腸瘺一般治療
腸瘺西醫治療
一、治療
1.治療原則
腸瘺的治療目的是設法閉合瘺管，恢複腸管的連續性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術修補腸瘺，當時公認的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術”。但是，由於對腸瘺的病理生理學了解不夠，將腸瘺的處理原則等同於十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補成功，而事實上由於腹腔內感染嚴重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術失敗率高達80%。
20世紀70年代初期，隨著TPN的臨床應用，腸瘺病人的營養障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應用，對腸瘺感染的有效控製，腸瘺的治療策略出現了根本性的轉變，以采用各種非手術治療促進腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術治療是最後的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利於腸瘺的愈合。20世紀80年代後期，生長抑素應用於腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以後，重組人生長激素應用於臨床，可促進蛋白質合成與組織修複，使腸瘺非手術治療的治愈率進一步提高。
目前，腸瘺的基本治療原則是：根據腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內環境穩定、促進瘺管愈合以及選擇性手術治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當聯合應用，對腸外瘺病人實施早期確定性手術，提高早期手術修補腸瘺的成功率和早期治愈率，並縮短療程。
2.治療措施
(1)糾正水電解質和酸堿平衡紊亂：
水電解質和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重並發症，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中，不恰當的營養支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質和酸堿平衡紊亂比較複雜，形式多種多樣，並且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘺流量的改變，感染控製程度的不同，紊亂的程度也會發生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。
維持水電解質和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸堿補充，控製腸液漏出，及時發現和糾正水電解質紊亂。對腸瘺患者應注意監測24h出入量、血電解質、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質等。特別要注意有無低鉀血症、低鈉血症和代謝性酸中毒。
腸瘺治療過程中既可出現高鉀，也可出現低鉀，而病人可無明顯症狀。由於細胞內外鉀離子的交換是緩慢的，並需消耗一定的能量，因此血清鉀並不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控製，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測，並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的製劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對並發有高氯血症的病人可用穀氨酸鉀。補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘺口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予，並應當進行心電監測，防止引起心律失常。
(2)營養支持：
腸瘺患者營養支持的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易於控製，提高腸瘺的治愈率。營養支持基本方法包括腸外營養(PN)和腸內營養(EN)兩種，但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內腸外營養)。
①腸瘺營養支持的原則：腸瘺營養支持，應當根據患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的，在適當的時機選擇適當的營養支持方式，添加適當的營養物質，以達到最佳的營養支持效果。
A.腸瘺早期(嚴重感染期)：由於大量腸液丟失引起嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂，嚴重的腹腔感染，甚至出現低血容量性或感染性休克。此時的治療重點是維持生命體征，糾正內穩態失衡，改善腹腔引流以及抗感染治療，營養支持一般不作為治療重點。在休克和內環境紊亂的情況下，不適當地進行營養支持反而使病情複雜化，加重機體代謝紊亂。
B.慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發生3～5天以後。機體仍然存在感染但相對較輕，由於腸液漏出，營養障礙比較明顯，機體代謝率提高，處於高分解代謝狀態。此階段由於腹腔感染存在，腸功能差，腸外營養成為惟一的營養支持方式。此時的營養支持應當遵守代謝支持的原則：降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負荷，適當增加脂肪比例，提高氮量，避免“過度營養”。為提高營養支持的效果，也可加用環氧化酶抑製劑如吲哚美辛(消炎痛)等進行代謝調理，減少蛋白的丟失。
C.腸瘺恢複期：病情穩定，感染和內環境紊亂得到適當控製，瘺口開始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控製的瘺。應根據腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況，選擇合理營養支持方式。對於多發瘺、完全性瘺、瘺的遠端腸梗阻等腸功能障礙者隻有繼續行腸外營養，以平衡型營養液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配製，可以提高熱卡，加用生長激素，促進蛋白質合成。在腸道功能基本恢複，腸道連續性恢複後，特別是瘺口已經進行了有效封堵後，可行EN。
D.圍手術期：根據病情可選用PN，或PN EN，或EN。
②腸外營養(PN)：PN用於腸瘺患者具有以下優點：A.營養素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質比較方便。C.由於營養素可經腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急於手術恢複腸道連續性。D.部分腸瘺經過PN，溢出的腸液減少，感染控製，營養改善而可以自愈。E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。
腸瘺患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多並發嚴重的感染，全身營養和免疫功能較差，PN時導管敗血症發生率較高;在腹腔感染時，應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝並發症;長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以采取3個方麵措施，一是嚴格的無菌技術，盡量縮短PN時間;二是改變PN的配方，如添加特殊營養素、藥物等，減少並發症;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養的基本要求：
A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)並據此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應激狀態粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別為104.6～125.5 KJ/(kg·d)及125.5～146.4 kJ/(kg·d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。
B.選用適宜的能量製劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養，減少葡萄糖用量有助於預防高血糖、肝脂肪浸潤等並發症。
C.選用合適的含氮製劑：根據患者氮平衡狀態、營養狀況和治療目的選用適當的氨基酸製劑，並且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的製劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的製劑。
D.補充適當的電解質、維生素和微量元素：腸瘺患者營養支持治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。
③腸內營養(EN)：EN是將一些隻需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全麵、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝髒的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且並發症少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養支持方式。但是，腸瘺患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。
A.應用時機：對於腸瘺急性期，並發嚴重的感染和水電解質和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比較嚴重者，不能采取EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺後用鼻胃管實施EN。對於腸瘺手術治療時，估計瘺口短期內恢複困難者行腸造口以備營養支持用，在瘺發生後，如行腹腔引流術，可盡量作腸造口備營養支持使用。
B.EN製劑的選用：對於腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易於吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的製劑。因為隻有後一種EN製劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。
C.應用方法：應采取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控製速度，初用50ml/h，第2 天可加至70～80ml/h。總用量與PN的熱量計算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內營養液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發生。
④生物製劑和特殊營養物質的應用：
A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利於腹腔感染的控製，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘺的愈合。
B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經應用於臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質合成，改善營養狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的愈合。目前正在探索，生長抑素和生長激素聯合應用於腸瘺的治療。在瘺發生的早期，通過有效的引流、營養支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控製感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，並使腸外瘺早期決定性手術的成功成為可能。
C.穀氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下，Gln相當於必需氨基酸，經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用穀氨酰胺二肽供腸外營養補充，用量為0.3～0.4g/(kg·d)。
D.精氨酸(Arg)：Arg具有營養和免疫調節雙重作用，經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成，增強機體免疫功能。
E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)：ω-3 PUFA是近年研究熱點，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調節作用。
3.控製感染
腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反複發生，加上患者常常同時存在營養障礙，免疫功能低下等問題，感染控製比較困難。
腹腔內感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸係膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。
由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染，臨床上多表現為腹脹、發熱、進食後嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當處理，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流，適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。
(1)合理有效的引流：
引流是控製腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經安置引流管且通暢，可應用此引流管繼續引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術中吸淨腸液，大量鹽水衝洗後放置有效的引流。近年，臨床上更主張采取B超或者CT引導下腹腔多發性膿腫穿刺
引流，避免剖腹探查。
對於腸瘺的腹腔引流，傳統的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發生引流管堵塞、引流不暢，適於短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優點是能預防組織堵塞引流管，但由於腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便於持續滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘺管進行持續衝洗，效果較好，是目前治療腸瘺最有效的引流方法。
近年來，有人提出腹腔造口術(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是：腹腔感染嚴重且範圍廣泛;腹腔內有多發或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流，將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官表麵，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內液體可透過網孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出。這種方法可用於嚴重腹腔感染剖腹術後腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內髒脫出，同時使腹腔得到良好的引流。
(2)抗生素的應用：
腸瘺患者應用抗生素的主要適應證包括：腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導管感染危險或者已經發生靜脈導管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘺圍手術期。腸瘺病人在慢性和恢複期，以及在瘺口感染局限、經過引流衝洗和營養支持瘺管開始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。
4.瘺口瘺管的處理
瘺口(瘺管)是腸瘺發生發展的關鍵因素，關閉瘺口是腸瘺治愈的目標，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方麵，臨床上積累了豐富的經驗。特別是影像介入技術的應用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效。基本方法是采取吸引和封堵。
(1)吸引：
腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便於封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的矽膠雙套管，如置管困難，可采取影像介入技術，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內口附近，24h低引力持續吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流，間斷吸引衝洗。準確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。
(2)封堵：
封堵適於管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控製腸液漏出以改善營養狀況者。封堵前應進行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關係，最好在影像引導下完成。傳統的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經瘺口將避孕套放入腸腔，向套內注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用矽膠片內堵，矽膠片由大到小。近年應用更多的是醫用黏膠黏合，包括各種生物膠等。
進行腸瘺封堵時，必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應盡量首先堵住內口，對外口進行引流衝洗，局部應用抗生素和促進瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。
瘺口周圍皮膚，可以塗抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚幹燥。
5.手術治療
(1)腸瘺手術治療的適應證：
隨著非手術治療方法和效果的提高，腸瘺的手術治療適應證明顯減少，但在下列情況下，應考慮手術治療：為控製感染而行膿腫手術引流或者腹腔造口引流;為補充營養而行空腸造口術;為控製腸瘺並發的胃腸道或腹腔大出血而行相應的手術;腸瘺經非手術治療後不愈合，患者全身情況良好，無重要器官功能障礙等禁忌證，並具有以下適應證：
①腸瘺的遠端腸管有梗阻。
②瘺管周圍瘢痕組織過多，瘺管內已經上皮化。
③瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺者。
④瘺口部有異物存留。
⑤腸瘺附近有膿腔、引流不暢。
⑥腸襻上有多個瘺存在，即多發性瘺。
⑦繼發於特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、腸Behcet disease等。
(2)腸瘺手術治療的基本方式：
①腸切除吻合術：方法是切除包括腸瘺在內的楔形腸壁或部分腸管後行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術創傷小、損失腸管少，適用於大多數空腸瘺、回腸瘺和結腸瘺。
②腸瘺修補術：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術和腸襻漿膜層覆蓋修補術。對十二指腸、直腸上段等部位的瘺，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難，可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術，其方法是：將瘺口縫合後，在其附近截取一段腸管製成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘺口之上，可使瘺口較好愈合。這一術式操作簡單，成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋於縫合的瘺口上，一般采用Roux-X式腸襻。這一術式由於需遊離大段腸管，應用有時較困難。
③腸瘺曠置術：方法是將瘺口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸段，待以後再行二期手術切除，或等待腸瘺的自愈。適用於粘連嚴重、無法進行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。曠置術的具體吻合方式有3種：
A.瘺口的遠近側腸管側側吻合。這種方式的轉流效果不完全，瘺口仍有腸液流出，僅在遠、近側腸管遊離困難時選用。
B.近側腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠側腸段行端側吻合。
C.遠、近側腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對端吻合。這種方式轉流效果較好，此較常用。
④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術：當十二指腸瘺的瘺口較大，切除縫合有困難時，可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側吻合術，使十二指腸液進入空腸。由於十二指腸瘺口組織不夠健康，愈合力差，有再瘺的可能，效果不及帶蒂腸漿肌層片修補術。
⑤其他手術方式：包括瘺管切除、切開引流和腸造口術等方法。
(3)腸瘺手術治療圍手術期處理
①術前應對病人全身情況認真評估，了解瘺管、瘺口和胃腸道功能情況，並行嚴格的腸道準備。
②加強營養支持和防治感染(具體原則和方法同上)。
③注意防治手術並發症。腸瘺手術的常見並發症是感染、腸管損傷和腸梗阻，應注意觀察和防治。
6.其他治療
腸瘺的治療還應注意對其他器官功能維護和病變的治療。由於腸瘺屬胃腸科疑難病危重病，尤其是早期未能發現，導致腹腔嚴重感染和多發性膿腫形成的病人，可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙，在治療過程中應注意監測和維護。小腸膀胱瘺和直腸子宮瘺、盲腸陰道瘺應對相應的器官病變進行治療。
二、預後
腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種複雜的並發症，常常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變，其治療一直是胃腸內外科臨床的一個難題。腸瘺的病死率在20世紀60年代時相當高，高達40%～65%;70年代以來，由於治療策略的改進、有效的營養支持方法的應用、重視病人整體情況的監測治療和有效的抗感染等等，腸瘺的病死率明顯下降，一般在5.3%～21.3%。
決定腸瘺預後的主要因素是腸瘺發生部位、腸瘺類型、引起腸瘺的原因、腹腔感染的嚴重程度以及腸瘺的治療策略和方法等。腸瘺的3大死亡原因是水電解質和酸堿平衡紊亂、營養不良以及感染。腸瘺治療失敗的原因有：
1.感染未能得到有效控製，感染及感染引發的多器官功能障礙綜合征(MODS)是治療失敗的主要因素，占死亡病人的90%。
2.特殊病因引起的腸外瘺，如Crohn病、放射性損傷、惡性腫瘤等，缺乏有效的治療措施。
3.並發其他重要髒器病變，如腫瘤、肝病和心血管病變。
