肺腺癌一般治療
肺腺癌西醫治療
(一)治療原則。
應當采取綜合治療的原則，即：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及範圍(臨床分期)和發展趨向，采取多學科綜合治療( MDT )模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控製腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主。
(二)外科手術治療。
1. 手術治療原則。
手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉移和複發，並且進行最終的病理 TNM 分期，指導術後綜合治療。對於可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則：
( 1 )全麵的治療計劃和必要的影像學檢查(臨床分期檢查)均應當在非急診手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性並製訂手術方案。
( 2 )盡可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除;同時盡量保留有功能的 健康肺 組織。
( 3 )電視輔助胸腔鏡外科手術( VATS )是近年來發展較快的微創手術技術，主要適用於 I 期肺癌患者。
( 4 )如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術)。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除(首選)或楔形切除，亦可選擇 VATS 術式。
( 5 )完全性切除手術( R0 手術)除完整切除原發病灶外，應當常規進行肺門和 縱隔 各組淋巴結( N1 和 N2 淋巴結)切除並標明位置送病理學檢查。最少對 3 個 縱隔 引流區( N2 站)的淋巴結進行取樣或行淋巴結清除，盡量保證淋巴結整塊切除。建議右胸清除範圍為： 2R 、 3a ，3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結以及周圍軟組織;左胸清除範圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結以及周圍軟組織。
( 6 )術中依次處理肺靜脈、肺動脈，最後處理支氣管。
( 7 ) 袖狀肺葉切除術 在術中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能(包括支氣管或肺血管)，術後患者生活質量優於全肺切除術患者。
( 8 )肺癌完全性切除術後 6 個月複發或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行複發 側餘肺 切除或肺轉移病灶切除。
( 9 )心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。
2. 手術適應證。
( 1 )Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期( T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ; T4N0 -1M 0 可完全性切除)非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌( T1-2N0 ～ 1M0 )。
( 2 )經新輔助治療(化療或化療加放療)後有效的 N2 期非小細胞肺癌。
( 3 )部分Ⅲ b 期非小細胞肺癌( T4N0 -1M 0 )如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。
( 4 )部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。
( 5 )臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。
3. 手術禁忌證
( 1 )全身狀況無法耐受手術，心、肺、肝、腎等重要髒器功能不能耐受手術者。
( 2 )絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細胞肺癌，以及分期晚於 T1-2N0 -1M 0 期的小細胞肺癌。
(三)放射治療。
肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。
1. 放療的原則。
( 1 )對根治性放療適用於 KPS 評分≥ 70 分( Karnofsky 評分見附件 2 )的患者，包括因醫源性或 / 和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。
( 2 )姑息性放療適用於對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減症治療。對於非小細胞肺癌單發腦轉移 灶手術 切除患者可以進行全腦放療。
( 3 )輔助放療適應於術前放療、術後切緣陽性的患者，對於術後 pN2 陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。
( 4 )術後放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。
( 5 )預防性放療適用於全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。
( 6 )放療通常聯合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類方案 。
( 7 )接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者;放療設計和實施時，應當注意對肺、心髒、食管和脊髓的保護;治療過程中應當盡可能避免因毒副反應 處理不當導致的 放療非 計劃性中斷。
( 8 )建議采用 三維適型放療 ( 3DCRT )與調強放療技術( IMRT )等先進的放療技術。
( 9 )接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支持治療。
2. 非小細胞肺癌( NSCLC )放療的適應證。
放療可用於因身體原因不能手術治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術患者的術前、術後輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。
I 期不能接受手術治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控製病灶的手段之一。對於接受手術治療的 NSCLC 患者，如果術後病理手術切緣陰性而 縱隔 淋巴結陽性( pN2 )，除了常規接受術後輔助化療外，也建議加用術後放療。對於切緣陽性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術後同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。
對於因身體原因不能接受手術的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。
對於有廣泛轉移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的。
(四)肺癌的藥物治療。
肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療( EGFR-TKI 治療)。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，並在腫瘤內科醫師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意願，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應，並酌情調整藥物和(或)劑量。
化療的適應證為： PS 評分≤ 2 (附件 6 ， ZPS 評分， 5 分法)，重要髒器功能可耐受化療，對於 SCLC 的化療 PS 評分可放寬到 3 。鼓勵患者參加臨床試驗。
1. 晚期 NSCLC 的藥物治療。
( 1 )一線藥物治療。
含 鉑兩藥方案 為標準的一線治療; EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療;有條件者，在化療基礎上可聯合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件 7 。對一線治療達到疾病控製( CR PR SD )的患者，有條件者可選擇維持治療。
( 2 )二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。
( 3 )三線藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或進入臨床試驗。
2. 不能手術切除的 NSCLC 的藥物治療。
推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑( EP/EC )與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見一線治療。
3.NSCLC 的 圍手術期 輔助治療。
完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術後輔助化療 3-4 個周期。輔助化療始於患者術後體力狀況基本恢複正常，一般在術後 3-4 周開始。
新輔助化療：對可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，並注意判斷不良反應，避免增加手術並發症。手術一般在化療結束後 2-4 周進行。術後輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者耐受性酌情調整，無效者則應當更換方案。
4 . 肺癌化療的原則。
( 1 ) KPS 2 的肺癌患者不宜進行化療。
( 2 ) 白細胞少於 3.0 × 109/L ，中性粒細胞少於 1.5 × 109/L 、血小板少於 6 × 1010/L ，紅細胞少於 2 × 1012/L 、血紅蛋白低於 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。
( 3 )肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的 2 倍，或有嚴重並發症和感染、發熱，出血傾向者不宜化療。
( 4 )在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：
治療 2 周期後病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 ， 應當停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應達 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案;出現嚴重的並發症，應當停藥，下次治療時改用其他方案。
( 5 )必須強調治療方案的規範化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿。化療後每周兩次檢測血常規。
( 6 )化療的療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標準或 RECIST 療效評價標準。
