十二指腸良性腫瘤一般治療
十二指腸良性腫瘤西醫治療
一、治療
十二指腸良性腫物的治療，原則上以切除為首選治療方法。較常見的十二指腸腫瘤中腺瘤性息肉、平滑肌瘤等有一定的惡變率，特別是家族性息肉病(FAP)的患者，其位於十二指腸乳頭和壺腹區的腺瘤和微腺瘤具有較高的癌變率。另不同文獻報道十二指腸絨毛狀瘤的癌變率為28%～50%，應盡早手術切除，並加強術後隨診。
1.經內鏡切除方法
目前經內鏡切除十二指腸腫瘤的方法主要是指對息肉樣的腫物，如腺瘤性息肉，但也有文獻報道內鏡下切除息肉樣生長的類癌。
(1)高頻電凝切除法：是廣泛應用的內鏡下切除方法，對於處理十二指腸息肉樣腫物切除後的止血有一定的安全性和可靠性。電切的方法由於各人的經驗不同，適應證的範圍亦可不一致。一般來講，有蒂的或亞蒂樣生長的息肉狀腫瘤易於切除，腫物的基低部大於2.0cm者不宜電切方法切除。電切的主要並發症是出血和穿孔。並發症的發生率高低與操作技術是否熟練及是否嚴格遵守操作規程等有密切關係，有報道電切出血的發生率為0.7%，穿孔的發生率為0.28%，對於懷疑有惡變的十二指腸腫瘤不宜采用電切方法，而應改為手術切除。
(2)激光凝固治療：目前臨床上有應用Na：YAG(石榴石)激光對組織的凝固作用以治療無蒂腺瘤性息肉。小息肉可以一次消失，大息肉要作多次均勻照射。未有發生嚴重並發症報道。
(3)微波凝固治療：微波是一種電磁波，可通過組織的升溫引起組織凝固，比激光和高頻電流安全。選擇微波治療主要是廣基息肉和多發性小息肉，一次治療可達多個或數10個。
(4)酒精注射法：內鏡下用無水酒精，圍繞息肉基底部二圈作點式注射，每點0.5ml，見白色血狀隆起為度，多次注射後，息肉可以脫落，一般用於廣基息肉的治療。
(5)超聲內鏡方法：文獻報道應用超聲內鏡引導下，進行黏膜下腫物的捆紮切除，這是一種新的內鏡下腫物切除方法，擴大了內鏡切除十二指腸腫物的適應證。但需有相應的成套設備。
2.十二指腸部分切除術
十二指腸良性腫瘤多數需行十二指腸部分切除，即行腫瘤的局部切除。原則是以腫物所在部位、大小、形態以及是否並發其他疾病而決定術式。主要適應於惡性變高的絨毛狀腺瘤、寬基底的腺瘤性息肉、平滑肌瘤等。主要術式有以下幾種：
(1)局部切除：較小的平滑肌瘤(直徑<3cm)或絨毛狀腺瘤，可連周圍的腸壁組織作局部切除，應注意切除距腫瘤邊緣3～5mm腫瘤周圍的正常十二指腸黏膜，以保證切除的徹底性。為防止術後十二指腸腸腔狹窄，在切除部分腸壁時要斜行切開，斜行縫合，或縱行切開，橫行縫合。
(2)十二指腸段切除：對於較大的十二指腸良性腫瘤或廣基和局限在一個部位的多發息肉，可以行有病變的腸段切除術。
①球部或十二指腸乳頭以上降部的腫瘤，若切除十二指腸過多，難以行修補和腸吻合時，可行Billroth Ⅱ式手術。
②水平段和升段的十二指腸行腸段切除術後，可行十二指腸空腸吻合術。
(3)十二指腸乳頭部切除和成形：位於十二指腸乳頭附近的較小腫物，可於術中行切開十二指腸，探明腫物與乳頭的關係，如果腫物在乳頭旁，尚與乳頭有一定的距離，則可切開黏膜將腫瘤完整摘除，如腫瘤已侵及乳頭，宜先切開膽總管，放置一軟探針或導管經乳頭引出作為標誌;切除乳頭及腫物後行膽管、胰管與十二指腸吻合，再關閉十二指腸切口。
(4)腹腔鏡下局部切除：Van de等報道經腹腔鏡切除1例十二指腸水平部5cm直徑的良性基質瘤。
在行十二指腸部分切除術時應注意以下幾點：①十二指腸解剖位置特殊，術中應注意避免損傷周圍的血管和組織，如腔靜脈、門靜脈、腸係膜上動靜脈、胃十二指腸動脈和結腸中動脈等;②防止腸瘺，十二指腸血運相對較差，術中不可遊離過多而破壞血運，腸吻合時應避免張力過高，必要時於吻合口上方或胃竇部置入胃管或造瘺管引流十二指腸;③為防止胰管、膽管損傷，必要時要先打開膽總管，置入探子或導管，作十二指腸乳頭的定位，特別是當切開十二指腸無法辨認十二指腸乳頭位置時。膽管與十二指腸吻合需仔細嚴密。防止胰管的狹窄可在胰管內放置一短支架管。
3.保留胰腺的十二指腸切除術(pancreas-spared duodenectomy，PSD)
1968年的Newton首先將保留胰腺的十二指腸切除術用於臨床，較多的病例報道見於20世紀90年代。PSD主要應用於局限十二指腸的良性病變、癌前病變、不可逆的十二指腸外傷及十二指腸良性狹窄等。此手術即保證了足夠的切除範圍，徹底切除了腫瘤好發部位，又保留了胰腺功能，可減少術後並發症的發生，防止腫瘤複發。
(1)手術適應證：PSD主要適應於十二指腸良性腫瘤，如位於十二指腸降部的巨大腺瘤或平滑肌瘤;某些有惡變傾向的病變，如家族性腺瘤性息肉病(FAD)、合並十二指腸及壺腹周圍息肉等。對FAD病人的檢查中發現90%以上病人有十二指腸腺瘤，70%以上有壺腹周圍息肉，其中一部分將發展為增生不良及惡變。
(2)手術方法：十二指腸與胰腺同為腹膜後位器官，二者享有共同的血管供應。十二指腸部與胰頭間關係緊密，有較多的血管在其間環繞，因此保留胰腺的十二指腸切除術的關鍵是注意保存胰頭的血運。具體方法介紹如下：
①行廣泛的Kocher切口，充分遊離十二指腸及胰頭。切斷Treitz韌帶，橫斷空腸，將其近段由腸係膜血管後方牽至右上腹，或自血管前方經結腸係膜開孔牽出至右上腹。
②遊離十二指腸第三、四段，必要時結紮胰十二指腸下動脈。
③切除膽囊，經膽囊管或膽總管插管至十二指腸乳頭，由此解剖出膽總管並於十二指腸上緣處切斷，於膽管下端旁解剖出胰管，切斷。
④在十二指腸乳頭周圍的黏膜固有層外解剖，並遊離十二指腸降部至十二指腸球部，完成與胰頭的分離。
⑤於距幽門1～1.5cm處切斷十二指腸，行與空腸的端端吻合。
⑥在腸吻合口遠側切開空腸腸壁，在直視下行膽總管，胰管和空腸的端側吻合，胰管內置支架引流可經空腸前側開孔引出體外，膽總管T形管支架引流經膽囊管或膽總管引出，4～6周後拔除。
4.胰十二指腸切除術
對於十二指腸的惡性病變宜采用本手術。
二、預後
十二指腸良性腫瘤如無嚴重並發症，手術切除後預後良好。
