食管損傷一般治療
一、治療原則
食管損傷後可以用手術治療或非手術治療。不管用哪一種方法治療基目的在於防止從破口進一步汙染周圍的組織，清除已存在的感染，恢複食管的完整性和連續性；恢複和維持營養。要達到這4個目的，需根據損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠端梗阻；縱隔及胸腔及汙染情況；食管損傷後到治療的時間等選擇不同的方法。
二、手術治療的適應證
手術治療的選擇與以下因素有關：損傷的原因；損傷的部位；是否同時存在其他食管疾病；從穿孔到診斷的時間；食管穿孔後汙染的程度；炎症蔓延的情況；是否有鄰近髒器損傷；病人年齡及全身情況的好壞；以及醫院的條件及醫生技術水平。對於診斷時間早；胸腔汙染較輕；穿孔較大；病人年齡較輕；全身情況較好；穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫；有異物存留；伴有食管惡性疾病和食管遠端狹窄；以及非醫源性疾病和食管損傷，應該優先選擇手術方法治療。對於食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術的治療方法。
現在越來越多地對食管穿孔病人采用非手術的治療方法，其理由有以下幾個方麵：
①大多數食管穿孔是由於器械損傷引起，因為這種損傷多較自發性食管破裂產生的汙染局限而且不重。
②多可早期診斷。
③新的更有效的抗生素能有效地控製食管穿孔引起的感染。
④在CT幫助下，能經皮準確置入有效的引流。
⑤有安全有效的胃腸外營養和腸道營養方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法，同時又是手術治療必不可少的術前準備。對以下情況可以首先采用非手術治療：
①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。
②潰瘍性狹窄和賁門失弛緩症或食管靜脈曲張用硬化劑治療後，在擴張時引起的穿孔，以及食管周圍有纖維化形成，能限製縱隔的汙染。
③從食管穿孔到診斷已經間隔幾天，但症狀輕微。
④早期診斷小的局限的穿孔。
⑤穿孔後引起的汙染僅限於縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒有造影劑溢入附近體腔。
⑥有效的膿腔引流使穿孔對胸腔汙染很小。
⑦從損傷到診斷未經口進食。
⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。
⑨症狀輕微，無全身感染跡象。
三、保守治療
具體方法包括以下幾個方麵：
1、禁食；
在懷疑或一時診斷有食管損傷時，應立即停止經口進食、進水，並囑病人盡可能地減少吞咽動作。事實上要求病人絕對不做吞咽動作是可能的。
2、胃腸減壓：
盡管有人提出選擇性地應用胃腸減壓，認為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關閉，有可能加重胃返流，但多數認為應常規使用胃腸減壓，以減少胃液的瀦留，采用多孔的上下緣，以達到有效吸引置於食管穿孔的上下緣，以達到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時還需經鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。
3、廣譜抗生素：
食管穿孔後引起的主要病理是食管周圍組織的炎症感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。
4、維持營養
由於食管穿孔的治療時間較長，往往需停止經口進食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時，同時建立預防性的胃腸外營養或有效的胃腸道營養如空腸造瘺。
5、及進糾正和維持水、電解質平衡。
6、經食管灌洗：
Santos 1986年報道8例經食管灌洗治療食管破裂成功的經驗。其中3例首選手術治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內陳維華報道了用同樣方法灌洗食管治療胸內食管破裂的經驗。他們的做法是置胸腔引流食管進入膿腔，達漏口處，並用負壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無菌鹽水（如慶大黴素），第小時50～100ml。晚10時到晨6時停服，胸腔引流出的液體汙濁時或量較多時，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉清，即開始進食牛奶、豆漿，每次進食後服抗生素，用無菌水衝洗食管，防止食物殘渣在食管腔外存留。引流量少於30～50ml時，行食管造影或口服亞甲藍，證實瘺口封閉，X線胸片無積液，改為開放引流，逐步退出。這種方法利於早期肺膨張，消滅殘腔，促進食管早期愈合。當不進食時將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入衝洗。
7、穿過癌瘤或氣管食管瘺的部位，
在食管腔內置管或置入支架，也不人用於治療食管穿孔。
保守治療24h如果症狀不見好轉或有加重時則應考慮進一步手術治療。
四、手術治療
手術治療的原則是清除所有炎症和壞死的組織。根據不同的部位，用適當的方法確切閉合穿孔；矯正並除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當診斷過晚（一般＞24h），直接修補損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續汙染縱隔及胸膜腔和維持營養則是非常重要的。
1、手術治療的入路
依穿孔的部位而不同。
1）頸 部穿孔：
小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進一步手術處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內動靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，並從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應用鈍性剝離，因為在這個部位的穿孔，如果處理不當，可使穿孔向縱隔方向擴展，並使感染進入縱隔。
2）胸部穿孔：
食管中上段穿孔時可經4、5肋間進胸腔，下段穿孔則經6，7肋間進胸腔，如沒有胸腔汙染，中上段從右側開胸，下段從左側開胸，根據食管破入哪一側胸腔時，則應從哪一側開胸，以便於手術處理。
3）腹部穿孔：
腹部穿孔如果胸腔沒有汙染，手術控查可直接經上腹部正中切口進行。不論穿孔在什麼部位，顯露食管後，可通過食管內的導管向食管腔內注入亞甲藍或注入氣體來確定穿孔的部位。
2.手術治療的方法
1）引流：
不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎症和全身情況不佳時，必要時應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補有懷疑時，或用於加固的組織不可靠時，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修複成功的機會加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產生一個可控的食管皮膚瘺作持續負壓吸引，3周後形成竇道再拔除T管。這種方法用於裂口行胸膜外縱隔引流。
2）一期縫合：
一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當有手術適應證時，應行急診手術，縫合修補穿孔的食管，要達到一期嚴密縫合，術中應進一步切開肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數病例粘膜正常，手術時應將穿孔緣修剪成新鮮創緣，大的穿孔應探察縱隔，仔細找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細線，間斷縫合修補穿孔的食管，同時局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術修複成功的關鍵。沒有適當的暴露和嚴密的縫合是術後發生瘺的主要原因，如果損傷時間較長組織產生水腫時，可以僅閉合粘膜層，並同時徹底衝洗和清除汙染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d後行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢複經口進食。食管穿孔時間大於24h或局部汙染、炎症反應嚴重、組織有壞死時，應隻做局部引流，不修補穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當有遠端梗阻時，單純一期閉合是無效的，必須同時解決梗阻，才能達到成功的修複。
3）加固縫合：
由於一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當病人從穿孔到治療時已隔了幾個小時，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用於這種；加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位於食管處，向上翻起，用於食管下段的修複。缺損的膈肌瓣時，其基底部在內側、椎旁溝處，並要有足夠的長度，用於包繞食管的修複，不論用哪一種組織修複加固，這種組織最好是用在修複和食管壁之中，而不是簡單覆蓋於修複之上。
4）同時處理食管疾病：
穿孔發生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術切除病變的食管。食管切除後，采用一期還是二期消化道再建，須根據汙染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應做頸部吻合，因為頸部吻合易於操作。當病變或腫瘤不能切除時，在大多數病例食管穿孔將是致死的並發症。如同時存在賁門失弛緩症，或嚴重的返流性食管炎時爭取盡可能同時解決。
5）食管外置：
食管外置或曠置的手術近年來已很少使用，隻有在病人的營養狀況極度不良時，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術或胃造瘺減壓術。這種手術包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內汙染，後期再做空腸或結腸代食管術。
