前十字韌帶損傷一般治療
一、治療
ACL損傷後在急性期是保守治療還是手術治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術修複重建，會加重創傷，造成術後關節功能恢複差。Noyes等通過大批後期隨診發現經保守治療，1/3的病人無關節不穩，1/3的病人運動時出現不穩，1/3平時活動時有不穩感，這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點或脛骨附著點撕脫，最好早期手術治療，這樣交叉韌帶功能恢複較好。
1.非手術治療 單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位，注意在石膏成型前將患側脛骨上端向後推，固定4～6周。石膏固定3天後開始股四頭肌訓練。
2.手術治療
(1)適應證：新鮮損傷的手術適應證是：
①脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能複位，應早期手術複位。
②有內側半月板破裂伴膝關節交鎖不能自解者應手術探查。
③膝關節脫位，ACL斷裂合並PCL、LCL斷裂，宜早期修複LCL，如PCLⅢ度損傷，則需先重建PCL及後外角損傷，合並內側副韌帶損傷可先保守治療。
(2)ACL修複方法：
①股骨髁附著點撕脫修複：應將韌帶的斷端重新縫回於股骨外髁的內側麵偏後方。固定點偏前是易犯的錯誤，尤其是應該將前內束向後方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置。
②脛骨附著點撕脫修複：通過自脛骨上端前內側向脛骨髁間隆凸部鑽通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，並將鋼絲自隧道引出固定於脛骨上端前內側。將鋼絲拉緊，韌帶斷端埋植於骨孔後，結紮固定於患膝屈曲30°位。
③韌帶實質斷裂修複：急性期一般不處理，如按下述處理在韌帶實質斷端兩頭，分別用Bunnel法縫合固定，近股骨髁附著點一側的縫線自脛骨上端骨孔穿出後固定，靠脛骨附著點一側縫線自股骨外髁骨孔穿出固定。大多數病人術後仍有不穩，需再次重建。
④脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修複：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片後，再穿過脛骨前下方骨孔打結固定。
術後處理：以長腿石膏固定膝關節於屈曲20°～30°位。練習股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合者固定4周，止點撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除後練習膝關節活動。
由以上各種方法可以看出，ACL斷裂部位不同，其修複方法亦異。在筆者的病例中，以ACL脛骨附著點撕脫骨折，用鋼絲縫合固定修複組的效果為最好，皆達到優級。韌帶附著點撕脫用鋼絲縫合修複的結果，就不如前者。其原因有二：①撕脫骨折愈合比韌帶愈合快，外固定時間稍短，關節活動功能較早恢複;②兩種方法對韌帶附著點的修複不同。如前麵解剖所述，韌帶中各部纖維的附著點呈一定形式排列，撕脫骨折者，於骨折複位後，韌帶附著點即完全恢複正常。而撕脫韌帶的縫合，雖然附麗部位直視下尚準確，但韌帶各部分的排列與緊張度，卻很難達到原解剖結構。
3.陳舊性ACL損傷 陳舊性ACL損傷有兩種情況：
(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由於骨折移位，在膝關節內前部對膝關節活動發生阻擋作用，膝關節伸直受限，對其治療應行手術切開複位。若撕脫骨折在移位處並未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕組織，將撕脫骨折塊複位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定，術後效果仍然很滿意。時間久者，即使韌帶有些攣縮，術中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關節，都能使骨折複回原位。筆者如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢複至優良級。
(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要症狀為膝關節不穩定，為前直向不穩定或伴有旋轉不穩定。膝關節活動正常。
二、預後
經治療後，一般預後尚可。
