單純皰疹病毒性角膜炎一般治療
一、西醫治療
不同的病變階段，采用不同的治療方法。在角膜皰疹或淺層炎症早期階段，應迅速控製炎症，防止病變擴展到實質深層，深層炎症可用抗病毒藥物聯合激素。對單純依靠藥物和保守療法難以奏效者，可據病情選用不同的手術治療方法。
1、病灶清創術
主要適用於淺層型病例。其原理是通過物理或化學的方法來清除感染細胞和病毒。常用的方法有：
⑴機械清創
局部點表麵麻醉劑後，用白多鏟、刀片、棉棒、恢複器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除後，加壓包括48小時。本法隻能將感染的細胞清除，而不能阻止病毒繼續繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。
⑵化學清創
點表麵麻醉後，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學滅毒劑，然後塗片於潰瘍區，用生理鹽水衝洗。目的在於通過化學冷飲使感染的上皮細胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質層，影響修複，促使病變向深部發展，故必須慎用！
⑶冷凍清創
用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點冷凍6～8秒，然後以生理鹽水解凍，必要時可反複多次。冷凍對HSV的活力雖無影響，但對角膜上皮細胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認為角膜上皮細胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液衝走或為淚液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時抑製病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒複製所需要的能量三磷酸腺苷。
⑷光滅活療法
以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內，然後距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鍾，染米即與病毒DNA結合並使其斷裂，從而達到滅活病毒的作用。
2、抗病毒藥物
⑴碘苷(5-lodo-2´-deoxyuridine，
簡稱IDU。國產商品名“皰疹淨”)碘苷與其它抗病毒藥物均非殺病毒藥，它們僅能在限製和組成特殊的核苷酸變為DNA的過程中直到與酶競爭作用。碘苷的作用機理就是利用它與胸腺嘧啶核苷化結構相似的特點，通過部分性抑製胸腺嘧啶核苷的攝取，使自己摻入病毒DNA中產生假的DNA以抑製病毒繁殖。
自Kautman(1962)首先使用碘苷治療本病獲得滿意療效以來，國內外已有較多的報道，對其療效評價可概括如下：①碘苷對上皮型樹枝狀角膜炎90%有效，10%無反應或複發。②平均治愈時間為6～8天，治愈後1～2周原病灶處上皮下殘留一層薄而暫時的“毛玻璃樣幻影”。③單獨使用對單純型盤狀角膜炎效果差，聯合皮質激素使用有效。但如有皮損傷則不應使用皮質激素。④對變性皰疹、深部潰瘍、基質壞死性角膜炎及角膜葡萄膜炎無論是單獨或與皮質激素聯合應用均無效。
碘苷的主要缺點有：①容易產生耐藥性(約有16～32%耐藥)，臨床使用若超過10天無效，即應考慮改換其它藥物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液頻繁點眼才能使組織達到有效濃度(50～100微克/毫升);目前推薦的方法是白天每小時點眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次點眼。③局部滴用對眼組織有一定毒性，表現為眼瞼過敏反應，上皮性點狀角膜炎、急性濾泡性結膜炎、上瞼下垂、淚點狹窄。④在組織內不穩定，迅即脫鹵化基而失效，並能抑製角膜多種酶的活性及蛋白合成，影響角膜上皮修複及延遲潰瘍愈合。⑤0.1%溶液點眼可引起孕兔產生畸胎，人類雖尚未見有報告，值得警惕。
⑵阿糖腺苷(adenine arabinoside，
簡稱Ara-A) Ara-A是一種抗癌藥物，其後發現有廣譜抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨細胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代謝物三磷酸鹽阻斷3～3.3%Ara-A眼膏每天5次點眼治療淺層HSV角膜炎、療效與0.5%IDU眼膏每天5次點眼相當。Abel報告靜脈滴注(20毫克/公斤/日)對合並色素膜炎的基質型病例505有效。
綜合國外文獻，對其療效評價有：①對碘苷耐藥的無效病例，地碘苷過敏或因黴性不能耐受者，應用Ara-A可能有效。反這亦然。②局部應用毒性低，免疫抑製作用少。③因使用皮質炎固醇加重的病例，碘苷治療無效，改用Ara-A仍然有效。④對深層基質型和角膜葡萄膜炎病例，靜洋(20毫克/公斤/日)有效，療程1～3個月。Ara-A的缺點主要是溶解度低(最大溶解度0.5毫克/毫升)。局部僅能配成眼膏或混懸劑應用。全身注射用藥液體負荷量大，混懸液作肌注或結膜下注射、刺激性大，易產生肉芽腫，口服無效。因此，臨床應用受到很大限製。
⑶三氟胸腺嘧啶核苷
(trifluorothymidine，簡稱F3T)是一種新的抗病毒藥物，其結構與作用機理與碘苷近似。不但對淺層病例前效，對深層及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings與Pavan-Langston報道采用F3T治療淺層病例療效優於碘苷。Jones報道治療地圖狀角膜潰瘍療效優於Ara-A，被認為是目前治療本病最好的藥物。
目前對該藥的評價是：①溶液治療淺層病例與0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有療效快、治愈率高的優點。②局部點眼無角膜毒性、局部過敏等不良反應。③對碘苷耐藥或無效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透過性好，是目前治療深層及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用藥之一。
⑷環胞苷
(cyclocytidine，簡稱CC) 屬胞嘧啶類抗代謝藥物。環胞苷進入體內轉變為阿糖胞苷才起作用。我所1972年最早發現其細胞培養管內有良好抑製HSV作用。隨後經臨床觀察采用 0.05%溶液和眼膏治療各型病例217例，取得較好效果。其中淺層型58例，與碘苷治療組無明顯區別，深層型159例明顯優於碘苷治療組。本劑與碘苷相比具有溶解度高、毒性小、滲透性好、在組織中能低抗脫氨酶的分離、療效穩定等優點，是目前國內應用最廣泛的抗病毒藥物之一。雖然臨床上也遇到耐藥無效的情況，但其中一些病例增加點眼次數或采用結膜下注射(1～5毫克/0.1～0.5毫升/日)而趨於好轉治愈，這和我所在實驗室所見耐CC毒株在加大藥物濃度時仍能產生顯著換毒作用的結果相符。
⑸無環鳥苷
(acycloguanosine，簡稱ACG) ACG係英美最新共同研究製成的含嘌呤核的抗病毒藥物。組織培養中證明對HSV(Ⅰ、Ⅱ型)具有明顯的抑製作用，此外對帶狀皰疹、EB病毒和巨細胞病毒均有抑製作用，對腺病毒、牛痘病毒無效。其對HSV的作用強於其它抗病毒製劑，約為CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F3T的15倍。其作用機理還不十分清楚，但據初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的細胞後，被病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，變成一磷酸ACG，更進一步變為三磷酸ACG，從而被壞病毒DNA多聚酶，抑製病毒複製，它對病毒DNA多聚酶抑製作用很強，約為對正常細胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一種能選擇性地抑製病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒藥物。
自Tones等首次報道用3%ACG眼膏治療24例樹枝狀角膜炎取得顯著療效以來，Wilhelmus、日隈等(1981年)相繼也有報道，他們采用3%ACG眼膏治療樹枝狀角膜炎，不但療效卓著，平均治愈天數短，而且停藥後複發率也較其它抗病毒藥物低。孫秉基等(1983年)采用不同濃度，不同劑型的ACG治療71例各型病例，其中淺層型42例，即使采用低濃度的眼液(0.1%)其療效也與IDU、CC相仿，並認為通過增加藥物的濃度或到目前為止，ACG治療本病的結果令人鼓舞的，這具有對感染細胞高度的選擇性，對角膜無明顯毒性，停藥後複發率低，和與其它抗病毒藥物無交叉耐藥現象優點，為臨床治療本病提供了一種高效、低毒、既能局部使用又能全身應用的新藥物。
3、皮質類固醇的應用問題
⑴皮質類固醇對本病的有害作用
①損害機體的免疫機製
⒈抑製B淋巴細胞從區域淋巴結釋放到靶器官，抑製或阻斷小或中淋巴細胞內RNA和NDA或蛋白的合成，使抗體形成減少。⒉抑製巨噬細胞的吞噬功能，使巨噬細胞對HSV抗原的處理能力減弱，HSV能繼續繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴並封閉成熟T淋巴再循環，使血液中成熟T淋巴細胞大為減少，造成對HSV角膜炎治療具有決定意義的細胞免疫更大損害，解除了各種淋巴因子(包括巨噬噬細胞抑製因子、淋巴毒、幹擾素等)對細胞內外病毒的坆擊能力，使HSV得以擴散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫機製銷蝕可引起真菌或細菌的雙重感染。
②損害角膜組織
⒈局部點眼可使角膜膠原酶的活性增強4～5倍，故加快基質溶解，促使潰瘍向縱深擴大。⒉抑製角膜基質中纖維母細胞的再生，抑製膠原纖維及粘多糖的合成，因而妨礙潰瘍的修複。⒊長期局部應用還會成癮。角膜淺層損害後，基質性角膜炎、葡萄膜炎發生機會增多，甚至引起角膜軟化和穿孔。
⑵皮質類固醇對本病的有利作用
①由於抑製了組織胺和毒性溶液酶的釋放，因而減輕一係列炎症反應及組織損害，也減少了角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢複創造有利條件。②由於抑製了基質層的抗原體反應，減輕基質水腫與浸潤，使基質炎症反應過程明顯萎縮。
由此可見，皮質類固醇對本病具有明顯的兩麵性，其應用必須嚴格堅持下述原則。
1)有上皮損害或潰瘍的病例禁用。
2)診斷不清的角膜疾病暫時不用。
3)必須同時配合抗病毒藥物應用。
4)以能控製炎症的最低濃度、最少滴眼次數為原則。
5)治療中不能驟然停藥而是在炎症控製後逐漸減量。
6)要隨時警惕因局部免疫機製銷蝕引起的真菌或細菌的雙重感染，酌情配合適當的抗生素及抗黴菌藥物點眼。
4、免疫促進劑的應用
應用免疫促進劑治療本病，是近幾年逐步發展起來的一種新的治療方法，目前尚處於試用階段。文獻報道應用的藥物左旋咪唑、擔子菌類多糖、幹擾素及其誘生劑等。
⑴左旋咪唑(levamisole)
左旋咪唑是四咪唑(tetramisole)的左旋光學異構體，係一種廣譜驅蟲藥，現經證明對細胞免疫有調節作用，其特點是：①能使受抑製的T淋廠細胞和吞噬細胞的的功能恢複至正常水平，但不會使之高於正常水平。②能使低下的細胞免疫指標上升。③恢複和增強遲緩型皮膚超敏反應。④促進多核白細胞，單核細胞的遊走能力。左旋咪唑對抗體的影響很小或無影響。
實驗和臨床均證明對於上皮病例無效，而對慢性基質型的患者，確有較好的療效。加藤富子等采用間歇口服療法(一療程共6個月，前3個月內每周連服3天，每天150毫克，分3次服;後3個月隔周連服3天，用量同上)。治療27例基質型病例(治療前通過遲發型皮膚試驗，證明細胞免疫狀態明顯低於正常人)。服藥一療程後檢查，不但細胞免疫狀態有了顯著提高，而且臨床上有67%的患者視力提高。92%的患者角膜水腫得到改善，一年內複發率下降至17%(一般為30%左右)。我所自1979年以來，也采用上述方法治療基質患者，發現療效並不理想，一些病例在治療過程中仍有加重或複發現象。其原因可能與下麵因素有關：①病例選擇。②其它藥物的幹擾，如皮質類固醇及CC點眼都有進一步使局部細胞免疫狀態下降的可能。③治療不正規，未堅持按時服藥，或進一步尋找合理的用藥方法和劑量，是提高療法的關鍵。長期服用本劑，除少數病例在最初服用期間出現蕁麻疹樣皮疹、低熱或偶見白細胞減少外，無其它合並平。
⑵擔子菌類多糖
從擔子菌類提取出來的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用雲芝之糖(polysaccharoidk)治療13例基質型患者，方法是每日3克，分3次口服，連服3～14個月，治療3個月後，不但細胞免疫功能有明顯提高，而且有83.3%的患者視力得到改善，87.5%的患者角膜水腫得到改善，1年內的複發率下降到9%，其結果和左旋咪唑相近。近來該氏又采用香菇多糖(lentinan)治療實驗性家兔HSV性角膜基質炎，已收到較好的治療效果。
⑶幹擾素及其誘生劑
幹擾素是一種蛋白質，是細胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激後所產生的。國外采用幹擾素治療本病已取得較好效果。Fadeeva等用雞胚尿囊幹擾素和人白細胞幹擾素局部點眼治療126例，結合取得12例治愈的好結果。Furer等用人白細胞幹擾素局部點眼治療37例，也取得34例治愈的效果。特別值得注意的IDU治療無效的病人，改用幹擾素仍然有效。近來研究幹擾素與抗病毒藥物聯合應用取得了更高療效。De Koning采用人白細胞幹擾素聯合F3T治療樹枝狀角膜炎，平均治療治愈天數為6.6天，而安慰劑聯合F3T治療組平均為11.3天，二者有顯著性差異。對於幹擾素而短暫，加之毒性大，因此預防和治療本病的希望很少，但也有人(Guevra等)采用0.1%聚肌胞點眼治療本病獲得滿意療效的報告。
5、手術療法
對於HSK的手術治療主要分兩種情況，一是藥物治療效果不明顯、長時間不愈合或患者出現角膜明顯變薄或穿孔，要進行治療性角膜移植手術或用相應的手術方法促進愈合;二是角膜炎症已完全愈合，遺留角膜瘢痕影響視力，應進行光學性角膜移植手術恢複視力。
重症患者(深部潰瘍、基質壞死性角膜炎合並穿孔者)單獨依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達到較好的治療效果。手術包括結膜瓣遮蓋術、前房穿刺術、板層或穿透角膜移植術。
⑴結膜瓣遮蓋術
本法不但對即將穿孔的病例直到預防和治療作用，而且對頑固的深部潰瘍也有一定的極積治療價值。遮蓋的結膜瓣作為一個良性的生物源刺激，不僅有利於創麵的修複，還減少了創麵與眼瞼的磨擦及外界的刺激。遮蓋的球結膜以越薄越好(不破裂為度)，固定要牢靠。對已穿孔前房消失者，術後尚應加壓包括。術後病例對爾後角膜移植不利，故對有條件角膜移植術者應盡量不作結膜瓣遮蓋。
羊膜覆蓋手術：適用於病灶位於角膜中央及旁中央的長時間不愈合患者，羊膜覆蓋手術能促進此類患者盡快愈合，但對於伴有細菌或真菌感染者不能用此方法。
⑵前房穿刺
本法僅適用於深基質型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物質和病毒顆粒，利於新的房水形成，賦與更大防禦能力。方法：用Amsler針吸出房水0.2～0.5毫升，然後注入消毒空氣。宜間隔數天反複穿刺。術後數天即可見角膜基質水腫減輕，透明度增加，角膜內皮及基質壞死灶縮小。
⑶角膜移植術
用角膜移植治療本病，從50年代起相繼有所報道，對其治療價值評價頗高，甚至認為是治療重症病例的最好辦法。如Hogan先後報道27眼有25眼獲得治愈，隻有4眼複發。Ormsby報道25眼均獲成功，無一例複發。Fine報告38眼有30眼能控製炎症，隻8眼複發。國內杜念祖等報告108眼，總成功率達到76.8%，其中重症或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我們近幾年來采用角膜移植的方法也挽救了不少業已陷入失明或處在十分危險情況的眼睛。
關於手術適應症和手術方法，參看治療性角膜移植章節。
6、其它治療方法
⑴親水軟性接觸鏡
主要用於營養障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例。可保護潰瘍創麵，減少刺激，利於上皮再生。對於早期穿孔的病 例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時進行抗病毒藥物點眼，由於它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。
⑵膠原酶抑製劑
局部膠原酶抑製劑滴肯，雖不能對病毒直接起作用，但由於抑製了膠原酶的活性，可減少或防止潰瘍的發生或發展。常用的藥物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸鈉。
⑶粘合劑
對於進行性溶解和可能發生穿孔的病例，早期局部應用粘合劑，可以有效阻止潰瘍的進行，防止穿孔的發生。方法是局麻下清潔潰瘍基底，除去壞死組織後塗上一層薄的粘合劑，待幹燥後，塗抗生素眼膏包紮或戴親水性軟性接觸鏡。粘合劑最好保留6～8周，待角膜愈合後再將其除去。
7、預後
連續複發可以造成角膜瘢痕形成，影響視力。抗病毒藥物長期點眼並不能防止複發。
單純皰疹病毒性角膜炎辨證論治
二、中醫治療
本病治療首當審病因，別髒腑，辨虛實。若病勢急驟者，以外受風邪或肝火熾盛者為多，當疏散外邪或清肝瀉火。病情纏綿或反複發作者，以濕熱熏蒸或陰虛火旺為多，當清利濕熱，或滋陰降火，退翳明目為主。外治法以清熱解毒，退翳明目為主，並可配合針刺、熱敷等以提高療效。
1、辨證選方
1）風熱上犯
治法：疏風清熱。
方藥：銀翹散(《溫病條辨》)加減。金銀花15g，連翹20g，薄荷6g，板藍根30g，大青葉30g，蘆根30g，當歸12g，甘草6g。惡寒發熱重者加桑葉、菊花、防風;裏熱重者加黃芩、大黃清熱瀉火。
2）風寒犯目
治法：疏風散寒。
方藥：荊防敗毒散(《攝眾生妙方》)加減。羌活10g，獨活10g，柴胡6g，前胡12g，枳殼12g，荊芥10g，防風10g，桔梗12g，川芎6g，甘草3g。羞明流淚較重者加金銀花、菊花。
3）肝火熾盛
治法：清肝瀉火。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草30g，柴胡6g，澤瀉9g，車前子9g，木通9g，生地：10g，當歸12g，梔子10g，黃芩10g，甘草3g。著大便幹結加芒硝、大黃;便通後去芒硝、大黃，加板藍根、大青葉、金銀花、蒲公英等清熱解毒之品。
4）濕熱蘊蒸
治法：清利濕熱。
方藥：三仁湯(《溫病條辨》)加減。杏仁12g，滑石18g，白蔻仁6g，厚樸6g，通草6g，竹葉9g，薏苡仁6g，製半夏12g。熱重者加黃芩、梔子;濕重者，重用白蔻仁、薏苡仁;病程後期可酌用蟬蛻、木賊、白蒺藜等退翳明目之品。
5）陰虛邪戀
治法：滋陰降火，退翳明目。
方藥：加減地黃丸(《原機啟微》)加減。生地20g，熟地：15g，懷牛膝12g，當歸12g羌活10g，防風10g。虛火甚者加知母、黃柏。此外還可酌加菊花、蟬蛻、木賊等退翳之品。
2、其他療法
1）濕熱敷療法：
常用清熱解毒藥物，如蒲公英30g，菊花30g，大黃20g，荊芥20g，每次15～30分鍾先熏洗後熱敷，適用於本病各種類型。
2）點眼療法
(1)板藍根注射液6ml注入容積8ml無菌眼藥瓶內，依病情輕重每1～4小時點眼1次，每次1滴。
(2)藏紅花和黃連各20g，蒸餾水400m1，浸泡24小時，浸液濾紙粗濾，加氯化鈉4.0g，加蒸餾水製成500ml滴眼液，調pH值5.3～5.4，經G6號垂熔玻璃漏鬥細濾除菌，分裝備用，每日6～8次點眼。
(3)千裏光100g，板藍根200g，銀花100g，野菊花50g，魚腥草50g，蘆根50g。加水煎至100Onl1，反複過濾，加尼泊金防腐劑，調pH值6～7之間，滅菌裝瓶備用，每小時點眼1次。
(4)二秦眼藥水：秦皮、秦艽配製而成點眼。
(5)了香樹葉選其色深大而厚者製成20%的滴眼液，pH值為4.5～5.2，置入冰箱4C保存。每2小時點眼，重症每小時滴眼1次，恢複期每天4次，持續1～2個月。
(6)石燕丹(《醫宗金鑒》)：爐甘石120g(入銀罐內，鹽泥封固，用炭火煆一柱香，以罐通紅為度，取起為未，用黃連水飛過，再入黃連、黃芩、黃柏湯，將湯煮幹)，以甘石，鷺硇砂(銅勺內同水煮幹)、石燕、琥珀、朱砂水飛各取淨未4.5g，鷹屎白3g。如無則用白丁香代之，冰片、麝香各0.45g，共為極細未，研至無聲備用，上藥用於紅赤消退，遺留瘢痕者，點眼一日3次。
3）結膜下注射療法
(1)銀黃注射液結膜下及穹窿部注射，每次0.3ml，隔日1次。
(2)板藍根注射液下穹窿結膜處注射，每次0.5ml，隔日1次。物理療法：魚腥草注射液霧化：100%魚腥草注射液10m1，生理鹽水20m1，注射用水20m1，將三種藥液注入霧化器內霧化治療，每次15～20分鍾，每日1劑，7次為1療程，適用於各種類型。
3、中藥
1）清熱解毒口服液：
每次20m1，每日之次。本方清熱解毒，主治本病風熱上犯型。
2）抗病毒口服液：
每次20m1，每日2次。本方抗病毒，主治本病風熱上犯型。
3）板藍根衝劑：
每次10g，每日3次。本方清熱解毒，涼血消腫，用於本病各型。
4）杞菊地黃丸：
每次服9g，每日2次。本方滋陰明目，主治本病陰虛邪留型。
4、針灸
常用穴：睛明、四白、絲竹空、攢竹、合穀、足三裏、光明、肝俞等，每次取局部1～2穴，遠端1～2穴，每日1次，視病情酌用補瀉手法。
