慢性上頜竇炎一般治療
慢性上頜竇炎西醫治療
一】上頜竇穿刺衝洗術
（Antro-puncture and irrigation） 上頜竇穿刺衝洗，既可用於診斷，又可用於治療。 早在1887年由Mikulicz創用。
1、適應症
①有膿鼻涕史，X線鼻竇攝片顯示上頜竇區混濁者。②對亞急性和慢性上頜竇炎，可衝洗排出蓄膿，促進粘膜纖毛恢複功能，並通過穿刺針向竇腔內注入藥物，③通過穿刺造孔，插入各種視角的上頜竇內窺鏡，可進行活檢、攝象和錄象等。
2.禁忌症
①7歲以下兒童忌用，因竇腔未發育成熟，小兒不合作。②血友病、白血病等血液病患者應為禁忌。
3.操作方法
（1）經自然孔衝洗法
粘膜表麵麻醉，用彎尖的上頜竇衝洗管插入中鼻道，約達前後深度之一半，將尖端轉向外下方，再緩慢前拉，經過鉤竇前進入自然開孔。該孔直徑為5～7cm，長8～10mm，插入後用鹽水衝洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者，難以用該法衝洗。
（2）經中鼻道上頜竇內壁膜部穿刺衝洗
依前法將上頜竇衝洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側壁，觸之有柔軟感，然後刺入竇腔內進行衝洗。此法優點是不損傷鼻淚管，不損傷齶大動脈分支，因而不會引起出血。該處造孔不易封閉。
（3）經下鼻道穿刺衝洗
行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉。患者最好取坐位，術者一手固定患者頭部，一手持穿刺針，置針於下鼻道近下鼻甲附著處，距下鼻甲前端後方約1cm，以45°角朝眼外眥方向穿刺，當穿入竇腔時有突然無阻力感覺，如未穿透骨壁，可將穿刺點後移，可將穿刺點後移，或作旋轉鑽進。穿入竇腔後，抽出針芯，令患者低頭，雙手捧托彎盤，肘部抬高以防衝洗液流入袖內。接上針筒，試抽，如能抽出空氣或膿液，表示已刺入竇腔內，可注鹽水衝洗。此時患者需張口呼吸。此時患者需張口呼吸，至洗出液澄清為止。然後根據病情，排除餘液，注入適當抗生素液或甲硝唑液。衝洗完畢拔出穿刺針，用1%麻黃素棉片填塞於下鼻道內止血，10分鍾後取出。此法優點是成功率高，能確保針尖在上頜竇腔內。缺點是不能完全無痛，有損傷鼻淚管引起並發症之可能，對兒童不適用。
（4）經尖牙窩穿刺法
患者仰臥，消毒唇齦溝上方，注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml，深達骨膜。然後將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內。穿刺成功後令患者坐起，進行衝洗。此法的優點是患者容易接受，適用於兒童患者，患者不會因精神緊張而發生昏厥。缺點是上頜竇前壁骨質較下鼻道側壁厚，穿刺需用較大力量，有時需用骨鑿。
（5）塑料管竇內留置衝洗
用較粗穿刺針穿透竇腔，用合適的細聚乙烯管或矽膠管長10～15cm，經針孔插入竇腔內，將其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優點是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次衝洗，縮短治療時間，並可根據需要隨時采取竇內分泌物行細胞學、細菌學研究。
4.衝洗用藥液
為提高療效，根據情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物：
（1）血管收縮劑
可使粘膜血管收縮消腫，有利於通氣引流，其中以0.5%阿拉明（間羥胺）效果最好，繼發性血管擴張作用輕，而且對粘膜纖毛無抑製作用。
（2）抗生素
各種抗生素皆可使用。因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性，使用前需行分泌物細菌培養和藥敏試驗，若無條件做藥敏試驗，可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上頜竇炎，特別是牙源性者，多為厭氧菌感染，衝洗液中必須加甲硝唑和氯黴素方能達到治療目的。
（3）腎上腺皮質激素
選用水溶液為宜，如醋酸氫化可的鬆，不宜用酒精溶液，以免對粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫，並協助抗生素發揮消炎作用。
（4）酶類藥物
能使竇內粘稠膿質液化，有利於排出竇外。經驗證明，抗生素與酶類藥物合用並無禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml，鏈球菌導酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml。
5.上頜竇穿刺術失誤
據國內資料，321例穿刺術失誤率為4.1%。①穿刺到上頜竇以外，如眶內、頰部軟組織、翼齶窩內、下鼻道粘膜下。②刺入上頜竇內側壁或外側壁的粘膜下。均因技術不熟練或用力太大所致。穿刺後需用空針抽吸，如抽不出空氣，應考慮刺失誤，不可勉強注水衝洗，以免引起並發症。
二】上頜竇造瘺術
（intranasal-antrostomy） 此法又名上頜竇開窗術，由Mikulitz於1886年創用。操作方法與經下鼻道上頜竇穿行刺衝洗術相似，不同之點是在下鼻道造一窗孔，以供隨時插入導管進行衝洗，並有竇內通氣，恢複纖毛輸送功能等優點。造瘺目的不是為了引流。通過該窗孔可以插入上頜竇內窺鏡觀察病變。
1、操作方法
首先在下鼻道行1%地卡因（含腎上腺素）表現麻醉，再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側壁行1%普魯卡因浸潤麻醉，然後用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣，蒂在後方，將此粘膜骨瓣轉入竇內，以防窗孔封閉。必要時可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴大，也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分，以防阻塞窗孔。
2.治療失敗原因
同上頜竇穿刺衝洗術。
三】經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術
（Transa-labial fold antrostomy） 該法由許煒昕創用於1965年。先行下鼻道及下鼻甲表麵麻醉，再對唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉，於牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙齦遊離緣上方5～6mm處，自第一尖牙至中線做一水平切口，切開粘膜和骨膜，注意勿損傷上唇齦係帶。分離組織，暴露梨狀脊，將切口向上拉到下鼻甲附著點以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm，可在該處行下鼻道開窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀脊約3cm處，上自下鼻甲附著點，下至鼻底部，緩慢推進。用剝離器將下鼻道粘骨膜向內側牽引，用骨鑿於下鼻甲之下鑿進上頜竇，必要時還可將梨狀脊一並咬除，至看清上頜竇前內角為止。上頜竇前壁無需破壞。窗口應盡量擴大，以減少封閉的可能。通過窗口可以看到竇內情況，並對竇內粘膜進行處理。分離上頜竇粘膜，沿窗口下緣到達上頜竇底部，去除骨壁至鼻腔底部。該處比上頜竇底部平均高出5mm。上頜竇鼻腔的骨脊必須完全鑿去，以便引流通暢。將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔，覆蓋骨麵，將蒂置於窗口前緣，壓迫固定，上頜竇填塞碘仿紗條5日，用絲線縫合切口，6日拆線。
四】上頜竇根治術
本手術最早於1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成，故名Caldwell-Luc手術（柯-陸手術）。
1.適應術
（1）慢性化膿性上頜竇炎，經連續穿刺衝洗一個月，或竇內注藥治療半個月，仍有膿性分泌物者。
（2）經病理證實上頜竇內有結核性炎症或黴菌感染者。
（3）經影象學檢查證實上頜竇內有息肉、囊腫或良性腫瘤者。
（4）上頜竇內異物。
（5）牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管。
（6）經上頜竇施行其他手術，如後鼻孔探查，蝶竇、蝶鞍探查，翼管神經切斷，頜內動脈結紮，眶減壓，眶擊出性骨折複位，腮腺移植治療萎縮性鼻炎，上頜竇癌放療前引流，翼齶窩異物取出，鼻腔側壁內移及篩竇開放術等。
2.手術操作
（1）麻醉
局部浸潤麻醉合並鼻腔、竇腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經、齒槽神經及蝶齶神經節。
（2）切口
於上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙脊向外達第二尖牙做橫切口，深達骨壁，剝離骨膜，露出尖牙窩骨麵。
（3）鑿開前壁
用圓鑿或電鑽頭鑿開尖牙窩內側部分，即上頜竇前壁，然後用咬骨鉗擴大成1～1.5cm直徑的骨孔，若發生出血可用骨蠟止血，或於出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。
（4）取出病變組織
古典的柯-陸手術是將竇內粘膜完全剝除，以期徹底根治。但事實上術後竇腔常被新生的纖維組織所充滿，仍易感染而發炎，療效不夠滿意。隨著對粘膜生理學和病理學的進一步認識，人們對粘膜的處理采用了保留的方法，例如對牙源性上頜竇炎隻清除下壁接近牙根的粘膜，而對其他處粘膜則予以保留。近年來有人主張隻去除感染破壞嚴重、不可逆轉的粘膜，而對可逆轉粘膜盡量予以保留。至於識別可逆性與不可逆性病變，用肉眼觀察比較困難，必須於術前經上頜竇內竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定。不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。
（5）鑿開對孔通入下鼻道
在上頜竇內側壁前下部，用圓鑿將骨壁鑿成對孔，用咬骨鉗向前下方擴大，使其前後徑不小於1.5cm，上下徑不小於1.0cm，並使對孔下緣與鼻腔底部處於同一平麵。用尖刀沿對邊緣向竇內下鼻道粘膜行上、前、後切開，做麵粘膜瓣，並使轉向竇內底部，以便再生粘膜覆蓋竇腔。如果下鼻甲前端肥大，妨礙此項操作，或阻塞對孔的通暢，則可切除下鼻甲前端。
（6）填塞與縫合
檢查鼻腔及上頜竇是否達到手術要求，如無滲血可不用填塞，如有滲血則需用碘仿紗條填塞竇腔，將其另一端自對孔引至下鼻道，以便次日取出。唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合，麵頰部加壓包紮，以減輕腫脹和瘀血。
3.手術改進
上頜竇根治術成敗的關鍵在於能否長期保持對孔通暢。據國內資料，能達到此目的約占60%，其他40%皆因對孔封閉引起再感染而告失敗。所以手術改進主要是防止對孔再封閉和促進竇內粘膜再生。具體方法如下：
（1）對孔置環術
在手術填塞竇腔以前，將塑料環卡在對孔處，以防止愈合過程中發生狹窄或封閉。為防止塑料環滑脫，可將其邊緣製成兩溝狀，既可長期使用，又不影響手術後衝洗。
（2）上頜竇鼻腔吻合術
1964年由張曦易所創用，其方法是在手術中取去竇內粘膜時，保留內側壁粘膜，將下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、後三方分別翻入竇內，與竇內粘膜縫合，吻合口縱橫徑如能保持1cm以上，就能達到長期保持對孔通暢目的。
（3）口銜式自拉露鉤
1953年由作者製成。此器械之目的是代替專司拉鉤的助手，在繁忙工作中起到節約人力的作用。另外還可避免拉力過大和預防術後麵頰部腫脹。咬肌的力量為45kg，而拉鉤所需力量不足4.5kg，故用口銜式自拉露鉤患者不會疲勞。此器械適用於下頜關節功能障礙、下列牙齒脫落或鬆動的患者。
（4）擴大自然口的上頜竇根治術
1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術時，采取擴大該竇自然孔的方法，以促進竇內引流，獲得了較傳統手術更好的效果。
