踝關節骨折一般治療
一、治療
1.內踝骨折
無移位的內踝骨折一般采用石膏固定治療，但在個別情況下，對踝關節功能要求較高的患者，應行內固定以促進骨折愈合及康複。移位的內踝骨折應采取手術治療，因為持續的移位可以造成距骨傾斜並導致足內翻畸形。內踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內固定。如果症狀明顯，可行延遲內固定。常用2枚鬆質骨加壓螺絲釘在垂直於骨折的方向固定內踝;較小的骨折塊可用1枚鬆質骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉的克氏針固定;對於骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對於延伸至幹骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進行穩妥固定。
雖然不鏽鋼植入物最常用於內踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明顯的理論優點，即愈合後不需再切開取出植入物，並可防止螺絲釘帽周圍皮膚軟組織的突起和觸痛。
內踝遠端骨折塊一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皺褶嵌入骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，顯露齒狀骨折麵。清除小的、鬆散的骨或軟骨碎片，大的骨或軟骨塊應保留並通過移植骨塊來支撐。用持骨器或巾鉗將內踝骨折複位至正常位置並予以維持，然後，鑽入2枚光滑的克氏針，橫穿骨折部位做暫時固定。攝正側位X線片檢查骨折複位情況。如果複位滿意，拔除其中1枚克氏針並擰入1枚拉力螺絲釘，然後拔除置換另1枚克氏針。
仔細檢查關節內情況，特別是內上角，確保螺絲釘沒有通過關節麵。攝X線片觀察螺絲釘及骨折的位置。如果內踝骨折塊很小或粉碎，已不可能用螺絲釘固定，在這種情況下，可用幾枚克氏針或張力帶鋼絲固定。內踝大塊的垂直骨折，且其近側粉碎時，需用支撐鋼板固定以防止骨折再移位，通常用一塊小的1/3管型鋼板。由於該部位皮膚覆蓋條件差，在應用體積較大的金屬固定物時，應特別小心以免傷口發生並發症。
術後石膏後托固定踝關節於中立位，並抬高患肢。如果骨質條件好且內固定牢固，2～4天後可去除石膏後托，改用可卸夾板或石膏靴固定，然後開始練習關節活動。6周內限製負重，如果骨折愈合較好，6周後開始部分負重，完全負重一般在12周以後。
如果皮膚條件、骨質或其他因素影響了固定的牢固程度，骨折保護時間必須延長。根據骨折固定的穩定程度，可用短腿或長腿非負重管型石膏固定。如果應用長腿管型，4～6周後可更換短腿管型。在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允許負重(8～12周)。其後改用可行走短腿管型，並逐漸開始負重。當骨折完全愈合後，去除管型石膏。
2.外踝骨折
如果腓骨骨折是雙踝骨折的一部分，我們通常在內踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折複位內固定。通過前外側縱行切口顯露外踝及脛骨幹遠端，保護腓腸神經及腓淺神經。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向後擰入，以使骨折塊間產生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。選擇螺絲釘長度很重要，其必須穿透後側骨皮質才能保證固定，但又不能穿出太多而影響脛骨肌膜鞘。如為橫行骨折，可采用髓內固定。縱行分開跟腓韌帶的纖維，顯露外踝尖端。插入Rush棒、腓骨交鎖棒或其他髓內器械，經骨折線到達骨折近端髓腔。當應用髓內釘固定時注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內釘的進釘點宜選在外踝尖部的外側麵，因為髓內釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關節活動度減小。將髓內釘塑形可避免這類錯誤。如果骨折在脛骨關節麵以下，遠端骨塊較小且骨質正常，可用髓內型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。踝螺絲釘也可以輕度傾斜，以使其穿透腓骨近側骨折段的內側皮質。對有骨質疏鬆的患者，可用克氏針由外側向內側斜行穿過遠近側骨折塊，並用張力帶鋼絲加固。
骨折必須解剖複位並維持腓骨的長度。如果骨折在韌帶聯合平麵以上，對已解剖複位的小骨折塊，應用1/3管型鋼板可以提供滿意固定。較高大的患者，可用動力加壓鋼板固定。鋼板可增強拉力螺絲釘的固定作用，或者用於跨過粉碎性的骨折段。通常將3枚皮質骨螺絲釘置於骨折近端腓骨幹上，將2～3枚螺絲釘置於骨折的遠端，經單側皮質骨的鬆質骨螺絲釘放置在脛骨下關節麵以下。如果鋼板置於後外側，它將起到防滑鋼板的作用。
對於骨質疏鬆或踝部軟組織覆蓋差的患者，複位後可用克氏針從腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨來固定。
3.雙踝骨折
雙踝骨折同時破壞了內、外側的踝關節穩定結構，移位減少了脛距關節接觸麵積，並改變了關節運動力學。雖常能做到閉合複位，但消腫後不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應行雙踝的切開複位及內固定治療。一般關節周圍骨折，特別是踝關節骨折的手術治療，應限製在兩個時期，即早期和晚期。切開複位內固定可在損傷後最初的12h內進行，否則由於廣泛的腫脹而延遲至傷後2～3周手術。在手術中，如果軟組織過度腫脹，必要時可延遲關閉切口或植皮。對於那些有嚴重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開複位者，應立即行閉合複位和夾板固定，以防止皮膚壞死。
4.下脛腓韌帶聯合損傷
韌帶聯合由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓後韌帶及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續，最堅固，而韌帶聯合損傷即指上述四條韌帶的不同損傷組合。韌帶聯合損傷最常見的損傷機製是旋前外旋、旋前外展，較少見的是旋後外旋(Danis-Weber B和C型損傷)。這些外力引起距骨在踝穴內外展或外旋，導致韌帶聯合斷裂。恢複下脛腓韌帶聯合的解剖關係非常必要。如果腓骨在下脛腓聯合平麵以上骨折，則認為該聯合已斷裂，因此，必須達到解剖複位。以前，所有的韌帶聯合損傷都必須考慮行內固定，但最近Bden等在屍體解剖研究中證實，如果踝關節內側未損傷，韌帶聯合的撕裂並不會引起踝關節不穩;如果存在踝關節內側損傷，並且韌帶聯合撕裂向踝關節近側延伸超過4.5cm，將改變踝關節的生物力學特性，但韌帶聯合撕裂向踝關節近側延伸小於3cm，則不然;韌帶聯合撕裂在3～4.5cm之間，將產生不同的結果。故如果韌帶聯合在踝關節平麵以上損傷小於3cm，或者內、外踝損傷經內踝固定或三角韌帶修複後獲得穩定，則沒有必要在韌帶聯合處做固定。
目前明確的在韌帶聯合處做固定的指征是：①韌帶聯合損傷向關節麵近側延伸超過3cm，且內側(三角韌帶)損傷未修複者;②韌帶聯合損傷合並不準備固定的腓骨近側骨折，且內側損傷不能被固定者。
在術中判斷韌帶聯合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨並向外牽拉，如果向外側移位超過3～4mm，韌帶聯合處就需要固定。術中X線片顯示外踝內側壁與脛骨後踝外側壁之間的清晰間隙應小於5mm，如間隙增寬，則表明韌帶聯合損傷未複位。外旋應力側位X線片上的腓骨後側移位，比在踝穴應力下X線片所測量的移位更能準確地反映韌帶聯合解剖分離的程度。
有多種方法固定韌帶聯合，最常用的是螺絲釘或斜穿鋼針經外踝至脛骨下端。這些鋼針及螺絲釘不僅保持了下脛腓關節的解剖複位，也穩定和固定了踝穴的外側支持結構。螺絲釘應通過腓骨兩側及脛骨一側或兩側的骨皮質。
對聯合韌帶螺絲釘是否需取出及何時取出，仍有爭議。文獻上報道出入很大，既有允許負重之前(6～8周)常規取釘者，亦有直到骨折完全愈合且因此出現症狀時再取釘者。提倡取釘者的理由是下脛腓關節固定擾亂了踝關節的力學機製，限製了背屈時的腓骨正常外旋運動。然而，過早取釘可能會引起韌帶聯合再分離。也有報道帶釘負重的病例發生了螺絲釘斷裂。如果通過三麵皮質骨固定，螺絲釘一般是鬆動而不斷裂，可能不影響踝關節正常力學機製。如果通過四麵皮質骨固定，發生斷釘後兩側斷端可較容易取出。一般說來，將晚期產生的韌帶聯合再分離與斷釘相比較，前者是更難處理的臨床問題，因此，建議保留螺釘至少12周。
在螺絲釘固定之前，韌帶聯合必須解剖複位，並暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘的擰入位置應在脛骨踝關節麵以上2～3cm，與關節麵平行，並應向前呈30度角以便其與下脛腓關節垂直。若螺絲釘的位置太靠上，可能使腓骨畸形並致踝穴增寬;假如螺絲釘不與踝關節麵平行，腓骨可能向近端移位;如果螺絲釘沒有與下脛腓關節垂直，腓骨可能依然向外側移位。此外，韌帶聯合螺絲釘必須在踝關節最大程度背屈時擰緊，這是因為距骨前寬後窄，若以較窄的距骨後部確定踝穴寬度，將造成踝關節背屈功能受限。如果用小鋼板固定腓骨骨折，這枚韌帶聯合螺絲釘可以作為將鋼板固定於腓骨外側的螺絲釘之一來應用。
5.三角韌帶撕裂合並外踝骨折
三角韌帶撕裂伴隨外踝骨折，其受傷機製與造成雙踝骨折者相同，即由足部旋後一外旋所致。所不同的是內踝未發生骨折，而是三角韌帶撕裂，並使距骨向外側脫位。通常踝關節的前側關節囊也被撕裂。三角韌帶，尤其是它的深層結構，對於踝關節的穩定性非常重要，因為它可以防止距骨向外側脫位和外旋。當外踝骨折伴有踝關節內側麵壓痛、腫脹和血腫時，應懷疑合並有三角韌帶撕裂。常規的踝關節前後位X線片可能顯示距骨沒有向外移位，但當攝踝關節旋後和外旋應力位X線片時，可發現距骨移位及傾斜，並顯示踝穴內側間隙明顯增寬。
由於距骨在踝穴內的移位，這類損傷難以閉合治療。距骨外移1mm，脛距關節的有效負重麵積將減少20%～40%，如果外移5mm則可減少80%。如果選擇閉合治療，應密切隨訪觀察距骨移位情況。在皮膚條件、病人年齡及一般情況允許的情況下，這種損傷的最佳治療是行脛骨切開複位內固定，同時進行或不予三角韌帶修複。如果隻修複三角韌帶，盡管術後用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果隻固定脛骨，三角韌帶斷端可能嵌於內踝與距骨之間，從而影響骨折的準確複位，或者造成愈合後此韌帶鬆弛。不常規探查踝關節內側，即使複位看起來滿意，三角韌帶的一些纖維可能嵌在內踝與距骨之間，仍可導致晚期移位。內側顯露隻需少許手術剝離，醫師即能將三角韌帶清除出踝穴，而且如果需要的話，也提供了修複三角韌帶的機會。
外踝骨折可用幾種不同的方法固定，最常用的是1/3管型鋼板及3.5mm皮質骨螺絲釘固定。長斜行骨折可單獨用拉力螺絲釘固定，位於脛骨下關節麵以下的骨折(Danis-Weber A型骨折)可用踝拉力螺絲釘或克氏針張力帶鋼絲固定。也可用克氏針通過腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨固定。髓內Rush棒可用於外踝的橫行骨折，但Rush棒不能控製旋轉。交鎖髓內針已經用於腓骨骨折的固定。
6.三踝骨折
三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開複位，三踝骨折的治療效果常不如雙踝骨折。三踝骨折多由外展或外旋損傷造成。除內踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關節麵後唇骨折移位，造成踝關節後外側脫位及伴隨足部旋後的外旋畸形。內踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂。
三踝骨折切開複位的原則及指征與前麵列出的雙踝骨折相同，後踝或脛後骨折塊切開複位的指征主要取決於骨折塊的大小及脫位程度。如果後踝骨折塊累及25%～30%的負重麵，應行解剖複位及內固定。如果骨折塊累及的關節麵小於1/4，此時脛骨前部關節麵較大，足以提供穩定的負重麵，並且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會出現後遺症(圖2)。將腓骨解剖複位並堅固內固定之後，常使脛後骨折獲得滿意複位，這是因為骨折塊最常發生於後外側，且通過後脛腓韌帶與腓骨相連。如果脛骨後骨折塊較小，即使向近側移位也不會出現後遺症，但如果距骨與脛骨關節麵發生向後半脫位，即使很輕微也不能接受。如果持續存在一個台階或超過2～3mm的間隙、或持續性向後不穩，那麼就需行切開複位。脛骨骨折塊向後向近側移位，在骨折部位產生偏置。由於足部後移，造成距骨的負重麵與不規則的脛骨下關節麵不能吻合，活動和負重可導致嚴重的創傷性關節炎。
在三踝骨折中，當後側骨折塊相當於關節麵的1/3或更大時，可采用後外側入路或采用經腓骨入路。通過這個入路比其他入路更能清楚地看到脛骨後骨折塊的關節麵，特別是常見的脛骨後外側剪切骨折。
7.踝關節脛骨前緣骨折
踝部脛骨骨前緣骨折與後緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點不同：因為前緣骨折通常由高處墜落使足和踝極度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關節麵受到的擠壓更為嚴重，所以，脛骨踝關節麵可能難於達到完全的恢複。如果需要，合並內、外踝骨折的治療如前所述。手術應在傷後24小時內或延遲至軟組織條件改善後進行。
8.脛骨遠端平台骨折
脛骨遠端平台骨折、Pilon骨折或脛骨遠端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經關節麵的骨折。這些名稱均表達特定的骨骺損傷，從低能量的旋轉暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起。高能量所致的骨折常為開放性損傷，或伴有嚴重的軟組織閉合性創傷。骨折可有明顯的幹骺端或關節麵粉碎，並向骨幹延伸。為選擇理想的治療方案和評價預後，對這些骨折進行分類非常重要。85%的病人有腓骨骨折，距骨的損傷程度有所不同。踝部旋轉骨折，可以被看作是從單踝骨折到雙踝骨折、再到累及關節麵的脛骨遠端骨折這樣一個連續的進展過程。
脛骨遠端關節內骨折有多種治療方法，包括石膏固定、牽引、拉力螺絲釘固定、切開複位鋼板內固定以及外固定器固定等。有三種類型的外固定器已應用於這種骨折的治療：即傳統的跨越踝關節的半針外固定器，允許踝關節活動的帶關節的半針外固定器，不跨越踝關節的聯合張力帶鋼絲及半針的混合型外固定器。對於關節麵廣泛粉碎骨折及距骨嚴重損傷者，可有選擇性地初期行關節融合術。
當製定治療計劃時，下列幾種因素必須予以考慮：損傷的機製，是高能還是低能損傷，根據粉碎及脫位的程度和部位來確定骨折類型;此外，X線平片及CT掃描等檢查十分必要，其對確定骨折線的方向、關節麵骨折塊的大小和移位情況、關節粉碎的範圍具有重要的作用。一些嚴重的粉碎性骨折不可能達到解剖複位。準確地評價軟組織損傷程度也十分重要，開放傷可按Gustilo係統進行分類。雖然閉合性軟組織傷可能不像開放性損傷那樣明顯，但它有時也可能相當嚴重，尤其是當對此認識不足時，將對治療結果產生不良的影響。應對肢體進行仔細檢查，包括血管損傷征象、肢體腫脹情況、骨折部位的皮膚水泡、軟組織受碾壓情況、閉合性脫套傷、骨一筋膜間室綜合征等。如果采用石膏固定，應該密切觀察移位情況，且6周內避免負重。跟骨牽引，適於作為合並軟組織腫脹的嚴重骨折的暫時固定，但很少單獨使用作為最終的治療方法。通過韌帶整複及允許病人肢體活動，外固定器同樣能達到骨折複位？哪康摹６雜贏O分類的B1、B2和穩定的C1型骨折，可采用經皮或小切口的方式，用螺絲釘做有限固定，並輔以石膏外固定。如果對骨折的穩定性有任何疑慮，可用外固定器替代石膏固定。
對移位骨折，手術治療優於非手術治療。切開複位鋼板螺絲釘內固定治療脛骨Pilon骨折的方法，該方法遵循了解剖複位、堅固內固定及早期活動的AO原則。
二、預後
閉合複位或手術複位後，有良好的內、外固定，一般預後良好。
踝關節骨折辨證論治
三、中醫療法
1、薰洗療法
1） 藥物組成
紅花10g、川牛膝10g、細辛10g、伸筋草15g、當歸15g、川芎15g、透骨草15g、防風10g、桂枝10g、秦艽15g、海桐皮15g、木瓜15g、蘇木10g、五加皮10g、三棱10g、莪術10g。
2）方法
諸藥放入較大煎藥罐內(禁鋁、鐵質藥罐)，加水2000ml，加醋500ml，先用冷水浸泡30分鍾，大火煎開5分鍾，小火再煎30分鍾。將藥液濾出後，藥罐內再加水2000ml大火煎開，小火再煎30分鍾，再次濾出藥液，兩液混和煎開取下。患足放在藥液上薰蒸，待藥液溫度降至50℃左右時，將患足放入液中浸泡，直至藥液變涼為止，每日二次，該藥液可反複使用。一般冬春兩季可用5天左右，夏秋兩季可用3天左右。
2、手法按摩
手法多采取按揉、摩擦、拔伸、搖等法。患者仰俯：醫者先點按足三裏、太溪、昆侖、丘墟、絕骨、太衝等穴，以舒通經絡之氣，再以揉、摩、擦等法由上而下在小腿及踝關節周圍施術，以行氣活血，程度以皮膚發熱為度，然後醫者一手抓握跟腱，一手握前足，囑患者放鬆踝部，持續牽引數秒後先將患足左右輕輕搖擺，內翻、外翻，再行背屈，蹠屈手法，記抓握跟腱之手應配合，背屈時上推，蹠屈時下提。最後行左右旋轉法。一般以上治療每日可進行1～2次手法力度應以先輕後重，循序漸進為原則，逐漸增強幅度及活動範圍。
