結腸憩室病一般治療
一、結腸憩室病西醫治療
1、單純憩室病的治療
單純憩室病一般不引起症狀，不需治療，通過飲食調整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學者發現高纖維素飲食不僅可控製憩室病症狀，還可減少腔內壓，阻止發生憩室炎症和出血等並發症。20世紀80年代以來，資料統計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數保持穩定，沒有增加趨勢。
憩室炎的治療通常采用非手術療法，包括飲食調節、解痙劑、腸道應用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人無發熱、腹部症狀緩解，腸功能恢複，可進流質，逐漸過渡到普食。飲食方法過去采用少渣食物，現在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。
(1)非手術治療：
Painter等報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分後，70例憩室病人中有62例症狀得到控製，大便恢複正常，腹痛緩解，7例需要繼續服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個月後，40例病人中有33例(82%)病情改善，反應良好，60%的病人症狀完全消失，大便排送時間正常，大便重量增加，進食中及進食後的結腸壓力減低。Brodribb後來進行一項隨機研究，對18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的症狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認為對於無症狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。
為了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別，應用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究，每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實驗組與對照組的大便重量，每周大便次數、大便排送時間、症狀評估分數無明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關，不足以引起統計學差別。
目前普遍認為，對於單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應。研究發現攝入高纖維素飲食的半數病人症狀緩解，需要手術治療的病人僅為原來的1/4。Hyland和Tayor總結了75例症狀明顯的憩室病病人，每天進食高纖維素食物40g，發現91%的病人症狀消失，28例病人隨訪期間死於心血管疾病，25例沒有繼續攝入高纖維素食物，其中5例病人出現並發症，入院接受非手術或手術治療。
解痙劑和止瀉藥對控製憩室病的症狀，特別是合並有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用於結腸的自主神經，但有口幹、尿瀦留等不良反應;後者直接作用於平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。
(2)外科治療：
對於症狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸(特別是乙狀結腸)切除術是不太合理的。如果經非手術治療後症狀不緩解，或為了預防憩室病的並發症，可行擇期肌切開手術或結腸切除術。
①肌切開術(myotomy)：
肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫師的注意。但現已放棄這一概念，目前認為，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經肌層薄弱處突出，以減少功能性的結腸梗阻。
肌切開術的方法有3種：縱形肌切開術、橫形肌切開術和聯合肌切開術。縱形肌切開術的目的是切開增厚的環形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應。橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長，因對環形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大。聯合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環形肌。
A.縱形肌切開術(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙狀結腸對係膜緣結腸帶上縱形切開增厚的環肌層，範圍自降結腸至直腸上段，全部遊離切開至黏膜層，最初切開乙狀結腸的長度為其最肥厚的部分，長約10cm。後來Reilly又提出肌切開長度可延長至25～30cm。肌切開術後有並發瘺的危險。對此，Smith等人建議近端結腸造瘺，以保護肌切開處。
Smith等對縱形肌切開術病人隨訪6個月後，鋇灌腸檢查發現乙狀結腸腸腔大小並未比術前增寬，腸壁順應性亦未因縱形肌切開而改善，縱形肌切開術後3年腸壁運動指數才恢複正常。Prasad和Daniel報道，術後結腸腔內壓雖有短時降低，但隨後腸腔內壓力逐漸增高，多數病人術後遠期的壓力甚至高於術前。
B.橫形肌切開術(transverse myotomy)：方法是橫形切開全部乙狀結腸結腸帶，間隔為2cm，結腸帶收縮可使切開處開放。1973年Hodgson首先應用於臨床，因未分離環形肌，術後發生瘺的可能性小。術後灌腸檢查可見乙狀結腸增長、增粗，術後1年測壓發現，基礎和進食後的腔內壓力都減低。
C.聯合肌切開術(combined taenia myotomy)：1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯合橫形和縱形全長切開乙狀結腸的結果，其中5例為嚴重的憩室病，術後病人症狀改善，結腸直徑擴大。Correnti等報道了橫形結腸帶切開和部分縱形肌切開術治療嚴重憩室病的結果，切開處呈T形或L形，10例病人經此法治療症狀改善。
②結腸肌切開術和結腸切除術：
1974年Hodgson應用肌切開加結腸切除術治療憩室病，切除通常用於合並結腸惡性腫瘤時或乙狀結腸憩室病嚴重時，而切除的結腸並不總包括乙狀結腸。Veidenheimer和Lawrenle認為對於因憩室病行乙狀結腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開術。避免切除降結腸下段和直腸上段。
③肌切開術在外科治療中的作用：
肌切開術治療憩室病目前並未得到普遍認可。早在1966年Reilly認為適應證是憩室周圍炎反複急性發作，因炎性腫塊或膿腫行結腸造口的病人，對於50歲以下病人或病人症狀由腸激惹綜合征引起，肌切開術應屬禁忌。Hodgson認為肌切開術適用於形成炎性腫塊或高纖維素飲食後仍有慢性症狀的病人。
④擇期性結腸切除術：
術前腸道準備，口服抗生素，在適當位置標記造瘺口的位置。術中全麻可保持肌鬆狀態，采用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作。采用正中切口，切口要足夠大，以充分遊離脾曲和直腸上段。開腹探查後推開小腸和網膜、遊離乙狀結腸，在乙狀結腸形成炎性包塊時，更應小心分離粘連。術中可見乙狀結腸增厚並與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。鬆解粘連、切開乙狀結腸外側腹膜，遊離左側輸尿管、生殖係統血管，左側結腸全部遊離，直至脾曲，以保證降結腸和直腸吻合口無張力。術中避免損傷脾髒、結腸中動脈和左結腸動脈的血管。
分離盆腔腹膜，遊離直腸上段後壁的疏鬆結締組織，不必遊離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機會，並保證吻合口上下端的血運良好。
如果應用吻合器，要進一步遊離直腸前壁和後壁，後壁沿骶前間隙至尾骨尖。結腸側韌帶亦要分離，然後切除乙狀結腸後行降結腸直腸上段吻合術。全部遊離直腸後，在擬定吻合口下方上腸鉗，衝洗直腸，保護切口，在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結腸。
吻合采用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過吻合口全層。縫線在後壁縫合後，確認位置正確時再打結。進針從直腸內進、直腸外出，自降結腸外進，自降結腸內出，打結在腸腔內的黏膜層上，縫合後壁10～14針。後壁縫合後輕輕將降結腸向直腸方向推送，收緊縫線後打結。前壁縫合用Conell法，使黏膜內翻，縫完後打結。吻合口後壁可放置雙腔引流。
使用吻合器操作宜謹慎，衝洗直腸後，吻合器經直腸置於盆腔後，先用0號Prolene線全層縫合降結腸殘端，然後全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴張降結腸，將吻合器尖端送入降結腸內。擴張直腸，經肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處，鬆開荷包縫合器，逆時針轉動調節螺杆，使抵釘座和釘倉稍脫開。如果直腸荷包縫合線位置無誤，可收緊荷包線，並打結於抵釘座的中心杆上。鬆開降結腸的荷包縫合線，利用3把皮鉗牽引斷端，2個在後壁，1個在前壁，將抵釘座置入近端結腸，收緊縫線。然後對合、靠攏吻合器，檢查吻合口周圍組織全部內翻包埋，放開安全保險，擊發吻合器，鬆脫抵釘座少許，輕輕轉動並緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。
結直腸吻合也可采用管型吻合器進行雙吻合(double stapling technique)，直腸上段可應用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經肛門插入帶中心杆穿刺頭的管型吻合器，向前推進達直腸斷端釘合線處。中心杆穿刺頭經釘合線穿出並充分伸入盆腔。鬆開降結腸斷端的荷包縫合線，將帶座杆的抵釘座置入結腸近端。收緊荷包縫合線並打結於座杆上。對合、擊發吻合器，使抵釘座鬆脫少許，輕輕轉動並退出吻合器，檢查切除圈是否完整。
吻合完成後，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經肛門注入空氣。如果有氣泡出現，證明有吻合口瘺;如無氣泡出現，可輕輕由近端向吻合處擠壓結腸，如果氣體經肛門排處，說明吻合口是完整的。如果有吻合口瘺，則應立即修補，並再次充氣檢查。如果擔心吻合口裂開，可行近端結腸造瘺，吻合口完成後，可在盆腔置入引流管。
術後每天補液，禁食至腸蠕動恢複。腹腔血性滲液減少時可拔除引流管，一般術後10～12天後拆線。有些外科醫師主張術後10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結腸切除術後的並發症有：腹腔內膿腫、出血、吻合口破裂、敗血症和腸梗阻。出血較少見，如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重，廣泛遊離盆腔時出血較多。縫合不良或遊離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術後早期麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑒別。機械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發於吻合口裂開。小腸梗阻先行保守治療，如果無效，應行手術治療，術後病人應進食高纖維素飲食。
擇期手術相對安全，死亡率和並發症發生率較低。Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡，有12%的病人出現切口感染。Colcock報道108例病人擇期手術後有2例死亡。但近來報告因憩室病而行擇期手術切除並非一安全手術，Bokey等研究發現，憩室病人手術的死亡率較結直腸癌手術的死亡率高。盡管均是擇期手術，47例憩室病人有17例行近端造瘺，而106例結腸癌病人中僅有6例行近端結腸造瘺。Chrdrnock等1977年報道擇期手術的22例憩室病人術後有12例出現較嚴重的並發症(2例膿腫和4例吻合口瘺)。引起並發症的手術原因有：①未能遊離脾曲;②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內壓力增高。
英國外科學會不主張擇期手術切除的理由是病人術後症狀不能控製，反複發作，並發症發生率高。手術治療非嚴重憩室病人的結果是不穩定的，一些報道術後完全緩解，另外報道近半數病人症狀依舊。Mayo醫院的資料顯示，65例憩室病人行切除術後，11%病人在術後5年內症狀複發。Leigh等報道病人術後隨訪5年，16%症狀持續存在，因症狀複發而需再次手術治療的病人占5%～25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術病人比急診手術病人症狀複發率還要高。
急性憩室病人經開腹手術或結腸造瘺術治療後，約有1/3病人症狀再發，而行結腸切除術的病人有14%出現複發。Parks和Conell也報道了類似的結果。
總之，對於不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術，因為手術治療不能保證效果，而且術後並發症發生率較高。對於老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。
2.嚴重憩室病的預防和治療
Hyland和Taylor報道，嚴重憩室病人經首次入院治療後，如果持續攝入高纖維素飲食，5～7年內約90%病人疾病症狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結果差別極大，後者的症狀複發率為36%～62%。對於嚴重的憩室病人，除內科治療外，還應用積極進食高纖維素食物以預防並發症。
一般不宜采用預防性結腸切除術方法治療憩室病，理由如下：①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急診入院未行手術，症狀再發的病人僅占10%～20%;③擇期手術切除結腸病人術後症狀和並發症發生率與非手術治療效果無明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防並發症等方麵來看，預防性切除結腸是不合理的。預防性結腸切除的適應證僅局限在嚴重反複急性發作的少數病例。
(1)非手術治療：
對有腸梗阻、腹膜炎體征和發熱的病人應行胃腸減壓、靜脈補液、全身使用抗生素。抗生素應該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌(脆弱類杆菌等)、革蘭陰性菌(大腸杆菌)、革蘭陽性菌(糞鏈球菌)。對於病情較重的發熱病人可使用三聯用藥(氨苄青黴素、慶大黴素、甲硝唑)。病情比較穩定，但腹部有症狀的病人可選擇氨苄青黴素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林黴素，對厭氧微生物亦有效。對應用青黴素過敏的病人可應用萬古黴素，對使用慶大黴素有腎損害的病人可應用氨曲南。無腹部體征的病人，可口服阿莫西林。大多數憩室炎發作時對上述治療可在24h內迅速奏效，抗生素維持應用7～10天，結腸憩室炎複發率為27%～45%。如果對上述治療效果不佳，或臨床並發有盆腔、腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者，應進一步行CT檢查。
(2)外科治療：
外科文獻中治療嚴重憩室病頗為複雜。大多數資料是回顧性的，手術治療時病變並未明確確定，即使確定，手術效果亦非按照病理的標準進行分析。報道的病例很少超過100例，即使有超過100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結腸炎、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、結腸旁膿腫的亞組分類病例太少，無論是隨機試驗，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內6～7種手術方式的效果。
Krukowski和Matheson等總結了憩室病並發腹膜炎後外科治療效果，發現需急診手術的結腸憩室病人僅占10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎。對於盲腸包塊，如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時，安全的辦法是行右半結腸切除術，盲腸局部切除術應用較少。
Krukowski和Matheson報道一期切除吻合，同時結腸造瘺的病人死亡率為6%，一期切除吻合，未造瘺病人的死亡率為9%。而Hartmann手術的死亡率為12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結論決定治療手段時，會帶來很多錯誤。例如，Hartmann手術常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍;其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結腸造瘺和開腹引流術的死亡率較高，因為該治療組中包括了不應行手術切除的嚴重憩室病人。而行手術切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便汙染不嚴重;另外，大多數資料源於1960～1980年，而此時正是麻醉、抗生素和外科等學科迅速發展的時代;最後一點是準確地診斷病情比較困難，往往擴大了炎症過程的程度。因此，得出了嚴重化膿性和乙狀結腸穿孔的病人，若感染局限可行一期切除吻合的結論。
對於嚴重憩室病人的病死率和發病率惟一的前瞻性研究是在1967～1969年在澳大利亞外科醫師學院進行的，研究對象局限於腹膜炎病人，而且沒有明確的治療標準，僅報告了疾病的部位、程度及頻率。
①急性蜂窩織炎：
急診開腹手術時，如果存在急性炎性腫物而沒有發現膿腫或穿孔，僅表現為乙狀結腸同周圍組織粘連，此時可行一期切除吻合或放棄手術。最棘手的問題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤，外科醫師僅能對70%病情作出正確判斷。判斷不準確時，如術中灌洗後可一期切除吻合，或行穩妥的Hartmann手術。如果病人表現為急性炎症反應，可觸及一腫物，經保守治療不緩解，經內鏡或放射學診斷懷疑腫瘤時，大多數醫師主張一期切除後吻合的治療方法。
②憩室周圍膿腫：
處理憩室病並發急性膿腫的意見尚不統一，部分學者主張行經皮或開腹引流膿腫，認為憩室病可因此緩解。部分主張一期切除，端端吻合乙狀結腸或回橫結腸吻合。過去多數外科醫師不主張行一期切除吻合，特別是膿腫引起彌漫性腹膜炎時，多采用Hartmann手術。
1987年Gregg報道了炎症感染時一期切除吻合，結腸造瘺治療憩室周圍膿腫的結果，沒有死亡病例。預防性結腸造瘺時仍有半數病人出現吻合口破裂。憩室周圍膿腫需急診手術時可行一期切除吻合，是否造瘺要依據病人年齡、全身狀態、腹腔汙染程度及結腸內大便情況、感染程度決定。如果感染局限，術中灌洗滿意，則不必行結腸造瘺。
憩室周圍膿腫可經皮穿刺引流，後期依病情行擇期切除。Saini等報道11例經CT診斷憩室周圍膿腫的病人，8例病人成功引流，其中7例病人後來在未行結腸造瘺情況下分期手術切除、吻合。Stabile等應用CT引導下經皮穿刺引流治療了19例病人，14例經過分期手術治療，其中3例在經皮引流後出現持續性糞性瘺管。
③化膿性腹膜炎：
化膿性腹膜炎與憩室病並非同源性疾病，程度差別較大。局限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由於膿腫破裂或乙狀結腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大，出現彌漫性化膿性腹膜炎，多數醫師主張行造瘺或一期切除、二期吻合。
Lambert等主張對化膿性腹膜炎或遊離穿孔的病人行一期切除，而不是單純引流或造瘺。他倡用Hartmann手術，而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報道，結腸造瘺和引流後死亡率為26%，而切除後造瘺的死亡率為70%。部分醫師認為一期切除後吻合加預防性近端造瘺優於Hartmann手術，二者手術方式的死亡率相近。Gregg在1987年報道切除吻合加結腸造瘺死亡率低於Hartmann手術。部分病人Hartmann術後失去了再次手術恢複腸道連續性的機會。
Auguste等發現一期切除吻合的住院天數(36天)明顯較分期切除的天數(52天)縮短，死亡率亦低，前者死亡率為12%，後者為20%，Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術後20例病人僅有14例恢複了腸道連續性。文獻報道主張切除後吻合為一安全措施，優於單純造瘺和引流。近來，由於術中灌洗應用，該術式應用日漸增多。當然對於彌漫性化膿性腹膜炎病人，Hartmann手術是安全的，但是考慮到Hartmann手術的缺點，對於部分非高危病人，仍可行一期切除吻合，是否造瘺依病情而定。
④糞性腹膜炎：
近來，支持憩室病並發糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見逐漸增多。糞性腹膜炎為最嚴重的並發症，死亡率高達40%～70%。此類病人穿孔的結腸應盡快切除，而近端結腸造瘺則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢，造瘺亦不能阻止糞便汙染腹腔，而且半數病人仍會出現嚴重並發症，造瘺往往需長期保留，或需三期手術重建腸道，此時應選擇Hartmann術。
⑤梗阻：
憩室病引起的梗阻多為不完全性的，多因炎性腫塊波及小腸引起。有時難以鑒別乙狀結腸梗阻源於憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由於纖維粘連引起，則多需手術治療方能緩解。如果術前腸道準備或術中結腸灌洗滿意，則可行一期切除後端端吻合，不需近端結腸造瘺。如果術中腸道準備不理想，可行近端造瘺，以保護吻合口。
⑥瘺管：
瘺管可穿透附近內部器官或外部皮膚，因而類型較多，可以是由憩室症本身引起，也可以是手術引起。常見的有皮膚、膀胱、小腸、結腸和陰道瘺。以前的處理是切除後近端造瘺。如果急診手術時發現有瘺管，則按上述不同的情況處理。如果存在有結腸陰道瘺，不必修補缺損，保留這一引流通路。但對於膀胱瘺來講，應予修補，因為修補後經導尿減壓後，發生吻合口破裂的危險性非常小。通向小腸的炎性腫物，如伴有瘺管則應切除，同時縫合小腸對係膜緣的破損處。如果急診手術時發現膿腫並發腸管瘺管，則應切除病變乙狀結腸和波及的小腸，因為半數以上病人因慢性疾病後來需要再次手術切除。部分結腸膀胱瘺的病人症狀不嚴重，保守治療有效。乙狀結腸旁膿腫經皮或開腹引流後可出現乙狀結腸皮膚瘺，如果瘺管較小，無彌漫性腹膜炎，可保守治療。如果瘺管較大，應立即行橫結腸造瘺。如果遠端無梗阻，多數瘺管可順利愈合。如果遠端有梗阻，瘺管不易愈合。如果乙狀結腸憩室病變伴有結腸皮膚瘺，手術切除結腸及瘺道後可一期吻合。如果皮膚瘺繼發於切除吻合術後，則先行保守治療，如果瘺管持續存在，可再次手術切除。小腸損傷性結腸皮膚瘺，多可經保守治療而愈。
手術治療瘺管的原則是首先切除引起瘺管的原發疾病，關閉器官通向瘺管的聯係。一期切除吻合治療結腸憩室合並瘺管的效果優於Hartmann手術，三期手術較少應用。
(3)外科手術和結果：
①結腸旁膿腫引流和局限性腹膜炎：
經皮穿刺引流，分期切除是治療結腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流後瘺管仍然或造影檢查發現乙狀結腸有穿孔，則宜行乙狀結腸切除術。以感染為首發症狀的病人不宜行開腹手術，尤其對於伴隨有其他疾病的高危病人，因為手術幹擾了局部的炎症反應。一旦炎症局限，Hartmann是常用的術式，不僅可切除乙狀結腸，也可避免吻合口破裂的危險。對於炎症過程，非手術治療多可完全緩解。如果炎症不易控製，則可擇期一期切除吻合，CT或B超引導下可順利引流膿腫，如果引流後仍出現瘺管、狹窄或複發性膿腫等並發症，應考慮手術治療。
如果病人持續出現彌漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體征，而保守治療不能緩解症狀時，應剖腹探查。術中如果發現乙狀結腸並無明顯穿孔，而有膿液積聚時，可單純引流而不必手術切除，同時應用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網膜及周圍組織器官局限，僅在乙狀結腸附近放置雙腔管引流即可。如果術中發現乙狀結腸明顯穿孔，伴有彌漫性腹膜炎，肝上、肝下間隙及小網膜囊或盆腔均有膿液，則可行Hartmann手術，並用雙腔管引流膿液，關腹前用含抗生素的溫鹽水衝洗腹腔，清除腹內病灶。
單純引流治療局限性穿孔的療效報道不一。Killingback報道的單純引流死亡率僅為4%。Sakai報道11例病人中有7例死亡，6例術後瘺管持續存在。Byme和Garrick報道19例病人中有5例死亡，這些死亡病例均為結腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用於局限性穿孔引起的病人，如果懷疑乙狀結腸有穿孔，寧可行手術切除，也不能遺留下潛在的腹腔內感染病灶。
②術式選擇：
A.影像引導下引流：經CT或B超檢查證實有膿腔存在後，可在X線引導下行穿刺引流膿液，膿液應行細菌培養，然後在腔內注入造影劑顯示膿腔範圍，從穿刺針內置入引流導管，引流管直徑不宜太細，否則引流不通暢，可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔，胸腔管妥善固定於皮膚。
B.開放引流：如果盆腔膿腫診斷明確，則可經直腸或陰道引流膿液，如果盆腔膿腫位置不易觸及，膿腔位於盆壁邊緣之上，則可經正中切口開腹引流，或經側腰部經腹膜後途徑引流。前者因為視野清楚，引流較好，適用於對炎症過程診斷和程度有疑問時，並且可依據病情行病變結腸切除術。當局限性膿腫診斷明確時，可行側腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或局限性穿孔，治療采用闌尾切除和單純引流術效果較好，Sugihara等報道22例病人中經此治療後21例完全緩解。
C.穿孔修補：對憩室病引起的乙狀結腸穿孔處進行縫合修補，往往因局部嚴重水腫，糞便汙染而導致失敗。乙狀結腸穿孔縫合後的死亡率為5%～46%不等。術後出現瘺管的可能性較大，部分報道可達19%，最高可達100%。
D.外置造瘺：如果盲腸憩室周圍形成膿腫、盲腸水腫，外置造瘺的效果優於單純盲腸造瘺。乙狀結腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎，外置造瘺是一理想的治療方法。但因乙狀結腸炎性水腫、明顯增厚，遊離乙狀結腸穿孔或整個乙狀結腸外置造瘺操作困難，有時是不可能的。Killingback報道248例穿孔病人，僅12例施行外置造瘺手術，外置造瘺的死亡率為10%，造瘺後治療(單純穿孔修補或切除)的資料不多。
總體上說，外置造瘺效果是不滿意的，因病變未除，細菌毒素可繼續侵入循環係統。如穿孔位於乙狀結腸遠側時，瘺口退縮後有重新汙染腹腔的危險。另外，造瘺口亦難護理。臨床上，外置造瘺較少應用。
③手術步驟：盡管外置造瘺較少應用，但在合適病例仍不失為一治療選擇，故在此描述其手術步驟。采用正中切口，標記穿孔位置，分離側腹膜，遊離乙狀結腸、降結腸，從腹壁切口無張力地拖出乙狀結腸，在左側腹直肌外緣處做一環形瘺口，大小約3個手指，足以容納增厚的乙狀結腸壁，切除瘺口皮膚，十字形切開腱膜及腹直肌，電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結腸穿孔處下引過一條膠管，通過腹壁引出結腸，經腹壁穿過腸係膜放置一玻璃棒，固定，逐層關腹，腹腔內不放引流。關腹後切開穿孔處，將結腸黏膜與皮膚縫合固定。
近端結腸造瘺或盲腸造瘺：近端結腸造瘺和引流術後的死亡率較高，客觀因素有病人的全身情況較差，腹腔感染程度較重。總的死亡率，Krukowski和Matheson報道約為26%;Killingback報道為12%;Howe等報道為32%。
1966年Smiley報道16例近端結腸造瘺和引流術的死亡率為62%，其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報道26例病人死亡率為38%。死亡率在過去10年一直居高不下，Wara等報道死亡率32%(1981)，Sakai等報道為63%(1981)和Finlay和Carter報道為24%(1987)。化膿性腹膜炎病人結腸造瘺術的死亡率略有降低，但大多數報告中無法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。
近端造瘺或盲腸造瘺的問題是遠端結腸內仍積存有糞便，經穿孔處會繼續汙染腹腔。許多死亡病例和嚴重病例雖經結腸造瘺或單純引流治療後，腹腔感染仍持續存在。Alexander等報道21例結腸造瘺後5例存活病人存在嚴重的腹腔感染，5例出現瘺管，4例病人合並敗血症。Wara等提出造瘺和引流術後主要的並發症是敗血症和結腸造瘺口回縮。
盲腸造瘺後的位置特殊，整個大腸糞便可通過穿孔處與腹腔交通，對於控製乙狀結腸處病灶的效果，遠不如近端結腸造瘺。另外盲腸造瘺多不能同期關閉。
近端造瘺的其他的問題是關閉造瘺。對於許多病人來講，結腸造瘺可能是永久性的，也可能要分期手術(甚至要三期)關閉，老年病人可能會死於其他伴隨疾病及術後並發症。三期手術的死亡率占4%～43%，僅有46%病人最後關閉了結腸造瘺。
因此，有作者認為憩室穿孔時結腸造瘺是不合理的。部分醫師主張對於憩室引起梗阻的病人應用橫結腸造瘺，但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的，多不需急診手術減壓。術中結腸灌洗或近端保護性造瘺術可保證乙狀結腸一期切除吻合後順利愈合。
A.三期手術：三期手術是治療嚴重憩室病的傳統方法，這裏以乙狀結腸病變為例作介紹。步驟是：一期先行橫結腸造瘺，轉流糞便;二期切除乙狀結腸病變，結腸端端吻合;三期關閉近端結腸造瘺口。一般認為，近端造瘺是治療穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病變未切除，造瘺遠端存在功能性梗阻，關閉結腸造瘺有一定的危險。因為即使關閉造口後無感染、膿腫、瘺管等並發症，因病因未除，症狀仍有複發。因此，多數病人需要切除乙狀結腸病變後，後期關閉造瘺口。
Parks和Connell於1970年報道了16例未切除乙狀結腸病變而關閉近端造瘺口的結果，術後2例病人死亡，1例死於腹膜炎，1例死於梗阻，1例病人出現瘺管，3例病人死於其他疾病，2例病人造瘺口關閉後出現憩室病的並發症，有8例(50%)症狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報道了類似的結果。造瘺口關閉後症狀複發率在65%～75%。但也有少部分報道認為不切除病變二期關閉造瘺口是安全的，進食高纖維素飲食後，病人術後不出現複發及其他並發症。
三期手術的另一個問題是急診橫結腸造瘺術後病人往往因多種原因失去了再次手術的機會。Parks等報道63例病中12例急診結腸造瘺，但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術。Drumm等報道43例病人中僅有10例(23%)關閉了造瘺口，甚至有的病人不能存活至二次手術時間。
結腸切除術亦有一定危險性，死亡多由心肺疾病引起。Himal報道41例病人中21例因死亡、年老、手術並發症、伴發疾病等原因未能完成三期手術，接受三期手術的僅占48%。Howe等報告23例病人中有13例(56%)接受了三期手術治療，存活者約有20%病人出現感染，其中1/4病人死於感染。既往報道三期手術死亡率在25%以上。
B.二期手術：二期手術是外科醫師為了減少死亡率和永久性結腸造瘺而嚐試應用的。二期手術有兩種，一種是一期手術切除病變同時行結腸造瘺，二期關閉造瘺口;一種是先行造瘺，二期切除病變，同時關閉造瘺口。切除乙狀結腸，關閉橫結腸造瘺對結腸的吸收功能影響不大。如果結腸造瘺位於左半橫結腸，關閉瘺口時要將整個左半結腸切除，同時遊離結腸肝曲，保證右半結腸與直腸吻合無張力，術中切除大部分結腸對結腸吸收功能影響較大。如果造瘺口位於橫結腸右半部，則有3種術式：a.大部結腸切除，包括造瘺口、乙狀結腸。行升結腸和直腸端端吻合;b.結腸次全切除術，行回直腸或盲腸直腸端端吻合術;c.切除乙狀結腸，降結腸與直腸端端吻合，同時關閉造瘺口，而不切除大部分結腸。每種術式對結腸功能均有不同影響。回直腸或盲腸直腸吻合效果較差，病人常出現裏急後重感，老年病人易出現不可控製的夜發性腹瀉等症狀。
Tagart報道二期手術死亡率較三期手術低，Wara等報道26例病人二期手術中僅有3例死亡，22例三期手術中有3例死亡。一期單純橫結腸造瘺治療糞性腹膜炎是不徹底的，它不能阻止糞便汙染腹腔，隻有一期切除病變才較徹底。另外，單純橫結腸造瘺增加了二期切除手術關閉造瘺和三期手術的死亡率，部分病人失去了再次手術的機會。橫結腸造瘺本身較難護理：大便惡臭，不成形，難以控製，易損傷皮膚等。總之，結腸造瘺不宜作為憩室病的主要手段，造瘺所造成的問題比它解決的問題還要多。
C.不作吻合的結腸切除術：對於乙狀結腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴重的化膿性腹膜炎，多數醫師認為一期切除的吻合加預防性近端造瘺，安全、有效，關閉瘺口方便，同時可減少住院天數。但有作者認為更好的治療手段是乙狀結腸切除術後不作端端吻合，原因是乙狀結腸穿孔術中不必將整個乙狀結腸遊離切除，而隻需將穿孔的病變切除，手術名稱應為“穿孔切除術”，而不是乙狀結腸切除術。穿孔切除術切除範圍小，並減小了大範圍切除結腸導致感染擴散至膈下及盆腔的危險，造瘺時僅需遊離一小段近端結腸，再次手術遊離直腸和結腸脾曲，切除造瘺口和乙狀結腸遠端。直徑較大的降結腸與直腸無張力地吻合，避免了狹窄和複發等問題。
D.Hartmann手術：Hartmann手術原來用於治療結腸癌，步驟包括切除乙狀結腸，關閉直腸殘端，斷端造瘺。Hartmann手術也用於治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術並發症是張力和血運障礙引起的斷端造瘺口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。
Hartmann手術的死亡率較低，9%～12%，部分報道更低。Eisenstat等報道44例病人中42例順利完成Hartmann手術，僅有2例死亡，但術後並發症較多，如切口感染(8例)，膿腫(4例)，敗血症(4例)，結腸皮膚瘺(2例)。Hinchey報道三期手術的死亡率為30%，而Hartmann手術的死亡率僅為9%。其他並發症如：吻合口感染、壞死、吻合口瘺、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。
手術步驟：術前最好請肛腸專科會診，以確定造瘺口位置，術中全麻，采用Lioyd-Davies位，乙狀結腸鏡檢查後用正中切口切開。
開腹後仔細探查，明確糞性或化膿性腹膜炎的來源，是否為憩室病引起。一般乙狀結腸憩室引起的腹膜炎，可見乙狀結腸明顯穿孔及炎性包塊，或者穿孔後的乙狀結腸旁膿腫，與小腸、膀胱、子宮、網膜、盆腔側壁粘連。
手術先分離粘連、遊離增厚水腫的乙狀結腸，避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術時不必遊離切除整個乙狀結腸，隻將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起，而由惡性腫瘤引起，也不宜行廣泛根治手術，乙狀結腸的血管在靠近腸壁處結紮切除。近端上腸鉗，遠端可應用線型吻合器，切除穿孔病變，用含抗生素的鹽水衝洗腹腔。應用Vicryl縫線或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端，不吸收線標記殘端，或是將殘端懸吊於腹壁，再次手術時易於辨認。
檢查乙狀結腸殘端造瘺有無張力，必要時可遊離側腹膜及結腸脾曲。環形切除皮膚、皮下，分離左側腹直肌、十字形切開腱膜和腹膜。在乙狀結腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙，以防形成內疝。止血不徹底時可放置引流，開放引流膿液可引起盆腔膿腫，現已少用，檢查傷口未受汙染後逐層縫合。
Prolene線縫合造瘺口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘺口斷端。術後補液至腸蠕動恢複，此時拔除尿管，常規護理造瘺口。造瘺口缺血、回縮可引起繼發性腹膜炎。鼓勵病人早期下床活動，否則易出現下肢血栓形成等並發症。術後常見並發症有：傷口感染、傷口裂開、敗血症、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內出血、輸尿管損傷和結腸皮膚瘺等。
術後應指導病人護理造瘺口，10～12天後拆除縫線，3～4個月後複查乙狀結腸鏡，再次手術行降結腸和直腸端端吻合。
E.重建腸道連續性：結腸切除術後3～6個月，如果乙狀結腸鏡檢查直腸無炎症表現，其餘結腸正常時，可關閉造瘺口，重建腸道。老年病人Hartmann術後應注意括約肌功能。
術前進行充分的腸道準備，包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下，取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作，原切口進入腹腔，從腹壁遊離造瘺口，近端上腸鉗，閉合瘺口後置入腹腔。切開側腹膜，遊離結腸脾曲，注意勿傷輸尿管。如果上次手術未標記直腸殘端，尋找時會有些困難，可用圓形吻合器或乙狀結腸鏡協助定位，但操作宜謹慎，勿傷及直腸壺腹部，安全的辦法是當切除肥厚的乙狀結腸、遊離直腸後，經肛管置入吻合器。
尋找到直腸殘端後，縫合兩端留作牽引。靠近直腸銳性分離，勿傷雙側輸尿管，將直腸遊離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱遊離開來。盆腔徹底止血，降結腸與直腸行端端吻合，手工縫合或應用端吻合器或雙吻合器操作均可。
F.雙腔造瘺：雙腔造瘺亦常應用乙狀結腸切除術，雙腔連接處單純縫合，周圍與皮膚縫合。3～4個月後，關閉殘端時可應用端端或側側吻合術。
G.一期切除後吻合：理論上講，一期切除吻合的優點在於避免了長期造瘺和分期多次手術給病人帶來的痛苦和危險，但是關鍵問題是手術的安全性。對於化膿性腹膜炎的病人，可行一期切除後吻合，不作結腸造瘺。對於由糞性腹膜炎病人，不宜行一期切除後吻合，也不主張近端結腸造瘺的一期切除吻合。
一期切除吻合適用於慢性梗阻、結腸結腸瘺、結腸膀胱瘺、結腸皮膚瘺、出血、急性蜂窩炎或控製的憩室旁膿腫。自從術中結腸灌洗和結腸內吻合口支架管應用以來，一期切除吻合的應用有所增加。
Killingback等報道一期切除吻合後不作造瘺，死亡率為8%，但29%病人發生吻合口瘺。Krukowski和Matheson報道100例彌漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合後死亡9例。Madden和Parks等報道的吻合口瘺發生率為15%～30%。因為死亡率明顯較二期、三期手術低，所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經一期手術切除 吻合後無1例死亡，僅2例病人術後出現膿腫。
h.結腸造瘺的一期切除吻合：當術者對吻合口安全性把握不大時，或病人手術期正在接受類固醇治療時，可作保護性近端造瘺。近端造瘺的一期切除吻合術是各種手術中死亡率最低的，僅有6%。部分學者認為結腸積存大便，經術中結腸灌洗仍不能排出時，近端結腸造瘺意義不大。如果發生吻合口瘺，橫結腸造瘺不能阻止糞便汙染腹腔。如果術中結腸灌洗滿意，結腸中積存糞便較少時，可行近端造瘺。
二、預後
1、不良預後因素
不良預後因素包括年齡、早期症狀複發、腹部腫塊、尿路症狀、糞性腹膜炎，可增加死亡率及發病率。40歲以下病人若出現並發症則預示病變將繼續發展。預示死亡的不良因素包括：持續敗血症，術前低血壓，應用類固醇。應用類固醇或非類固醇類抗炎藥，可增加瘺、膿腫、腹膜炎的發病率，類固醇還可增加結腸穿孔和出血的危險，合並有Crohn病者預後不良。
2.病死率
盡管複蘇手段發展，新的抗生素應用，病死率並未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%，這一數字至今仍高居不下，目前統計為56%。化膿性腹膜炎的病死率較低，是否合並有結腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預後的關鍵。Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%。局限性敗血症病人病死率低於彌漫性化膿性腹膜炎，死亡並非由憩室病本身引起，和腹腔汙染程度及手術方式有關。Kyle報道，僅12%病人因保守治療而死於憩室病，33%病人死於無關疾病，如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴散。結腸切除手術的總死亡率為10%，急診手術死亡率為30%，擇期手術死亡率為7%。
