腫瘤溶解綜合征主要發生在急性淋巴細胞白血病、高度惡性的非霍奇金淋巴瘤的患者中,亦可見於其他惡性腫瘤患者中。與腫瘤溶解綜合征相關的惡性腫瘤有:非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、急性髓性白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性髓性白血病、乳腺癌、睾丸癌、Merkel細胞瘤、神經母細胞瘤、小細胞肺癌、卵巢癌。腫瘤溶解綜合征是腫瘤細胞溶解後細胞內成分釋放入血後,產生的以高尿酸血症、高鉀血症、低鈣血症、高磷酸鹽血症為特點的臨床改變。多見於惡性度高、生長迅速、瘤體大、對化療敏感的腫瘤。在肺癌患者主要見於小細胞肺癌。某些抗癌藥物可誘發腫瘤溶解綜合征,如VP-16、順鉑、高三尖杉酯堿、α幹擾素等。
大多數治療惡性腫瘤的有效藥物主要依賴於腫瘤細胞的增殖率。具有高增殖率、體積較大及對細胞毒藥物高度敏感的腫瘤,開始治療時常導致細胞破壞。細胞內陽離子、陰離子、蛋白質及核酸的代謝產物釋放到細胞外液。尿酸、鈣離子、磷、鉀及尿素氨的濃度增加超過了通常人體的調節機製,從而導致與腫瘤溶解綜合征相關的臨床綜合征。
腫瘤溶解綜合征的致死性並發症之一是高鉀血症。少數嚴重者還可發生急性腎功能衰竭、嚴重的心律失常如室速和室顫、DIC(彌散性血管內凝血)。注意預防感染和藥物引起的過敏反應以及呼吸窘迫綜合征的發生。
腫瘤溶解綜合征的臨床表現和代謝異常程度有關,輕症者可無明顯不適感。輕度高尿酸血症僅表現為少尿、厭食、乏力、頭暈和頭痛等不適,隨著尿酸濃度的升高,可出現無尿、貧血、嘔吐、腹瀉及呼吸深長等臨床表現。高鉀血症可引起感覺異常、四肢軟弱無力、腱反射減弱或消失以及呼吸肌麻痹而導致呼吸困難,還可以引起心律失常,甚至心室纖顫。高鉀血症和低鈣血症可導致肢端感覺麻木、刺痛、麵肌及手足痙攣,並可引起意識障礙。
腫瘤溶解綜合征患者症狀廣泛而無特異性,其嚴重程度和釋放入血的腫瘤細胞內成分水平、起病急緩、基礎疾病程度相關連。可表現為高鉀、高磷酸鹽、低鈣及高尿酸血症的相應症狀。
腫瘤溶解綜合征是由白血病、淋巴瘤引起時,該病患者應在化療前24小時開始給予別嘌呤醇600mg/d,口服,持續用藥1~2天此後可給予別嘌呤醇,300mg/d,口服對於需要立即搶救的病人,給予相同劑量的別嘌呤醇,同時需要堿化尿液(pH>7),靜脈輸注含0.4%碳酸氫鈉的溶液和利尿劑,使尿量維持在100~150mL/h在給予足夠液體後,如果未達到理想尿量,可靜脈給予呋塞米20mg若尿pH
腫瘤溶解綜合征應檢測血清電解質、磷、鈣、尿酸、肌酐水平,同時要檢查患者腎功能,還應進行心電圖及尿液檢查,看是否有心律失常如室速和室顫等。
腫瘤溶解綜合征患者宜吃高蛋白、高維生素食物及高熱量的食物。避免油膩、油炸及高鹽高脂肪的食物。
腫瘤溶解綜合征首先是針對特定的代謝紊亂進行治療,對出現有腎功能衰竭的患者要給予對症治療。具體治療方法如下所述。
一、針對特定的代謝紊亂進行治療
1、監測生命體征、出入量、腎功能、電解質、乳酸脫氫酶、尿PH等。
2、靜脈水化 利尿
(1)開始治療前24~48小時至治療完成後48~72小時輸液2500~3000ml/m2/天(低滲或等滲鹽液)。
(2)必要時予利尿劑,保持尿量3000ml/d以上。
(3)如單獨靜脈利尿劑不能保證足夠尿量,可以考慮靜脈靜脈使用甘露醇(200~500mg/kg,q6h)。
3、堿化尿液
予碳酸氫鈉(口服或靜脈點滴),使尿PH值>7.0,一旦高尿酸血症糾正,應停止堿化尿液。
利:可減少尿酸沉積。
弊:PH值過高會引起繼發性黃嘌嶺和磷酸鈣在腎內的結晶,加重低鈣症狀
4、糾正電解質紊亂
(1)高磷:補液;利尿;口服氫氧化鋁凝膠(50mg/kg.次,q8h)。
(2)低鈣:補鈣。
利:控製低鈣症狀。
弊:增加鈣磷的沉積。
(3)高鉀:補堿;補葡萄糖酸鈣(100~200mg/kg);葡萄糖注射液+胰島素(4g葡萄糖注射液:1IU胰島素);降鉀樹脂;血透。
(4)低鎂:硫酸鎂25~100mg/kg。
5、控製尿酸
(1)別嘌呤醇:腫瘤開始治療前24~48小時,口服300~500mg/m2/d;靜脈注射40~150mg/m2/8h。腎功能受損時,應適當減少其用量。
利:競爭性抑製黃嘌呤氧化物,阻斷黃嘌呤和次黃嘌呤轉化為尿酸,可預防和治療高尿酸血症所致的急性腎功能不全。
弊:對已形成的尿酸無效;2~3天才起效;增加黃嘌呤體內堆積可能導致黃嘌呤腎病的發生。
(2)尿酸氧化酶:直接降解尿酸,不會造成尿酸前體黃嘌呤的堆積。
(3)基因重組尿酸鹽氧化酶:拉布立酶0.2mg/kg靜滴30’。
二、急性腎功能衰竭
1、急性腎功能衰竭出現在化療前
(1)病因為尿酸積聚。
(2)治療:給予大量輸液;應用袢利尿劑(速尿)洗出過多的尿酸結晶,此時不適宜應用碳酸氫鈉;如治療無效,建議采用血液透析,可以有效地去除尿酸,並保持血尿酸水平在治療後每6個小時下降50%。
2、急性腎功能衰竭出現在化療後
(1)病因為高磷血症。
(2)治療:血液透析。
①連續性動靜脈血液透析(CAVHD CAVHD)。
②連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH CVVH)技術。
③連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)。