乙氧萘青黴素)。軍團菌感染以紅黴素及利福平為首選。支原體感染多用紅黴素治療。卡氏肺孢子蟲：首選複方惡唑。
(3)抗真菌治療：
主要抗真菌藥物為兩性黴素B、酮康唑、氟康唑、咪康唑及氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)等。臨床上因氟康唑、咪康唑副作用少，使用較多。磺胺類藥物可用於放線菌及卡菌感染。
3.基礎疾病治療
老年院內獲得性肺炎多伴有各種不同的原發病，它們直接影響到肺部炎症的轉歸。因此應予重視。如慢性腎功能不全患者肺部感染後由於體內基礎代謝增加，蛋白質分解產物在體內蓄積，加重氮質血症，可行透析治療。糖尿病人合並的肺內感染難以控製，治療肺部炎症同時要及時控製血糖。外科手術後或營養不良患者，治療肺部同時給予營養支持治療，免疫功能低下者應注意提高免疫功能。
4.擇優方案
(1)細菌性肺炎：
輕中度，首選第二、三代頭孢菌素，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑;青黴素過敏者選用氟喹諾酮類或克林黴素聯合大環內酯類;重症，廣譜β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑或碳青烯類(亞胺培南)。
(2)真菌性肺炎：
應用氟康唑(大扶康)治療。
5.康複治療
院內獲得性肺炎的康複治療，又稱肺部物理療法。包括指導病人放鬆和進行呼吸體操、體位引流、敲擊或輕拍背部和振動胸部，為便於病人咳嗽而挾持胸部。所有這些操作技術都是為了促進肺內分泌物的清除。
(1)患者的教育：
應提前把訓練的目的、意義和方法對患者做一個詳細的說明，以取得患者的理解和合作。
(2)肌鬆弛訓練：
在康複訓練方麵，肌鬆弛訓練的目的之一就是緩解疼痛。有3種方法：
①自律性訓練法：這是一種從心理性弛緩(安靜)感出發，進入消除生理性緊張的方法。導入手段中使用概念和語言公式，自我催眠的要素很大。
②漸進性鬆弛法：是從一個肌群向另一個肌群，有意識地反複練習肌肉的緊張和鬆弛，使全身逐漸地進入鬆弛狀態。要求排出自我暗示，患者要擁有很強的耐性和堅持長期訓練，掌握完全的肌肉鬆弛。
③肌電生物反饋：是使用表麵電極把肌肉收縮與鬆弛的機電變化轉化為聲音、指針擺動或以示波器表現出來。此外還有關節角度計、壓力計生物反饋。使肌肉適度收縮或放鬆，繼而用於促動、抑製或增強肌力等。
(3)呼吸訓練：
讓患者利用膈肌進行腹式呼吸或部分胸式呼吸，即可把淺速呼吸變成深慢呼吸，提高呼吸效率，促進殘餘肺的再膨脹，以及防止無效肺的形成。
(4)氣管分泌物的排除：
①催咳法：
排痰需要把空氣充分吸入到支氣管內有痰部位更深處突然咳出，使痰從支氣管內飛出。
②體位引流：
對於肺部廣泛地存在分泌物而又不能有效咳嗽的臥床病人，單靠每半個小時向左右側翻身的方法還不能充分排除分泌物，可以采用改進的體位引流。呼氣時進行病灶部位的叩擊或震蕩有利於痰排處。常見引流體位如下：
A.右上葉間段：直坐，按病灶位置不同，向前、向後或向側傾斜。
B.前段：仰臥，右側墊高。
C.後段：左側側臥，麵向下轉45°，以枕支撐體位。
D.左上葉尖後段：直坐，微向前或向後傾斜，或俯臥，上身抬高30°。
E.後段：仰臥，向右轉體45°，床腳抬高30cm，呈頭低腳高位。
F.右中葉：仰臥，向左轉體45°。
G.肺下葉被段：俯臥，腹部墊高或頭低位。
H.前底段：仰臥，臀部墊高兩膝屈曲，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
I.側底段：側臥，患側在上，腰部墊高，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
J.後底段：俯臥，腹部墊高，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
③手法治療：
用手或通過機械裝置擊或拍打、振動胸部，是必要而有效幫助病人排除分泌物的方法。
(5)肢體功能訓練：
主要針對上肢而言，特別是關節正常活動範圍的恢複訓練以及正常姿勢恢複訓練。
(6)漸增運動訓練：
其最大優點在於氧重新分配到高效率的組織中去。最簡單的方法是以引起呼吸困難的步伐進行室外散步運動。冬季寒冷地帶的室外活動可能引起支氣管的痙攣，因此可用腳踏車、自行車運動訓練器或劃船運動訓練器等進行。患者自我感覺良好，而且運動耐受量和工作能力都有改善。
(7)常規胸部康複治療：
對於病情危重的病人，胸部康複治療可每2小時進行1次，並根據治療方案及時調整。可按下述順序和方法進行，2～4次/d：
①霧化吸入(20min)：
可使上呼吸道濕潤而有助於分泌物的液化。發熱的病人可使用冷氣霧，但最好能加溫以便增加水分。運載氣體通常是含氧量多的空氣，可利用增濕器或噴霧器經口罩或麵罩進行。如果方便，此時就可教會病人做呼吸體或掌握咳嗽。
②間歇正壓呼吸(15min)：
由從事吸入療法人員或護理人員掌握進行，使病人有一段時間輕度的通氣過度並加強肺的擴張，此法以是一種行之有效的向氣道釋放支氣管擴張劑、減輕充血劑和黏液溶解劑的方法，還能不斷保持氣道必要的濕度。
③胸部手法治療(20min)：
做氣霧吸入和間歇性正壓呼吸之後，體位引流結合胸部振動和敲擊能收到清除分泌物的良好效果。此時，對正在進行通氣治療的病人可給以輔助手段如通過直接氣管內吸引刺激病人咳嗽，通過氧袋和麵罩過度充氣和在吸引之前經氣管導管和氣管造口的導管向氣管內滴生理鹽水。
二、預後
老年人院內肺部感染居首位，有的地區有繼續升高的趨勢，病死率達50%。
