高滲性非酮症糖尿病昏迷(簡稱高滲性昏迷)是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，是因高血糖引起的血漿滲透壓升高、嚴重脫水和進行性意識障礙、無顯著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神經係統表現的臨床綜合征。那麼引起高滲性昏迷的原因有哪些？
1、應激和感染
如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術、中暑或低溫等應激狀態。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿係感染等最常誘發。
2、攝水不足
老年口渴中樞敏感性下降，臥床患者、精神失常或昏迷患者以及不能主動攝水的幼兒等。
3、失水過多和脫水
如嚴重的嘔吐、腹瀉，大麵積燒傷患者，神經內、外科脫水治療，透析治療等。
4、高糖攝入和輸入
如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養，以及使用含糖溶液進行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內分泌疾病合並糖代謝障礙的患者，如甲狀腺功能亢進症、肢端肥大症、皮質醇增多症、嗜鉻細胞瘤者等更易誘發。
5、藥物
許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑製劑等。均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑製胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發HNDC。
6、其他
如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由於腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降。也可成為誘因。
高滲性昏迷是糖尿病的嚴重並發症之一，死亡率很高，還可以導致許多並發症。
1、血栓性疾病
高滲性昏迷時，有人認為在治療過程中發生血栓形成活血栓栓塞的危險性較高，因此，如患者存在發生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，有人主張給予肝素治療，一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h，但應注意盲目使用肝素有引起胃輕癱，胃腸道出血的危險。
2、腦水腫
高滲性昏迷患者，當其血漿滲透壓顯著升高時，細胞內代償性地產生數種有滲透壓活性的顆粒，當細胞外液滲透壓急劇下降時，遊離水大量進入仍處於高滲狀態的細胞內部，引起腦水腫，尤其在治療過程中，大量使用低滲溶液時是否會引起腦水腫，是臨床值得重視的問題，治療中嚴密觀察，盡早發現，及時處理。
臨床上，高滲性昏迷患者的腦水腫致死率並不高，也不及年輕的1型糖尿病發生DKA時的致死性腦水腫，多數患者死因是治療不夠積極所致，而不是治療操之過急，目前尚無證據說明，減慢糾正高滲狀態的速度能減少腦水腫，肺水腫及心力衰竭的發生率。
3、彌散性血管內凝血
是高滲性昏迷患者的嚴重的並發症，盡早發現，及時處理，至關重要，一旦發現，是適時使用肝素治療的適應證。
4、感染
高滲性昏迷病人，特別是感染，常是患者後期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量，有效的聯合抗生素治療，按難治性感染處理。
高滲性非酮症糖尿病昏迷是2型糖尿病的嚴重並發症，如不及時治療會導致不可挽回的後果，其典型症狀為：
1、病史
多為老年，多發生在50～70歲，男女患病率大致相同，約半數已知患有糖尿病，約30％有心髒病史；約90％患有腎髒病變。
糖尿病類型：多為2型糖尿病，少數可為1型糖尿病，多與DKA並存，偶可發生於皮質醇增多症，肢端肥大症等伴糖尿病的病人。
2、起病方式
較慢，病人在發病前數天至數周，常有糖尿病症狀逐漸加重的臨床表現，包括煩渴多飲，多尿，乏力，頭暈，食欲缺乏及嘔吐等。
3、脫水及周圍循環衰竭
病人常有嚴重的脫水征，可見皮膚幹燥和彈性減退，眼球凹陷，舌幹並可有縱行裂紋，患者有周圍循環衰竭時，脈搏快而弱，臥位時頸靜脈充盈不全，直立性低血壓，站立後收縮壓降較平臥時低1.3kPa(10mmHg)以上，不少病人就診時已處於休克狀態，但因脫水嚴重，體檢時可無冷汗發現，有些病人雖有嚴重脫水，但因血漿的高滲狀態促使細胞內液外出，補充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴重程度，而使血壓仍然維持正常。
4、神經係統症狀和體征
約半數病人意識模糊，1/3處於昏迷狀態，部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重，HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定於血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關係，而與酸中毒的程度關係不大，國外有人發現，當患者血漿有效滲透壓超過320mmol/L時，即可出現精神症狀，如淡漠，嗜睡等;超過350mmol/L時，40％的患者可有神誌模糊或昏迷，但也有些患者血漿有效滲透壓是緩慢上升的，就診時雖已超過400mmol/L，患者仍處於清醒狀態。
神經係統體征：如癲癇大發作，一過性的偏癱，肌肉鬆弛或不自主的收縮，失語，同側偏盲，視覺障礙，眼球震顫，幻視，半身感覺缺失，巴賓斯基征陽性和中樞發熱等，這些體征提示患者可能與因脫水，血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質或皮質下損害有關，這些改變經有效治療後多可逆轉或恢複正常，也有少數在HNDC糾正後一段時間內仍可遺留某些神經，精神障礙的症狀。
5、伴發病的症狀和體征
患者可有高血壓，腎髒病，冠心病等原有疾病表現，肺炎，泌尿係統感染，胰腺炎等誘發病表現;以及腦水腫，血栓形成，血管栓塞等並發症表現，患者的體溫多正常或輕度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血症，應予以足夠重視。
和任何一種糖尿病急症一樣，高滲性昏迷的預防極為重要，因為一旦發生，即對病人的生命構成極大的威脅
1、及時發現、正確治療糖尿病
2、平時注意都喝水，一定不要限製飲水
3、規律生活、合理起居，注意鍛煉
4、老年患者得了小病要及時治療，防微杜漸
5、任何不適時均應加強血糖監測
高滲性昏迷多見於老年2型糖尿病患者，好發年齡為50～70為歲，約有2/3病人於發病前無糖尿病史，或僅有輕度症狀。本病的死亡率很高，早期報告高達40％～70％，國內報告的死亡率約為50％～69.2％。因此及早發現，及時搶救最為重要。那麼高滲性昏迷應該做哪些檢查呢?
1、血糖和尿糖
本症以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多超過33mmol/L(600mg/dl)，尿糖強陽性。患者如脫水嚴重或有腎功能損害使腎糖閾升高時，尿糖也可不呈現強陽性，但尿糖陰性者罕見。
2、血電解質
一般情況下，血鈉正常或升高，也可降低;血鉀正常或降低，也可升高；總體鈉和鉀均為減少。患者還可有鈣、鎂、磷的丟失。患者血鈉和血鉀的水平，取決於其丟失量和在細胞內外的分布狀態，以及其失水的程度。
3、血尿素氮和肌酐
常顯著升高，其程度反映嚴重脫水和腎功能不全。尿素氮(BUN)可達21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可達163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。
4、血漿滲透壓
顯著升高是HNDC的重要特征和診斷依據。
5、酸堿失衡
約半數患者有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰離子間隙增高1倍左右，血HCO3多高於15mmol/L，pH值多高於7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
6、血酮和尿酮
血酮多正常或輕度升高，定量測定多不超過50mg/dl，用稀釋法測定時，很少有血漿稀釋至1∶4以上仍呈陽性反應者。尿酮多陰性或弱陽性。
7、血白細胞計數
HNDC患者的血白細胞計數常增高，可達50×109/L;血細胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。
8、影像學檢查
根據病情選作尿培養、胸部X線片和心電圖等改變。
高滲性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高滲性昏迷多見於老年患者，約2/3病例發病前無糖尿病史或僅有輕度症狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎髒疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質激素、免疫抑製劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發或促使病情惡化。
高滲性非酮症糖尿病昏迷患者忌食白糖、紅塘、葡萄糖及糖製甜食，如果糖、糕點、果醬、蜂蜜、蜜餞、冰激淩等。少食土豆、山藥、芋頭、藕、洋蔥、胡蘿卜、豬油、羊油、奶油、黃油、花生、核桃、葵花子、蛋黃、肝腎、腦。
高滲性昏迷(HNDC)的治療首先要去除誘因，密切觀察病情變化，及時並因人而異地施行有效的治療，治療關鍵是糾正嚴重脫水，恢複血容量，糾正高滲狀態及其相關病理生理變化，治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等。
1、一般措施
(1)立即送監護室按危重症救治，並做好監護及治療記錄。
(2)立即開放靜脈並進行以下檢查：血糖、電解質、血肌酐、BUN、血氣分析、血培養、血常規、尿常規、尿糖及酮體、心電圖。
(3)從開放的靜脈立即補液糾正高滲脫水狀態。
(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監護。
2、補液
積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施，對患者的預後具有決定性的作用。對HNDC患者單純補液即可使其血糖每小時下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認為，部分HNDC患者可單用補充液體和電解質而不用胰島素的方法獲得滿意的療效。反之，如果在未充分補液的情況下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細胞而導致血容量的進一步的下降，甚至發生休克。
3、補液總量
HNDC患者的失水程度多比DKA嚴重。估計可達發病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由於高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。
補液總量的估計：
(1)精確估計困難，一般可按病人體重的10％～12％估算，補充總量多在6～10L，略高於失液總量的估計值。這是因為考慮到在治療中，尚有大量液體自腎髒、呼吸道及皮膚丟失的緣故。
(2)按血漿滲透壓估算病人的失水量，計算公式為：
病人的失水量(L)=[病人血漿滲透壓(mmol/L)-300]/[300(正常血漿滲透壓)]×體重(kg)×0.6
由於實測血漿滲透壓需要專門的滲透壓計，按公式計算則需等候電解質結果，故臨床上並不常用，可供參考。
4、補液種類
包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5％葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對於輸液種類的選擇，歸納起來，原則上可按以下3種情況酌情選擇：
①若病人血壓正常或偏低，血Na+<150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢複，血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時再改用低滲液;
②血壓正常而血Na+>150mmol/L者，可開始即用低滲液;③若病人有休克或收縮壓持續<10.7kPa者，開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。
(1)生理鹽水：0.9％生理鹽水的滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補充血容量，糾正休克，改善腎功能並降低血糖。但在HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應予以注意。生理鹽水可用於治療開始，化驗結果尚未回報時。
①在患者血壓低，血鈉≤150mmol/L時，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水。
②如患者血壓低，即使血鈉稍高於150mmol/L仍可用生理鹽水，同時輔以胃腸道補水，並每小時監測血鈉的變化。
③在治療過程中如先使用半滲溶液，當血漿滲透壓降至330mmol/L以後，也應改用生理鹽水。
(2)半滲溶液：包括0.45％鹽水和2.5％葡萄糖液，其滲透壓分別為154和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓並糾正細胞內脫水，在無明顯低血壓而血鈉>150mmol/L，應使用半滲溶液。有人認為，大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險，所以多數人主張應慎用半滲溶液。但也有不少人認為，生理鹽水不能提供遊離水，5％葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應用的危險性並不象估計的那樣大，不用過分顧慮其不良反應，隻要無明顯的血壓低，在密切觀察下適量使用半滲液，對病情的改善更有益處。
(3)全血、血漿和右旋糖酐：HNDC病人有嚴重低血壓(SBP低於80mmHg，即10.7kPa)時或休克患者，可使用：
①全血、血漿或含10％右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。如同時有血鈉>150mmol/L，可聯合使用全血(或血漿)與半滲溶液。有人甚至主張將全血(或血漿)與5％葡萄糖液聯合使用。也有人認為全血的使用可能使血栓栓塞發生的可能性增加，應予以注意。
②右旋糖酐有引起心衰、肺水腫和腎衰竭的可能性，在有心髒病、腎功能減退及嚴重脫水的患者應慎用。此外，右旋糖酐可能影響血型鑒定和交叉配血，如有輸血的可能，應先進行上述檢查，再使用右旋糖酐。
(4)5％葡萄糖液及5％葡萄糖鹽水：5％葡萄糖液(滲透壓278mmol/L)雖為等滲，但其濃度約為血糖的50倍，5％葡萄糖鹽水(滲透壓586mmol/L)的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5％葡萄糖液。在HNDC治療過程中，當血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右時，則應改用5％葡萄糖液，如果同時血漿滲透壓過低，亦可用5％葡萄糖鹽水。
歸納之，輸液種類的選擇大致可按：
①凡血壓正常或偏低、血Na+<150mmol/L者，首先用等滲液(0.9％NaCl)。血Na+>155mmol/L者可首先選用低滲液(0.45％NaCl)。
②若病人收縮血壓<80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。
5、補液速度
原則是先快後慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4h輸入應補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當天尿量，餘量在24小時內補足。
6、補液方法
(1)多數主張根據患者實際情況而略有差異。一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L;以後的6h內，根據病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況，每2h輸液1L;治療的8～24h內，則可每2h輸液0.5L，直至體液補足。至於治療2h後補液的種類，則根據病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5％葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5％葡萄糖鹽水等等。
為了及時糾正低血容量休克，補液總量的1/3應於入院後4h內輸入，其餘2/3應在入院後24h內補足。由於輸液量很大，常需要開辟一條以上的靜脈通路，並盡可能通過口服或胃管進行胃腸道補液。
(2)胃腸道補液：HNDC時，尤其是老年患者，盡量經胃腸道補充，此法有效而且比較簡單和安全，可減少靜脈補液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應。能經口服最好;不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量>30ml/h後，可每500ml加10％氯化鉀10～20ml。同時配合采用0.9％氯化鈉溶液靜脈點滴，前4h可給予總量的1/3，速度以每小時250～500ml為宜(考慮到心功能狀態和老年)，以後可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L後，改輸5％葡萄糖或糖水(同上)。
(3)若經輸液4～6h仍無尿者可予呋塞米40mg靜脈注射。
(4)老年和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等並發症，在輸液過程中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，並進行肺部聽診，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導補液。
7、胰島素治療
(1)靈活酌情使用胰島素：HNDC患者在治療過程中，對胰島素較DKA時敏感，所需胰島素的劑量也比酮症酸中毒小。有人主張在輸液的前2L中，甚至在整個治療過程中不給胰島素，單用補液治療HNDC。一般傾向於一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，並密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。
(2)小劑量胰島素治療：對HNDC患者，目前，仍主張一開始就給予小劑量胰島素治療。
①肌內注射法：首次肌內注射人胰島素(RI)20U，以後每小時肌內注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血壓低，肌內注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應采用靜脈法。
②靜脈滴注法：是臨床最常采用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩，不良反應少，已於DKA一節詳述。在HNDC病人有人主張給首次衝擊量，即先以RI(人胰島素)10～16U/次，靜脈注射，以後按每小時0.1U/kg體重持續靜滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)時，胰島素劑量可降到每小時0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量為4～6U/h靜脈滴注，血糖下降速度以每小時3.3～5.6mmol/L(60～100mg/dl)為宜。在已補足液量的前提下，如治療的前4小時內，每小時血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl)，或反而升高，說明胰島素劑量不夠，應將胰島素量增加50％～100％。因此，一般要求在治療的前12h內，最好每2h測血糖1次。應警惕血糖水平下降過快不利於低血容量的糾正，而且會增加發生低血糖的危險性。當血糖降至14～17mmol/L時，應改用5％(或10％)的葡萄糖液，同時將胰島素用量改為2～3U/h靜脈滴注，或3～4U/h肌內注射。經過一段時間的穩定後，可進一步改為每天數次肌內或皮下注射胰島素，最後逐步恢複到HNDC發病前的治療。在HNDC患者，隻要充分補液，停用胰島素後高滲狀態很少反複。
8、糾正電解質失衡
HNDC時，患者的電解質失衡，主要是失鈉和失鉀，同時也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。
(1)補鈉：一般在補液(補充生理鹽水)同時，血鈉失衡多可得到糾正。
(2)補鉀：是糾正HNDC電解質失衡的主要任務。
①補鉀製劑：臨床常用氯化鉀溶液，有人認為它可能加重HNDC時已存在的高氯血症，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時可用磷酸鉀。盡量同時口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補鉀量及其不良反應。
②補鉀時機：選擇恰當時機十分重要。最初有高血鉀者，應在補液及胰島素治療開始後2～4h再補鉀;治療初血鉀正常或降低者，則應在治療開始時即補鉀。根據尿量補鉀。尿量過少時靜脈補鉀有導致危險的高血鉀可能，隻有當尿量多於50ml/h，至少多於30ml/h時，方可靜脈補鉀。
③補鉀量：臨床常用10％氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中，於4～6h內輸入，24h可補給KCl 4～6g。另有人提出當血鉀>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L時，每小時補鉀量分別為0，10，20及30mmol，36h內可望補鉀300mmol。
④注意事項：由於HNDC患者所丟失的體鉀在救治過程中，隻能得到部分地補充和被糾正，故要求在HNDC糾正後應繼續口服補鉀至少1周。輸液(鉀)過程中，應注意對血鉀的監測，以防高血鉀或低血鉀的發生。可每2～3h複查血鉀1次，並使用心電圖監測血鉀的變化。
(3)關於補鈣、磷、鎂：國內臨床尚無應用。有人提出HNDC患者應常規補充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣，以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低，可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩衝液，補磷時應注意觀察血磷及血鈣的變化，警惕低血鈣的發生。
9、糾正酸中毒
HNDC時一般酸中毒不重，可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關。
(1)輕度酸中毒一般經足量補液及胰島素治療後，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需用堿性藥物，酸中毒即可糾正。此時，如不適當地給予堿性藥物，反而有可能加重低血鉀並引起抽搐。
(2)當CO2CP低於11mmol/L(25vol/dl)時，可輸入1.4％ NaHCO3 400ml，4～6h後複查，如CO2CP已恢複到11～14mmol/L(25～30vol/dl)以上時，則停止補堿。
(3)高滲NaHCO3液不宜用於HNDC患者，宜用1.4％等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用於HNDC的治療。
10、其他治療措施
(1)除去誘因：如疑有感染、進行中心靜脈壓測定或放置導尿管時，應根據對不同病原菌種的估計，采用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素，尤其是可能影響腎功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價，如紅黴素等堿性抗生素，不可與胰島素通過同一通路輸入。
(2)吸氧：如PaO2<10.7kPa(80mmHg)，給予吸氧。
(3)放置胃管：HNDC時，病人多處於昏迷或半昏迷，應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。
(4)導尿：首先應盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應放置導尿管。
(5)守護治療及病情監測：對HNDC患者應進行嚴密的監測，以指導治療。患者應每半小時測量血壓、脈率及呼吸頻率1次，每2h測體溫、尿糖及尿酮體1次，治療開始2h及以後每4～5h測量血糖、鉀、鈉和BUN，並計算滲透壓。詳細記錄出入量(包括口服液體)，保持尿量超過100ml/h。