心髒透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%)，其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心髒穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現：
1.心髒傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100～200ml即可使心包腔內壓力急劇上升，而影響心髒的正常舒張，產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正常或略偏高。當心髒舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克症狀。
急性心髒壓塞一方麵使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應，導致心肌缺氧，心髒功能突然失代償，發生衰竭。另一方麵，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞症狀有周身冷汗、麵唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%～40%的病人具有全部典型症狀。實際上，靜脈壓升高最早出現，動脈壓降低出現於晚期。因為心髒穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少，仰臥位時血液聚集於心髒後部心包腔內，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。
2.心包和心髒傷口均保持開放，心髒出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。
3.心髒傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑為本病。
心包破損傷的鑒別診斷：
對於穿透性心髒外傷的病人，需及時鑒別心包壓塞跟急性失血，這對本病的治療異常重要。因此，需反複地測定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療。
1、縮窄性心包炎 縮窄性心包炎是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心髒舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心髒，全身各髒器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。
2、失血性休克 因外傷而導致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導致血容量迅速降低而導致休克。
3、急性心包填塞 外傷性心髒破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存，由於心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限製血液回心和心髒跳動，引起急性循環衰竭，進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療。當銳器傷的胸壁傷口在心前區或胸部擠壓傷病人，有進行性血壓下降、麵色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神誌煩躁不安時，應首先考慮到血心包的存在，應緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，爭取搶救時間，並輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查，嚴格麻醉管理，嚴防心髒驟停，補充足夠的血液，術中清除心包腔積血，恢複心髒正常收縮和舒張功能，精細準確地修補心髒破損處。術後嚴密監測心功能並合理應用心血管活性藥物。
【治療措施】
心髒創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血，修補縫合心髒裂口，才能及早解除心包壓塞征，控製出血，以及預防並發心包炎。
治療原則：凡有血流動力學意義的穿透性心髒損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞，控製出血，預防並發症。
(一)搶救
1.抗休克治療 盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神誌昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺 對確診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包內積血為止。
心包穿刺時患者可采取半臥位(30～50°傾斜)，穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針，應用金屬針時，可在心電圖(ECG)監測下進行，將心電圖導電極(胸導)連於穿刺針末端，當穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。於劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔後，放入減壓經引流管。
經心包穿刺急救後，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等)，以增加心肌收縮力。
(二)手術治療
1.手術適應證：心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
2.術前特殊處理：如果刺入心髒的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急於拔出;手術前發生心髒驟停，須緊急開胸作心髒擠壓，解除心包填塞，並以手指暫時控製出血部位，改善心排血量。體外心髒按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉：以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心髒停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神誌不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口：取平臥位，受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心髒傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則於右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，並結紮胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發現有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
5.心髒修補術：在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液湧出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心髒佫口，用手指按壓暫止血，然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心髒裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多，據具體情況選擇采用。
⑴手指按合訂本裂口後，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結紮縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。
⑵手指按住裂口後，在裂口兩側用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。
⑶心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結紮，關閉和縮小裂口，然後再輕按裂口表麵止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
⑷心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心髒充盈血量減少時，速放置縫線，於再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
⑹心髒後壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心髒，顯示後壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀態下，移動心髒極易引起心律失常和心髒停搏，應特別注意。心房後壁傷口，由於技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用無創傷血管鉗鉗夾後，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
⑻如果打開心包時，發生心髒停跳，應立即心髒按摩，心腔內注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，並將降主動脈阻斷，以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心髒複跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
⑼腔靜脈的損傷，多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
⑽心內結構的修複：心壁傷口修複後常規觸摸心壁，發現震顫是心內結構損傷的標誌。可能為房、室間隔的穿孔或心髒瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修複。待術後病人情況穩定後，經超聲心動圖，心導管或造影檢查確診後再修複。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修複。無論急診修複或二次手術修複，一般都應在體外循環下進行直視手術。
⑾心髒異物的摘取：摘取心髒異物的成敗，除必須準確定位外，尚取決於手術中操作的技巧。由於心髒是運動的器官，金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物，總之，摘除心髒異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏鬆縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷並發症，如創傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
