心髒驟停與心肺腦複蘇疾病病因
一、發病原因
1.病因
(1)冠狀動脈疾病：
①冠狀動脈粥樣硬化性心髒病：冠心病是心髒性猝死中最常見的病因。臨床資料報道冠心病猝死占全部心髒性猝死的42%～75%。一組463例發生於12h內的猝死者，屍檢發現冠心病高達91%。其中約半數猝死於急性心肌梗死。冠心病猝死者與冠脈和心肌病變的嚴重程度有關，血管受累程度越重，猝死發生率越高。冠狀動脈急性病變，如斑塊破裂、血小板聚集、急性血栓形成是心髒性猝死的重要原因。近年來通過冠脈造影、血管鏡和屍檢的研究認為在原來管腔內血栓形成基礎上的斑塊破裂和出血的急性損傷導致急性心肌梗死，同時也與不穩定心絞痛和心髒性猝死有關。最近人們注意到無症狀心肌缺血最常出現於有明確冠狀動脈病變者。穩定型或不穩定型心絞痛及既往有心肌梗死史者中，均可發生無症狀心肌缺血，而且發生包括心髒性猝死在內的心髒意外的危險性也增高。有認為在有冠狀動脈病變者，無症狀性或有症狀性心肌缺血對以前無心肌瘢痕或幾乎無心肌瘢痕者，可能是多形性室速的可逆原因，對陳舊性心肌梗死病人可能是單形性室速的觸發因子。
②冠狀動脈痙攣： 晚近Fellows等報道260例心髒停搏幸存者中4例(1.5%)是由於冠狀動脈痙攣所致，而缺少顯著的、明確的冠狀動脈病變。目前已較肯定，嚴重的冠狀動脈痙攣足以使ST段抬高，且可以是無症狀性的，也可以伴有嚴重的心律失常。自發性ST段抬高與嚴重心律失常在變異型心絞痛病人同時出現，常提示預後不良。Miller等報道變異型心絞痛病人有上述表現者42% 猝死，如不伴發心律失常者僅6% 猝死。
Corrado報道意大利Veneto地區的200例猝死的年輕病例，平均年齡29.4歲(18～35歲)，這組病人隻有27%有梗阻性斑塊存在，大多數(89%)年輕猝死者為單支病變，而且以左前降支病變為主，以不伴有急性血栓形成的內膜平滑肌細胞增生和中膜層正常的纖維斑塊為主，這類斑塊的反應性收縮較強，可能誘發猝死。
③其他：如冠狀動脈起源異常。在一組青年運動員在運動期間猝死，共22例，經屍檢發現有2例屬冠狀動脈起源異常。
(2)非冠狀動脈性疾病：
①原發性心肌病：肥厚性心肌病常發生猝死，其中半數以上發生於20歲以前，但亦可發生於任何年齡。室間隔肥厚≥25mm者猝死的危險性增加，左室流出道狹窄程度與猝死的危險性是否有關，有資料表明，無左室流出道狹窄或手術解除流出道的壓力階差後，猝死率與有左室流出道狹窄組並無顯著差別。較肯定的是有陽性家族史的病人猝死發生率高。擴張型心肌病的猝死發生率也高，約30%，其猝死的發病機製還不甚清楚，多數源於室性快速性心律失常(包括室速和室顫)，少數死於緩慢型心律失常。引起這些心律失常的因素可能有：廣泛的心內膜下瘢痕形成及灶性纖維化，引起複極化不均勻及折返形成;血流動力學因素如後負荷及左室舒張末期容積增加;其他還可能有電解質變化(低鉀、低鎂)、神經體液因素的影響。Martini在分析6例年輕人無明顯心髒病的心室顫動病人的臨床檢查資料，發現其中5例有明顯的特發性纖維化和右室異常，認為右室心肌病的隱匿型遠比通常想象得為多，對有致命性心律失常的年輕病人應同樣重視左、右心室心肌病的診斷。
②瓣膜病：風濕性心髒病有主動脈瓣狹窄的病人約25%可致猝死，此可能與冠狀動脈供血不足致室顫、心髒傳導阻滯等有關。慢性風濕性心髒病在發生心力衰竭或並發急性或亞急性心內膜炎時易猝死。
原發性二尖瓣脫垂常由於二尖瓣組織黏液樣變化，伴有瓣膜過長或鬆弛，二尖瓣葉過長可在左心室收縮期突入左心房形成脫垂和(或)關閉不全，並產生相應的收縮期雜音——喀喇音。因心肌應激性增高和晚期易形成左室收縮功能不全，常引起快速性心律失常，如短陣房速或室速，約10%發生猝死。猝死前常出現以下預兆：室性期前收縮、暈厥發作，出現收縮晚期和全收縮期雜音。多數情況死於室速或室顫。分析一組15例發生猝死的單純二尖瓣脫垂病人：年齡較輕(39±17歲)，女性較多(67%)，二尖瓣反流者較少(7%)，腱索斷裂者較少(29%)。
心髒瓣膜病進行瓣膜置換的病人，心髒性猝死是相當常見的並發症。Alvarez報道831例植入Bjorkshiley人工瓣膜的病人，平均隨訪68.2個月，24例猝死，占死亡數16%。此猝死病例的室性期前收縮顯著多於存活者和死於其他原因的病例，作者認為室性期前收縮與猝死有關。
③先天性心髒病：發紺型先天性心髒病中以法洛四聯症，尤其是術前有嚴重肺動脈瓣狹窄者猝死多見，其次為艾生曼格綜合征。近年來對致心律失常性右室發育不全在發生猝死上引起重視。致心律失常性右室發育不全常表現為“健康”成人，在活動時有不適或心悸，活動常可引起室性心動過速。約50%病人原先體檢可正常，部分病人右室多極度擴大，胸壁呈現不對稱。年輕人在運動後發生室性心動過速，包括多形性室性心動過速、多發性室性心動過速和原發性室顫，臨床表現暈厥或心搏驟停以致猝死。
④其他：心肌炎多發生於兒童及青少年，急性彌漫性心肌炎引起猝死的危險性很大。一組13～30歲的運動員中，心肌炎為猝死的第2位病因。心肌炎的病理變化主要為心肌炎症細胞浸潤，心肌細胞水腫、壞死，累及傳導係統可引起房室傳導阻滯等嚴重心律失常，重症心肌炎易引起心源性休克和猝死。多係統性結節病不少見，約有20%病例可有心髒受累，是猝死的一種原因。心髒性結節病時可有心髒肥大，病變廣泛時可發生各種傳導阻滯、頻發室早、室速及折返性複雜性心律失常等，少數可引發猝死。其他如心髒腫瘤等(黏液瘤)亦可發生猝死。
(3)電生理異常：
①先天性或獲得性長QT間期綜合征：原發性QT間期延長綜合征病人常有家族史，多數病人伴有先天性耳聾，也有部分病人聽力完全正常。劇烈運動或情緒激動易誘發昏厥並伴有Q-T間期延長，心電圖可出現嚴重心律失常如扭轉性室速、心室顫動或偶有心室停搏。昏厥發作短暫者可自行恢複，持續時間較長者可猝死。低血鉀、心肌炎、冠心病等均能導致繼發性Q-T間期延長，並發多形性室性心動過速。此外奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等藥物可使Q-T間期延長，易損期延長，當室性期前收縮落在易損期時易折返形成扭轉性室速，如發展為室顫可發生猝死。
②預激綜合征：預激綜合征合並房顫時，旁道不應期的時限與心室速率有肯定關係。房室旁道不應期越短，房顫越有可能轉變為惡性心律失常而猝死。Klein報道25例在房顫時發生室顫的病人，旁道不應期至少<250ms。因此對於旁道不應期短的病人應重視給予預防猝死的措施。
③傳導係統病變：部分猝死病人與心髒傳導係統結構的異常和疾病時被累及有關。心髒傳導係統結構的異常，馬漢姆纖維有結室纖維的病例，都出現心動過速，且心電圖出現左束支傳導阻滯，Bharati等觀察到有室性心動過速伴左束支傳導阻滯。詹姆斯纖維是作為心髒傳導係統的旁路進入房室結與希束聯結，由於它參與心髒傳導係統衝動的逆傳，且旁路於房室結，因而幹擾了心髒的正常節律，並加速一些衝動的傳導，進而引起心動過速。房室傳導係統內詹姆斯纖維的存在，對猝死者的脈律不整發揮重要作用。房室結和希束在中心纖維內如保持胎兒期散離狀態，有這種組織學結構的人易發生猝死，此可能由於大量的心衝動進入散離在中心纖維體內相互孤立的傳導束，造成致命的心律失常。
某些疾病累及心髒傳導係統，心肌病病人發生猝死已如前述。在嬰幼兒心肌病，腫大的含空泡的載脂細胞交織在竇房結和房室結內，也發現在希束、左束支及浦肯野纖維、室壁和室間隔的心內膜下，病人表現為突然嘔吐和心動過速伴右束支傳導阻滯而猝死。浸潤性心肌病如心肌類肉瘤病，房室結、希束支被肉芽腫浸潤發生心髒傳導阻滯，室性心律失常，甚至猝死。心髒澱粉樣變特別在老年人，竇房結極易受累，表現為心房纖顫、竇性心跳停止、Ⅰ度房室傳導阻滯和嚴重室性心律失常導致猝死。脂肪浸潤心肌同時累及傳導係統使傳導功能紊亂以致猝死。馬方綜合征病人的心髒傳導係統的竇房結、房室結營養動脈內膜增生，管腔狹窄甚至閉塞，中膜彈力纖維斷裂，兩結細胞蛻變纖維化伴脂肪浸潤，結的起搏功能受損可導致嚴重心律失常心室纖顫而猝死。
2.誘發因素
(1)行為應激與心髒性猝死：
現代的研究證明，行為應激增加心室易損性，誘發惡性心律失常。流行病學研究A型行為和死亡方式之間的關係，結果提示：猝死和A型行為相關的病理生理機製可能是A型行為個體對環境應激刺激具有較強烈的交感神經反應，這種高交感反應使心髒易於發生室顫。研究也反映“被動”的周圍神經張力的改變不足以觸發室性心律失常，但來自高級神經中樞的衝動能增高室早發生的頻率和級別。對一組117例經常發生致命性心律失常的病人，分析其高級神經活動和心律失常發生的關係，研究結果表明，其中25人(21%)心律失常由精神因素觸發，情緒激動大多發生在致命性心律失常發作前1h內。人際衝突、惱怒、悲傷等心理因素均可成為心律失常的觸發因子。
過度體力活動，尤其是運動、飽餐後或氣候寒冷時，大量兒茶酚胺釋放，心肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，導致急性心肌缺血誘發心律失常。臨床上缺血性心髒病病人運動試驗誘發頻發室早和室性心動過速並不少見，也有誘發室顫的報道。如一組22例青年競賽運動員猝死，其中18例猝死發生在運動期間和運動後不久，17例死亡可能由心律失常性心髒驟停所致，劇烈運動為其誘因。
(2)電解質紊亂：
血鉀過高或過低均可發生室性心動過速和室顫。有低鈉低氯綜合征的頑固性心力衰竭病人易發生猝死。最近30年的大量研究結果表明，鎂缺乏與猝死有關。由於水中鎂缺乏地區猝死是常見的;且猝死的病人屍檢心肌鎂含量減低;鎂缺乏能引起心律失常(包括室早、室性或室上性心律失常)和冠狀動脈痙攣;靜脈內補充鎂減少了急性心肌梗死後心律失常和猝死的危險。
(3)心力衰竭：
心力衰竭病人易發生猝死。在具有瘢痕及代償差的心室肌，除極、複極不均勻可導致室性心律失常，尤其在血兒茶酚胺增高及心衰時的心肌代謝產物可致心電不穩定誘發室顫。在心衰時應用洋地黃及利尿藥可導致低鉀、心律失常及室顫閾降低，輕度的心肌缺血可能誘發嚴重的心律失常以致猝死。
(4)抗心律失常藥物的副作用：
眾所周知，不少抗心律失常藥物均有致心律失常的副作用，如奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等在被選用於治療心律失常時均可能引起扭轉性室速和室顫。
二、發病機製
1.室性心律失常
心髒性猝死的主要原因為發生致死性心律失常，據對61例發生心髒性猝死病人的動態心電圖記錄分析，發生致死性心律失常包括：26例(43%)單形性室速，15例(25%)多形性室速，5例(8%)尖端扭轉型室速，3例(5%)原發性室顫和1例(2%)房性心動過速伴1∶1傳導。緩慢性心律失常1l例(18%)。室性快速性心律失常的發生機製尚未完全清楚，可能是多種因素相互作用的結果和各種疾病的病理結構與功能異常之間的相互影響。有報道心髒性猝死的心髒屍檢發現75%原先有陳舊性心肌梗死，病理上確定有急性心肌梗死存在者僅20.9%～30%。近年來對心室肥厚與心髒性猝死間的相關越來越引起重視，心室肥厚除對複雜性慢性室性心律失常為易患因素外，並作為致死性心律失常的一個獨立易患因素。冠心病伴有繼發性心室肥厚、原發性心室肥厚(肥厚型心肌病)等因室速或室顫發作而猝死占總死亡數的半數以上，伴有擴張和彌散性纖維變性的慢性心肌病變病人，嚴重的多形性室性心律失常發生率很高，半數為猝死，大部分是由於室速或室顫。從現有的資料來看，長期左室肥厚可發生灶性纖維樣變性和動作電位的區域性差異，在急性缺血時更易發生室顫。各種暫時性的功能變化如暫時性缺血(再灌注)，全身性代謝和血流動力學異常，神經化學(神經生理)方麵的改變以及有害物質對心肌的影響等，可與基礎結構異常相互作用促發致死性心律失常。冠狀動脈結構性病變引起區域性心肌血流的穩定性降低，使細胞處於顯著的電不穩定狀態。如有急性血栓形成，氧供/求平衡變化、心肌代謝或電解質輕度波動和神經生理的不穩定均可導致區域性膜的不穩定性。這可能是運動誘發心律失常和猝死的機製，電生理研究可見急性心肌缺血時，浦肯野纖維自律性增高，傳導速度減慢，連接的心肌細胞間的複極和恢複時間不同步，因而易產生電位差的電流，形成折返途徑而引起室顫。冠狀動脈痙攣伴有側支循環的調節可使心肌遭受暫時性缺血和再灌注的雙重影響。在激發致命性心律失常中，血小板聚集和血栓形成兩者可能是關鍵性事件，在促發血栓的基礎上血小板活化產生一係列生化改變，通過血管運動調節可能增加室顫的易患性。在代謝反應中，間質鉀濃度在急性缺血時增高，而在陳舊性梗死邊緣細胞內鉀濃度呈區域性降低，靜止膜電位喪失以及快速反應速度減低，乳酸鹽和遊離脂肪酸增加，動作電位時限縮短，以及組織CAMP增加，誘發緩慢反應。上述變化可能在某些區域和整體上破壞心肌膜的完整性，使其易發生電觸發的室速或室顫。
2.電機械分離
電-機械分離作為院外心髒性猝死的原因約為3%～22%，也是院內心髒性猝死的常見原因。病人常表現為意識突然喪失，此前並無心髒或呼吸道症狀，心音和脈搏均消失，心電圖上有房室的心電波形，但心室已無有效的排血功能。此常見於心髒破裂、急性心包填塞、主動脈竇瘤破裂、急性心肌梗死等。電-機械分離的發生機製認為與鈣有密切關係。觸發鈣流能力的喪失，鈣不能從肌漿網釋出，收縮過程對鈣的敏感性降低，缺血性酸中毒可使鈣對收縮蛋白的親和力改變，心肌收縮力減退，另一方麵也認為有自主神經係統所起的作用。副交感活性急劇增強或交感活性急劇降低可能是電機械分離的觸發機製。因Bezolel-Jarisch反射所致的心率和血壓下降常見於下壁梗死，此可能對電機械分離的發生起一定作用。
