一、結腸癌疾病
臨床發現某些因素可能大大增加發病的危險性。它們包括：
1.發病年齡
大多數病人在50歲以後發病。
2.家族史
如果某人的一級親屬，比如說父母，得過結直腸癌的，他在一生中患此病危險性比普通人群要高8倍。大約四分之一的新發病人有結直腸癌的家族史。
3.結腸疾病史
某些結腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結腸炎可能增加結直腸癌的發病機會。他們結腸癌的危險性是常人的30倍。
4.息肉
大部分結直腸癌是從小的癌前病變發展而來，它們被稱為息肉。其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發展成癌，惡變得機會約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。
5.基因特征
一些家族性腫瘤綜合症，如遺傳性非息肉病結腸癌，可明顯增加結直腸癌的發病機會。而且發病時間更為年輕。
二、發病原因
一些結腸癌流行病學研究表明：社會發展狀況、生活方式及膳食結構與結腸癌密切相關，並有現象提示影響不同部位、不同年齡組結腸癌發病的環境、遺傳因素可能存在差異。環境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動、職業等，是影響結腸癌發病的可能病因因素。
1.飲食因素
流行病學研究表明，有70%～90%的腫瘤發病與環境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環境因素在一定程度上與飲食、營養相關聯，故在腫瘤發病中飲食因素被看作是極為重要的因素。
(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機製：
可歸納如下：①影響腸道脂質代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導致次級膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，並通過抑製重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質，促進排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和遊離膽汁酸的水平，這兩種物質均對腸道上皮有損傷作用;抑製腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑製膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結構和功能的作用，並影響黏膜上皮細胞的生長速度，調解腸道酸堿度，以及通過黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質對腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環氧酶)，促進致癌物、輔癌物的產生。④生物大分子活性的影響。當胞漿酸化時，DNA合成受抑，細胞周期延長。
(2)維生素：
病例對照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結腸癌發病相對危險度有關，並呈劑量反應關係。維生素D和鈣具有保護作用。
(3)蔥蒜類：
蔥蒜類食品對機體的保護作用已受到廣泛的重視，並在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤生長的抑製作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結腸黏膜細胞損傷，並能使小鼠結腸癌誘發率降低75%。病例對照研究結果，高攝入蒜類食品者結腸癌的發病危險是低攝入組的74%。
(4)食鹽和醃製食品：
食鹽量與胃癌、結腸癌、直腸癌之間的關係，研究高鹽攝入量組，3種癌症的相對危險度均增高，病例對照研究結果提示每周攝取3次以上醃製食品發生結腸癌的超額危險度是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.1倍，右半結腸癌為1.8倍。該危險因素的解釋可能與食品醃製過程所產生的致癌物有關，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態。
(5)茶：
茶多酚是1種強抗氧化劑，能抑製致癌劑的誘癌作用。病例對照研究結果，每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發病危險為不足1次者的75%，而與結腸癌組相關不密切。近10餘年來，研究提示飲茶與結腸癌發病危險呈顯著負相關性，但也有與此相反結果報道。由於飲茶對防止結腸癌的保護性作用的人群研究結果較少，目前還難以評價飲茶在人結腸癌發病過程中所起的作用。咖啡與結腸癌之間的關係尚難以確定。
(6)微量元素和礦物質：
①硒：多種癌症的病死率(包括結腸癌)與當地膳食硒攝入量及土壤硒含量呈負相關。推測硒和鉀與結腸癌低發病危險性相關。但有認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而並不直接影響人群結腸癌的發生風險。②鈣：動物實驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學者認為腸道中膽汁酸與遊離脂肪酸的濃度增加可以促進結腸癌的發生，而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮刺激與毒性作用減輕。一些流行病學研究也提示，鈣攝入可防止結腸癌的發生起保護作用。
2.職業因素與體力活動
結腸癌患者中絕緣石棉生產工人較常見，並且動物實驗已證實吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，金屬工業、棉紗或紡織工業和皮革製造業等。已經證實，在塑料、合成纖維和橡膠的生產過程，經常應用的一種化合物質——丙烯腈有誘發胃、中樞神經係統和乳房腫瘤的作用，且接觸該物質的紡織工人，其肺癌和結腸癌的發病率較高。盡管如此，一般並不認為結腸癌是一種職業病。
在職業體力活動的分析中發現，長期或經常坐位者患結腸癌的危險性是一些體力活動較大職業的1.4倍，並與盲腸癌的聯係較為密切。病例對照研究結果，中等強度體力活動對防止結腸癌(尤其是結腸癌)起保護性作用。
3.遺傳因素
據估計在至少20%～30%的結腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用，其中1%為家族性多發性息肉病及5%為遺傳性無息肉結腸癌綜合征患者。遺傳性家族性息肉病中80%～100%的患者在59歲以後可能發展為惡性腫瘤。此外，家族性結腸多發性息肉病患者發生左側結腸癌占多數，而遺傳性非息肉綜合征患者多患右側結腸癌。
通過全人群的病例對照譜係調查(1328例結腸癌先證者家係和1451例人群對照家係)，結果表明：各不同先證者組別一級親屬結腸癌曾患率顯著高於二級親屬。結腸癌先證者診斷時年齡與其一級親屬結腸癌發病風險有關，先證者年齡越輕，家族一級親屬發生結腸癌的相對危險度越大，≤40歲結腸癌先證者一級親屬的相對危險度是>55歲組的6倍。對於有結腸癌家族史的家族成員(一級親屬)，尤其是對結腸癌發病年齡在40歲以下者的家族成員，應給予高度重視。
4.疾病因素
(1)腸道炎症與息肉：
腸道慢性炎症和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結腸炎超過10年者：發生結腸癌的危險性較一般人群高數倍。有嚴重不典型增生的潰瘍性結腸炎患者演變為結腸癌的機會約為50%，顯然，潰瘍性結腸炎患者發生結腸癌的危險性較一般人群要高。我國的資料提示發病5年以上者患結腸癌的風險性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關係不密切。對於病變局限且間歇性發作者，患結腸癌的危險性較小。
Crohn病亦是一種慢性炎症性疾病，多侵犯小腸，有時也累及結腸。越來越多的證據表明Crohn病與結腸和小腸腺癌的發生有關，但其程度不及潰瘍性結腸炎。
(2)血吸蟲病：
根據1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調查和1975～1978年中國惡性腫瘤調查資料以及中華血吸蟲病地圖集，探討了血吸蟲病流行區與結腸癌發病率和病死率之間的相關性。我國南方12個省市自治區和浙江省嘉興地區10個縣的血吸蟲病發病率與結腸癌病死率之間具有非常顯著的相關性。提示在我國血吸蟲病嚴重流行地區，血吸蟲病可能與結腸癌高發有關。但從流行病學研究所得的關於結腸癌與血吸蟲病相關的證據很少。如目前在血吸蟲病日漸控製的浙江嘉善縣，該地區結腸癌病死率與血吸蟲病發病率均曾為我國最高的地區，血吸蟲病感染率明顯下降。然而，根據近年來調查結果表明，結腸息肉癌變的流行病學及病理學研究報告也認為，息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無關。此外，在上述兩地區進行的人群結腸癌普查結果也不支持血吸蟲病是結腸癌的危險因素。病例對照研究結果，未發現血吸蟲病史與結腸癌發病存在相關性。
(3)膽囊切除術：
近年來我國大約有20篇以上的文獻論及膽囊切除術與結腸癌發病的關係。其中一些研究表明膽囊切除術後可以增加患結腸癌的危險性，尤其是近端結腸癌。男性在做膽囊切除術後患結腸癌的危險性增加;與之相反的是女性在做該手術以後患直腸癌的危險性反而下降了。也有觀點認為膽囊切除後對女性結腸癌的影響比男性大。
目前普遍認為腫瘤的發生是多種因素共同作用的結果，結腸癌也不例外。結腸癌作為一種與西方社會生活方式密切相關的疾病，在其病因上也與之緊密相關，並認為飲食因素的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素攝入”的病因模式占主導地位，多數研究結果與此模式相吻合。其他一些致癌因素相對作用較弱，如疾病因素、遺傳因素、職業因素等。可以這樣認為：結腸癌的致癌過程是以飲食因素的作用為主的，結合其他一些因素的多環節共同作用的結果。隨著病因學研究的深入與多學科的滲透，目前已在病因假設對結腸癌的致癌機製又有了新的認識。就流行病學領域而言，更為廣泛地應用現代科技，對一些以往的結果不太一致的因素進行更深刻的認識，對流行病學的結果所提示的可能病因將會進一步闡明。
三、發病機製
1.發病機製
基於現代生物學與流行病學的研究，日漸明確結腸癌是由環境、飲食及生活習慣與遺傳因素協同作用的結果，由致癌物的作用結合細胞遺傳背景，導致細胞遺傳突變而逐漸發展為癌，由於結腸癌發病過程較長，有的具有明顯的腺瘤癌前病變階段，故結腸癌已成為研究腫瘤病因與惡性腫瘤發病機理的理想模型。在病因方麵，除遺傳因素外，其他因素根據導致細胞遺傳的變化與否，歸納為2大類，即：遺傳毒性致癌物及非遺傳毒性致癌物。
結腸癌是多因素、多階段，各種分子事件發生發展而形成的。各種因素可歸納為內源性及外源性因素2類，腫瘤的發生是內外因交互作用的結果。外因不外乎理化與生物源性因素，內因為遺傳或獲得性的基因不穩定，微衛星不穩定以及染色體不穩定。在結腸癌逐步發生發展演進過程中，分子事件可為初級遺傳事件(primary genetic events)及次級分子事件(secondary molecular events)。前者為基因結構的突變，後者為發展演進過程中基因表達改變，均未涉及基因結構上的變化，如蛋白質、酶水平變化及其翻譯修飾中磷酸化、乙酰化或糖基化作用。惡性腫瘤為一類細胞遺傳性疾病的概念日益明確，在結腸癌發病學上與發病機製上，不同的遺傳學背景具有不同的易感性，從而也確定了結腸癌發病機理上的特征，現從以下3方麵分別敘述結腸癌的惡性轉化過程。
(1)結腸癌的惡性轉化過程：
惡性轉化過程是初級遺傳事件的全過程，由一組遺傳毒性化合物(genotoxic carcinogen)，即致癌物啟動(啟動子，initiator)，對細胞多次打擊，致使DNA發生相應的基因突變，基因表型(genotype)改變，導致細胞發生遺傳性轉化——癌變。在結腸癌發生中，形態學上，其表型(phenotype)包括上皮過度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸潤與轉移等各階段。
部分結腸癌源於腺瘤，腺瘤從發生到形成且伴有非典型增生可能經曆較長的時期，有利於觀察及研究，因此參與分子事件的癌基因和抑癌基因被發現的亦較多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤階段最早涉及的初級遺傳事件。
癌變除發生於腺瘤外，也可發生於平坦黏膜，上皮過度增生的分子事件包括與腺瘤階段有關的基因，總計至少涉及9～10個基因的分子事件，可歸納為顯性作用的原癌基因及隱性作用的抑癌基因2大類。
①顯性作用的原癌基因：
一般為正常細胞生長的正調節因子，單個等位基因突變足以使細胞表型改變，即基因結構改變。即使僅在單個染色體的基因突變，也可致其表型改變。
A.c-myc基因：是腺瘤前階段突變基因，定位於8q24區段，70%左右的結腸癌，尤其在左側結腸癌中c-myc過度表達可高達數倍至數十倍。在生長快的正常細胞中其表達水平也較高，可見其對調控細胞增殖起著重要作用。APC基因與c-myc的過度表達具有內在聯係，無c-myc突變者無一例有APC基因丟失，c-myc基因還具有調節ras基因的功能。
B.Ras基因：大於1cm腺瘤的結直腸腺瘤有50%的機會可檢得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1個發生點突變，在<1cm者點突變約10%，突變率與腺瘤非典型增生程度直接相關，可作為腺瘤伴惡性潛在性的信號，故目前有人以突變檢出率估計惡性程度及推測預後。絕大部分ras基因突變發生在Ki-ras基因的第12和第13密碼子中，占所有突變密碼子的88%，其他常見部位為第61密碼子。在中國人的結腸癌研究中兩株細胞係HR8348及Hce8693皆為Ki-ras第12密碼子，在其第2個G →C堿基轉換。在35例中國人結腸癌細胞中37%有Ki-rar基因片段，我國也成功地在33.3%(6/18)結腸癌患者糞便中以非放射性核素方法檢得突變Ki-ras基因片段，為分子診斷提供可能。
②隱性作用的抑癌基因：
為負調節因子，單個等位基因缺失或突變時，另一染色體上的相應基因仍能維持其原有功能的正常表型，隻有在2個等位基因均缺失或突變時，才導致該基因的功能紊亂、表型改變以致細胞增生失控進而癌變。
A.APC基因：APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病(FAP)中發現並得到克隆，位於5q21。FAP為常染色體顯性綜合征，FAP尚可伴有結腸外病變，如伴骨病或纖維病的Gardner綜合征，伴腦瘤的Turcot綜合征，均有染色體5q21的遺傳缺失，等位基因丟失(雜合性丟失)。在無家族史的結腸癌中35%～60%患者亦存在該基因的丟失。
B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突變：MCC基因也位於5q2l，與APC基因位點接近，兩者在結構上還有相似序列的片斷。但FAP家族很少有MCC基因突變，大約15%散發性結腸癌中因體細胞突變而失活，突變發生在G-C堿基對上(G-C →A-T)。
C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突變：約50%的後期腺瘤及70%以上結腸癌中可檢出在染色體18q21區帶有雜合性丟失。即DCC基因，為一大基因，超過70kD，至今其功能尚未完全確定，DCC基因在結腸癌中的失活很可能引起對來自其他細胞、細胞外基質或可溶性分子等細胞外信息分子的識別發生變化，從而獲得某些惡性表型。
D.p53基因：人p53基因位於17號染色體短臂上(17p13.1)，長16～20kD，由11個外顯子組成，編碼著393個氨基酸組成的核磷酸蛋白，因其分子量為53kD而得名。它是目前研究得最多的1個抑癌基因，普遍與各類腫瘤相關。75%結腸癌可發生染色體17短臂等位基因丟失(17p)，而在腺瘤中很少見。自然存在的野生型p53(WT-p53)基因，保持細胞周期正常運轉，調節細胞周期進展。近年來對細胞凋亡的研究較多，凋亡又稱進行性程序性死亡，是細胞自我破壞的機製，可對抗腫瘤形成時異常細胞的堆積，故凋亡功能被抑製將導致腫瘤的發生。WT-p53與誘導凋亡相關，WT-p53在大多數腫瘤中發生突變，重排、易位，其p53蛋白的功能被抑製。WT-p53失活使大腸黏膜上皮細胞增生轉化而發生癌變。
在初級遺傳事件中，參與結腸癌發生的基因包括顯性的癌基因及隱性的負調節抑癌基因，如按其作用功能可歸納為2大類，即與複製信號途徑有關的基因以及保證DNA正確複製的基因，前一類如Ki-ras，APC及DCC，後一類基因為hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前對各基因作用機製的認識見。
(2)結腸癌的惡性演進過程：
惡性演進即腫瘤的浸潤轉移等擴散過程，也就是次級分子事件，是基因表達產物的作用結果。在這些物質或因子作用下，原位癌進一步生長失控，擺脫正常細胞或周圍細胞而浸潤、擴散與轉移，導致惡性演進。結腸癌的演進過程與其他腫瘤類似，可有如下的主要變化：
①結腸癌細胞過度生長，擺脫正常生長規律。此過程中包括生長因子、原癌基因及轉移抑製基因等功能改變，已證實結腸癌細胞可產生血管生長素(angiogenin)及堿性成纖維細胞生長因子(b-FGF)，轉化生長因子α及β(TGF-α、TGF-β)，相互協同，豐富血供，為腫瘤快速生長提供了條件。
②癌細胞與基底膜、基質分子附著的相關受體改變，癌細胞的浸潤首先是細胞接觸並附著基底膜，穿透而到達周圍基質，進而向血管外壁移動並進入血管，此間有賴於各成分間的受體與配體的相互作用(receptor-ligend interaction)。結腸癌細胞上的結合蛋白與正常上皮細胞和基質相互作用中，有關結合蛋白是相同的，僅有表達水平的差異，在結腸癌細胞與基底膜及基質的分子附著處，存在特定的蛋白受體：A.非整合性層黏蛋白結合蛋白(nonintegrin laminin binding protein);分子量67kD蛋白，存在底麵細胞膜內，與層黏蛋白有高親和性。另一蛋白的分子量為32kD，也有高親和性，這兩個結合蛋白在結腸轉移癌中均有表達增高，且與病程進展Dukes分期相關。B.整合性蛋白(integrin)：是由α及β兩肽鏈結合構成的細胞表麵受體家族，可分別與層黏蛋白、膠原蛋白及纖維蛋白(fibronectin)發生特異性結合，是介導細胞-細胞，細胞-細胞外基質的1組受體，與細胞生長、分化、形成連接及細胞極性有關。C.凝集素(lectin)：能與糖或寡糖特異性結合的蛋白分子量為31kD，在癌細胞中明顯升高，良性腫瘤中無表達，與血清CEA水平明顯相關，與瘤期進展亦相一致。此外淋巴細胞中的有關受體CD44在上皮細胞中亦有表達，分為上皮細胞型及淋巴細胞型CD44，是對玻璃酸酶識別的主要受體，亦可與底膜及基質蛋白結合，在結腸癌中CD44明顯高於鄰近的正常黏膜。
③脫離基底膜與基質，癌細胞浸入血流或淋巴流，構成浸潤與轉移：蛋白酶類的改變是其分子事件的基礎，結腸癌細胞可自泌蛋白酶：A.IV型膠原酶：結腸癌至少可產生3種分子量分別為：64kD、72kD和92kD的膠原酶，均可高於正常黏膜，可降解Ⅳ型膠原、纖維蛋白及層黏蛋白，但不能降解間質中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原。B尿激酶：為纖溶酶激活因子，結腸癌可分泌尿激酶，其產生與腫瘤分化呈負相關，大腸腺瘤與癌中均比正常高。
④腫瘤細胞脫落後直接接種於腔隙表麵，其分子變化為：結腸癌細胞分泌一類配體，與轉移涉及的上皮間隙的內襯細胞的受體結合，從而形成種植，配體包括癌細胞抗原、黏液或血型抗原。
(3)結腸癌的遺傳易感性：
惡性腫瘤發生發展中受到外界的因素及遺傳背景的影響，客觀地形成了某些高發人群或易感人群。
①結腸癌抑癌基因的缺失或突變：
抑癌基因突變，相應的細胞生長脫離調節，以致發生癌性生長，在結腸癌中APC、DCC及p53等抑癌基因存在缺失，極易受致癌物的打擊，形成一組易感人群，如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及Gardner綜合征(GS)家係成員，均為潛在的結腸癌易感者。1985年Herrer於1例GS患者中發現5q13～15及5q15～22部分缺失，1981年Solomon發現散發性結腸癌病人淋巴細胞中等位基因有缺失，即APC及MCC，APC基因突變發生於60%～87%的FAP及GS患者。MCC突變僅在散發型結腸癌中發現，突變約15%。APC基因突變是目前在體細胞中可檢得的最早的分子事件，幹月波等(1994)在中國人的周圍淋巴細胞中檢得2例(22歲及24歲)FAP家係成員APC基因突變，經纖維腸鏡證實2例均為FAP患者，故可在有遺傳背景的家係人群中應用篩檢，以便及早發現，不失為爭取早治的有效措施。
②DNA損傷修複係統缺陷：
根據遺傳流行病學研究，結腸癌存在家族集聚現象，除FAP及GS外，遺傳性非息肉病結腸癌(hereditary nonpolyposis colon cancer，HNPCC)占結腸癌中的3%～30%。近年來已先後發現6個基因與HNPCC有關，從該類家係可分離出hMLH1，hMSH2，hPMS1，hPMS2，hMSH3和GTBP/hMSH6基因，與大腸杆菌及酵母中的DNA錯配修複係統的基因比較列舉。該係統中任一基因發生突變，皆會導致細胞錯配修複功能的缺陷或喪失，使細胞內各種自發性或非自發性突變積累增多，繼而導致複製錯誤和遺傳不穩定性。近年來的研究發現，在大多數HNPCC患者中存在著遺傳不穩定性(genetic instability)，表現為複製錯誤(replication error，RER)，即基因組DNA中單個或2～6個核苷酸組成的重複序列的長度發生了改變，據文獻報道，HNPCC患者的結腸癌中RER陽性率高達86%～100%，其結腸外惡性腫瘤中RER陽性率為100%，而一般散發性結腸癌的陽性率僅12%～16%，兩者具有顯著性差異。結合大腸杆菌和酵母中錯配修複係統的研究，人們想到：錯配修複基因(mismatch repair gene，MMR)突變引起的細胞DNA錯配修複功能缺陷或喪失是導致複製錯誤的主要原因，從而也可能是導致HNPCC的主要原因。
③遺傳不穩定性與結腸癌的易感性：
HNPCC是一種常見的常染色體顯性遺傳性疾病。一般來說，HNPCC包括以下2種類型：一種是遺傳性部位特異性結腸癌(HSSCC)，又稱LynchⅠ綜合征。在臨床上兩代人中至少有3人發生結腸癌，其中至少有1人發生於50歲以前，這類患者發病年齡較一般的結腸癌早，70%的腫瘤位於近端結腸;另一種是癌症家族綜合征(CFS)，又稱Lynch Ⅱ綜合征，除具有HSCC的特征外，還表現為結直腸外的惡性腫瘤的高發生率，最多見的是子宮內膜癌，其他還有胃、小腸、卵巢、膽道係統的腺癌和泌尿係統的移行細胞癌。
應用各種微衛星標記物，在HNPCC家係連鎖分析中發現HNPCC中廣泛(3/11)存在錯誤重複DNA序列如單個至4個核苷酸重複序列(CA)n或(CAG)n，在散發的結腸癌中也有所發現，但數量較少(6/46)，提示結腸癌發生發展中出現頻發誤差，提示其遺傳不穩定的特性，亦是一組易感人群。不論(CA)n、(CAG)n是原因還是結果，它的出現與存在，均顯示其易感特征。
HNPCC的發生與錯配修複基因突變有關的觀點已被越來越多的研究所證實，大部分學者認為錯配修複基因的突變是癌變過程中的早期事件。根據Vogelstein的結腸癌模式，腫瘤的發生是一個多基因參與、多階段的過程，包括許多抑癌基因的失活和癌基因的激活。錯配修複基因的突變與這些基因的變化是什麼關係，它又是通過什麼方式最終導致癌腫形成，其機製尚不明了。有報道認為：在結腸癌患者中，錯配修複功能的缺陷導致的遺傳不穩定性，使大腸上皮細胞對TGF介導的生長抑製機製失去反應，從而促使了腫瘤的形成。但這隻是其中的一種可能的機製，尚有待於進一步的研究。這些問題的解決可幫助我們更清楚地認識HNPCC的發生和發展，從而通過對某些基因的檢測來幫助亞臨床診斷和早期診斷，盡早給予幹預和治療，以降低HNPCC的發病率、提高生存率。
(4)結腸癌表(外)基因型變化：
基因表達功能改變而無編碼基因結構改變為外(表)遺傳改變。
①調控區異常甲基化與基因沉默：
在基因的基因組調控區5’端存在有CpG島，即CpG小聚集區。散發的MSI結腸癌中異常hMLHl基因調控區促進子甲基化的發現提示外遺傳改變在腫瘤發病學中的作用。結腸癌腫瘤基因組有異常甲基化現象，已有報道在多個基因座位因其促進子中發生了異常甲基化而導致基因的沉默(silencing)。去甲基化試劑如5-脫氧氮雜胞嘧啶核苷常可使這些基因的表達恢複，提示甲基化確是誘導基因沉默的原因。在散發的MSI結腸癌中發現的hMLH1甲基化異常，從這種腫瘤所建立的細胞係去甲基化後可使hMLH1的表達恢複，提示這種甲基化紊亂可能是結腸腫瘤形成的原因而並非其後果。
②c-myc基因的過度表達：
70%左右的結腸癌，特別是在左側結腸發生的癌，c-myc的表達水平為正常結直腸黏膜的數倍至數十倍，但並不伴有c-myc基因的擴增或重排。Erisman等還證明在有APC基因雜合性丟失的病例中有半數伴有c-myc的表達增高，而無c-myc表達增高的病例中無一例有APC基因的雜合性丟失。因此c-myc基因的過度表達與APC基因遺傳性事件的變化之間存在內在聯係，是繼於後者的次級分子事件。
隨著細胞分子生物學的發展，結腸癌的各種分子事件的認識亦逐日深入，如在wnt/β-caterin及TGF-β超家族信息轉導通路方麵有較多研究。這些均為揭示結腸癌的發病分子機製提供了新的起點與思路。
2.病理學
(1)結腸癌的發生部位：
結腸癌可發生於自盲腸至直腸的任何部位，我國以左半結腸發病率為高，但也有報道高發區女性右半結腸癌的發病率較高。據我國結腸癌病理研究協作組(NCG)對3147例結腸癌發生部位的統計資料，脾曲及脾曲以下的左半結腸癌占全部結腸癌的82.0%，其中直腸癌的發病率最高，占66.9%，明顯高於歐美及日本等國，後者直腸癌僅占結腸癌的35%～48%。其他腸段的結腸癌依次為乙狀結腸(10.8%)、盲腸(6.5%)、升結腸(5.4%)、橫結腸(3.5%)、降結腸(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。但近年來國內外的資料均提示右半結腸的發病似有增高的趨勢，這一傾向可能與飲食生活習慣等變化有關。根據全國腫瘤防辦近期資料，上海市結腸癌發生率有明顯提高，結腸癌比直腸癌多。
(2)結腸癌的大體類型：
長期以來，有關結腸癌的結直體分型比較混亂。1982年，我國結腸癌病理研究協作組對手術切除的結腸癌手術標本作了係統而詳細的觀察，提出將結腸癌分為4種類型。經過10多年來全國各地區大量臨床病理資料的分析和實踐，證明此分型簡單、明確、易於掌握，並能在一定程度上反映腫瘤的生物學特性，而於1991年被全國抗癌協會采納，作為我國結腸癌大體類型的規範分類，分為4大類型。
①隆起型：
凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。腫瘤可呈結節狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切麵，腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤較為淺表、局限。若腫瘤表麵壞死、脫落，可形成潰瘍。該潰瘍較淺使腫瘤外觀如盤狀，稱盤狀型，是隆起型的亞型。盤狀型的特點是腫瘤向腸腔作盤狀隆起，呈盤形或橢圓形，邊界清楚，廣基，表麵略呈凹陷之潰瘍狀，潰瘍底部一般高於周圍腸黏膜。切麵，腫瘤與周圍組織分界較清楚，腫瘤底部腸壁肌層雖見腫瘤浸潤，但多未完全破壞而仍可辨認。
②潰瘍型：
是最常見的大體類型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達或超過肌層。根據潰瘍之外形及生長情況又可分為下述2類亞型：
A.局限潰瘍型：潰瘍呈火山口狀外觀，中央壞死凹陷，形成不規則的潰瘍，潰瘍邊緣為圍堤狀明顯隆起於腸黏膜表麵的腫瘤組織。切麵，腫瘤邊界尚清楚，但向腸壁深層浸潤，局部肌層多破壞消失，腫瘤常侵及漿膜或漿膜外組織。由於瘤塊受腸蠕動的牽引及主瘤區增生纖維組織的收縮作用，肌層破壞的兩側斷端可呈八字形上提，致潰瘍底部亦隨之提高，此時從正麵觀甚難與盤狀型區別，但切麵如見到肌層消失且斷端“八”字形上提，則甚易確定區分。
B.浸潤潰瘍型：此型潰瘍外觀如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚，繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍。潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織，略呈斜坡狀隆起。切麵，腫瘤組織邊界不清，如潰瘍較深，局部肌層可完全消失。浸潤潰瘍型與隆起潰瘍型的主要區別在於後者外觀呈火山口狀，潰瘍周圍有圍堤狀隆起之癌組織。
③浸潤型：
此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤生長為特點。病灶處腸壁增厚，表麵黏膜皺襞增粗、不規則或消失變平。早期多無潰瘍，後期可出現淺表潰瘍。如腫瘤累及腸管全周，可因腸壁環狀增厚及伴隨的纖維組織增生使腸管狹窄，即過去所謂的環狀縮窄型，此時在漿膜局部可見到縮窄環。切麵腫瘤邊界不清，腸壁因腫瘤細胞浸潤而增厚，但各層結構依稀可辨。
④膠樣型：
當腫瘤組織中形成大量黏液時，腫瘤剖麵可呈半透明之膠狀，稱膠樣型，此類型見於黏液腺癌。膠樣型的外形不一，可呈隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。
上述隆起型、盤狀型、局限潰瘍型和浸潤型、浸潤潰瘍型可以視為腫瘤的兩種不同發展階段。隆起型較多見於早期階段的腫瘤，浸潤較淺，隨著腫瘤體積增大，中央形成深淺不一的潰瘍，同時向腸壁深層浸潤，遂呈現盤狀或局限潰瘍型的外觀。浸潤潰瘍型則常為浸潤型的後期表現。
上述4種大體類型中，以潰瘍型最為常見。據我國3147例結腸癌病理分析，潰瘍型占51.2%，依次為隆起型32.3%，浸潤型10.1%，膠樣型5.8%。大體類型與組織學類型有一定的相關性：隆起型中高分化腺癌的比例較高，約占30%，與低分化癌之比為3∶1;潰瘍型中高分化癌與低分化癌的比為1∶1.16;而浸潤型中以低分化癌為多見，二者比為1∶1.84。膠樣型則全部為黏液癌。
大體類型與腫瘤發生的部位亦有一定的相關性。右半結腸的腫瘤以隆起型及局限潰瘍型為多見，而左半結腸癌則以浸潤型為多見，且常可導致腸管的環形狹窄。
(3)結腸癌的組織學類型：
有關結腸癌的組織學分型國內外較為統一。我國參照WHO的結腸癌分型原則並結合國內的經驗提出下述分型原則：
①乳頭狀腺癌：
腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結構。乳頭可細長或較粗短，其向腸壁浸潤的部分，常可見乳頭突出於大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質較少。乳頭表麵被覆的上皮多為單層，也可複層，癌細胞的分化程度不一。有人提出根據癌細胞的分化程度可進一步分為高分化和低分化乳頭狀腺癌，作者認為二者的生物學行為差異並不顯著，似無進一步分型的必要。文獻報告，乳頭狀腺癌在結直腸的發生率為0.8%～18.2%，平均為6.7%。
②管狀腺癌：
是結腸癌中最常見的組織學類型，占全部結腸癌的66.9%～82.1%。以癌組織形成腺管狀結構為主要特征。根據主腺管結構的分化和異形程度，又可分為3級：
A.高分化腺癌：癌組織全部或絕大部分呈腺管狀結構。上皮細胞分化較成熟，多呈單層襯於腺管腔內，核大多位於基底部，胞漿內有分泌現象，有時呈現杯狀細胞分化。
B.中分化腺癌：癌組織大部分仍可見到腺管狀結構，但腺管外形不規則且大小形態各異，或呈分支狀;小部分腫瘤細胞呈實性團巢或條索狀排列。癌細胞分化較差，異形性較明顯。其形成腺管結構者，上皮可排列成假複層，核位置參差不齊且重疊，可直達胞漿頂端，胞漿分泌黏液減少。中分化腺癌是管狀腺癌中常見的亞型，約占管狀腺癌的70%。
C.低分化腺癌：此型管狀腺癌的腺管結構不明顯，僅小部分(1/3以下)呈現腺管狀結構，且細胞異形更為明顯。其不形成腺管結構的區域，與未分化癌無法區別。此型管狀腺癌的生物學行為及預後與未分化癌相似。
③黏液腺癌：
此型癌腫以癌細胞分泌大量黏液並形成“黏液湖”為特征。在組織學上常可見到2種類型：一種為擴大的囊狀腺管狀結構，囊內為大片黏液，囊腺管內壁襯以分化良好的單層柱狀黏液上皮，有的上皮因囊內充滿黏液而呈扁平狀，甚至脫落消失。此型黏液腺癌常可伴有部分乳頭狀腺癌或高分化管狀腺癌區。另一種組織學表現為大片黏液湖中漂浮成堆的癌細胞，細胞分化較差，核較大且深染者可呈印戒狀。
④印戒細胞癌：
腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。當腫瘤內黏液形成較少時，細胞核可呈圓形，胞漿呈粉紅色而缺乏印戒細胞特征，但黏液染色可檢出胞漿內之黏液。印戒細胞癌亦可伴有少量細胞外黏液。
近年來有學者提出將黏液腺癌和印戒細胞癌均歸類為黏液腺癌(或黏液癌)，將上述黏液腺癌2種組織學結構分別命名為高分化和中分化黏液(腺)癌，印戒細胞癌則為低分化黏液(腺)癌。呂氏等將全國結腸癌協作組收集的459例結直腸黏液癌病理資料按上述分類進行分析後，發現3組的5年生存率有顯著性差異。有作者在實際工作中亦發現，前述黏液腺癌中的第2種類型與印戒細胞癌有時混雜存在且互相移行則不易區分，故認為這種分類法還得進一步探索。
黏液腺癌在結腸癌中所占的百分比國內外差異較大。鄭樹等收集了國內近10年來報道的7組資料(包括NCG的資料)，共計7000餘例，黏液癌(包括印戒細胞癌，下同)的發病率為13.4%～26.5%，平均為19.0%，遠遠高於日本及歐美的4%～10%。黏液癌較多見於青年結腸癌患者，據國內資料統計，在<30歲組的青年結腸癌患者中，黏液癌的發病率為34.3%～47.7%，其中尤以印戒細胞癌為多見;而在>30歲組的患者中僅占12.3%～19.3%。
⑤未分化癌：
癌細胞彌漫成片或呈團塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結構。癌細胞通常較小，胞漿少，大小形態較一致，有時與淋巴肉瘤不易區分，此時可作網狀纖維染色及白細胞共同抗原(LCA)、CER及角蛋白(Keratin)等免疫組化標記進行鑒別。未分化癌在結腸癌中占2%～3%。
⑥腺鱗癌：
亦稱腺棘細胞癌，此類腫瘤細胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。如果鱗狀上皮成分分化成熟，則稱腺癌伴鱗狀化生，而不應稱為腺鱗癌。
⑦鱗狀細胞癌：
結腸癌中以鱗狀細胞癌為主要成分者頗為罕見，如發生於直腸下端，需排除肛管鱗狀細胞癌累及直腸之可能。
腺鱗癌和鱗癌在結腸癌中所占的比例均少於1%。
上述各種不同組織類型的結腸癌具有不同的生物學特性。高分化癌(包括乳頭狀腺癌)以推進性的生長方式居多，其腫瘤浸潤的前緣常有較明顯的宿主防禦性反應，如淋巴細胞增多，纖維組織增生等。低分化的癌則多呈浸潤性生長，腫瘤前緣宿主的防禦性反應不明顯。作者發現黏液腺癌的間質中淋巴細胞浸潤極少或缺如，血管亦少，且間質多呈膠原化透明變性，故認為這類間質可能係腫瘤誘導而形成，並非機體的防禦反應表現。
(4)早期結腸癌、腺瘤癌變和癌旁移行黏膜：
①早期結腸癌及大體類型：
早期結腸癌是指癌腫浸潤深度侵及黏膜下層而未累及固有肌層者。如腫瘤範圍限於黏膜層而未累及黏膜肌層，稱黏膜內癌。由於結腸黏膜內幾乎不存在淋巴管，故此類早期癌一般不發生轉移。基於這一現象，有的學者主張結腸沒有黏膜內癌，所謂的黏膜內癌宜歸類於腺瘤。累及黏膜下層早期結腸癌其淋巴結轉移率為5%～10%。
早期結腸癌的大體類型與早期胃癌相似，可分為下述3型：A.息肉隆起型(Ⅰ型)：腫瘤向腸黏膜表麵突出，形成長蒂、短蒂或廣基型之隆起。該型腫瘤多為黏膜內癌。B.扁平隆起型(Ⅱ型)：肉眼觀有如分幣狀，微隆起於表麵。此型亦大多為黏膜內癌。C.扁平隆起伴潰瘍型(Ⅲ型)：眼觀如小盤狀，中央微凹形成潰瘍，邊緣略隆起。此型多為黏膜下層癌。
約75.5%早期癌發生於直腸，這可能與直腸較其他腸段容易檢查，病變較易發現有關。0.5～6cm不等，體積>2cm者以黏膜下層癌居多。大體類型以息肉隆起型為最多，占90%，其中又以廣基型為多見。廣基型的基底部常見癌組織浸潤。早期癌的組織類型以管狀腺癌特別是中分化腺癌為最多見，且與大體類型有一定的相關性，Ⅰ、Ⅱ型早期癌以高、中分化腺癌為多見，Ⅲ型以低分化癌為多見。
活檢標本不能確定早期癌，隻有將手術切除之腫瘤病灶全部切取製片觀察後才能診斷。
②結腸癌的組織發生：
有關結腸癌的組織發生長期以來存在2種觀點：一類主張所有的結腸癌均係腺瘤惡變轉化而來，即腺瘤-癌序列說(adenoma-cancer-sequence);另一類認為結腸癌除了可發生於腺瘤的基礎上外，也可直接發生於沒有腺瘤的黏膜，即起源於平坦黏膜(de novo)，或異形增生-癌序列說(dysplasia-carcinoma sequence)。近年來對結腸癌病理標本的研究顯示，39.8%為浸潤潰瘍型或浸潤型癌，在該型結腸癌中僅0.5%可以見到殘留之腺瘤組織;而隆起型和局限潰瘍型中25.8%可找到殘留之腺瘤成分。後者的檢出率又與腫瘤的體積有關，在<2cm的腫瘤中腺瘤的檢出率高達83%。因此，該作者認為結腸癌的發生有2種方式，浸潤型及浸潤潰瘍型結腸癌起源於平坦黏膜，而隆起型和局限潰瘍型主要發生於腺瘤的基礎上。
在討論結腸癌組織發生問題時，還應提及結腸癌的多中心生長這一現象。腫瘤的多中心性生長並非結腸癌所特有，但結腸癌的多中心性發生不罕見。據報道，多發性原發性癌的發現率占結腸癌的1.5%～2.5%。第三軍醫大學第三醫院報道多發原發癌竟占同期結腸癌的10.53%。這一現象應引起腫瘤臨床工作者的高度重視，不論是內科、外科還是病理科醫師，在結腸癌的術前、術中及術後檢查中，應注意是否有多發原發癌灶的存在，以免漏診。
③腺瘤癌變的診斷標準：
有關腺瘤癌變的標準國內外差異較大，總的趨勢是歐美學者診斷癌變的標準較嚴格，往往強調有浸潤時才能確定為癌;而日本學者常常把重度異形增生診斷為癌，國內學者對腺瘤癌變的標準提出了建議，並經全國結腸癌病理協作組研究後，同意采納。
④原位癌診斷標準：
A.部分腺管或絨毛的上皮細胞呈低柱狀或多邊形並有明顯異形性，核顯著增大變圓，極性消失，核仁大而明顯，核分裂象多見，並出現病理性核分裂。
B.黏膜下浸潤癌：癌變組織穿透黏膜肌層侵入黏膜下組織，但未累及固有肌層者。腫瘤組織一旦侵入固有肌層，即為進展期結腸癌。
在實際工作中，癌變的診斷標準往往難以做到完全統一，但腺瘤與早期癌的處理原則是相同的，即：黏膜內癌或黏膜下癌僅侵及息肉狀腺瘤的頂部或莖部者，作腺瘤蒂根部切除即可;如癌組織已浸潤至瘤蒂根部，則通常應考慮作根治性切除。故不論外科醫師還是病理科醫師在處理這類腺瘤時，都必須十分重視腺瘤莖底部及側切緣的侵犯情況。
C.結腸癌癌旁移行黏膜：自70年代英國著名病理學家Philipe提出結腸癌癌旁存在移行黏膜(transitional mucosa，TM)，並認為該黏膜是結腸癌癌前病變這一概念以來，引起了腫瘤病理學界的廣泛重視，但對移行黏膜是否癌前病變這一本質，迄今仍存在著不同的看法。近年來，許多學者從形態學、超微結構、形態定量檢測、黏液組織化學及免疫組化等多個角度對移行黏膜的特點及本質進行了研究，發現移行黏膜在形態及功能等方麵確實與正常黏膜有所不同，表現為：移行黏膜中的腺體擴張、延長、扭曲或分支，腺上皮細胞體積增大;細胞內唾液酸黏蛋白含量明顯增加，硫酸黏蛋白減少或消失;癌胚抗原(CEA)的檢出率高於正常黏膜並可出現於胞漿內;用結腸癌的單克隆抗體(McAb)MC3，MC5，CL-2，CL-4等標記，移行黏膜的陽性率顯著高於正常黏膜。此外，移行黏膜上皮細胞核內DNA含量與癌細胞近似，其中三倍體、四倍體甚至超四倍體的細胞數量明顯增多，類似癌細胞的倍體類型。國內郭氏等還進一步分析了移行黏膜分布與結腸癌預後的關係，發現移行黏膜分布範圍越廣，腫瘤的組織學分化愈差，患者的Dukes分期亦愈晚。根據移行黏膜的上述特點，目前多數學者認為移行黏膜是細胞發生了異常分化的黏膜，這種變化為炎症所致，亦可能是腫瘤形成過程所表現的異型增生。因此，對活檢標本內發現移行黏膜的患者應追蹤觀察，以發現早期結腸癌。
3.臨床病理分期
腸癌的預後盡管受許多因素影響，但最有意義的是癌腫在腸壁浸潤深度和腸周淋巴結及遠處有無轉移。正如Dukes在1928年提出“結腸癌的存活情況和病變在腸壁的浸潤情況及後來的淋巴結受累情況密切相關”。隨後Dukes首先根據這兩項指標，對215例直腸癌進行分析，提出了1個頗有意義的臨床病理分期方案，被大多數學者所讚同。在具體應用中又累經修正，稱改良Dukes分期方案。
(1)Dukes分期(1932～1935)：
A期：腫瘤限於腸壁。
B期：腫瘤侵及腸周組織，但無淋巴結轉移。
C期：C1：腫瘤侵及腸周組織，有血管結紮處以下淋巴結轉移。
C2：腫瘤侵及腸周組織，有血管結紮處以上淋巴結轉移。
(2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：
Kirkline把DukesA期進一步分為A、B1和B2 3期，提出了原位癌，突出肌層在腫瘤擴散中的意義，合並C1和C2為C期，但未包括腸周組織浸潤及遠隔轉移的病例。
A期：腫瘤僅侵及黏膜。
B期：B1：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。
B2：腫瘤已穿透肌層。
C期：腫瘤侵犯部分腸壁或腸壁全層伴淋巴結轉移。
(3)Astler改良Dukes分期(1954)：
A期：腫瘤僅累及黏膜。
B1期：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。
B2期：腫瘤已穿透肌層。
C1期：腫瘤限於腸壁伴淋巴結轉移。
C2期：腫瘤已穿透腸壁伴淋巴結轉移。
Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比較，除具有Kirkline分期優點外，突出了漿膜浸潤的意義。但Astler方案並未包括癌已穿透腸壁無淋巴結轉移和遠隔轉移的病例。Astler改良Dukes分期已為美國大多數文獻所采用。
(4)Alan改良Dukes分期(1978)：
Alan改良Dukes分期以Wood觀察預後的指標為基礎，依據他自己100例結腸癌病例分析結果，提出1個簡明易懂、應用方便的改良方案。分期中有淋巴結轉移者5年生存率為30%～40%，無淋巴結轉移者為56%～100%，但本方案未對侵犯鄰近髒器的病例作出估計。
A1：黏膜下層以上，淋巴結轉移(-)。
A2：黏膜下層以上，淋巴結轉移( )。
B2：肌層，淋巴結轉移(-)。
B2：肌層，淋巴結轉移( )。
C1：腸壁全層，淋巴結轉移(-)。
C2：腸壁全層，淋巴結轉移( )。
D：遠隔轉移。
(5)AJC分期(1979)：
自1959年國際抗癌聯盟(UICC)提出TNM腫瘤臨床分期係統以來，人體主要髒器的癌腫都先後按該分期原則列出具體分期方案，唯結腸癌由於病變難以估計，一直作為例外未能采用。1959年美國癌腫分期和結果報告聯合會(AJC)對TNM分期原則應用於結腸癌作了深入研究，但內容有別於其他腫瘤。“T”指腫瘤在腸壁和腸周浸潤情況，而不像其他腫瘤作為癌結大小的標誌。1982年Beahrs提供的具體方案如下：
①TNM標準：
T：原發癌直接浸潤範圍。
Tx：癌腫浸潤腸壁深度不能肯定。
To：臨床未發現腫瘤。
Tis：組織學檢查為原位癌。
T1：癌局限於黏膜或黏膜下層。
T2：癌浸潤限於腸壁，但未穿透。
Ta：部分固有肌層浸潤。
Tb：全部固有肌層浸潤。
T3：癌浸潤腸壁全層，伴有或無侵犯鄰近組織或髒器，有或無瘺管存在。
T4：癌腫直接擴散的範圍已超出鄰近組織和髒器。
( )T：多發性原發癌，其中最大腫瘤用上述規定描述，腫瘤數目填入括號內。
N：淋巴結轉移情況。
Nx：無法估計。
No：不認為有淋巴結轉移。
N1：鄰近原發病變的1～3個局部淋巴結轉移( )。
N2：係膜切緣外或血管結紮線外的區域淋巴結轉移( )。
N3：轉移淋巴結部位不確切，淋巴結檢查數( )，轉移淋巴結數( )。
M：遠隔轉移情況。
Mx：無法估計遠隔轉移情況。
Mo：遠隔轉移不清楚。
ML：有遠隔轉移，轉移部位_________。
②AJC腸癌分期方案：
0期：Tis N0 M0 組織學檢查為原位癌。
ⅠA期：T1 N0 M0 癌限於黏膜或黏膜下，無淋巴結及遠隔轉移。
ⅠB期：T2 N0 M0 癌限於腸壁。
T2 Nx M0
Ⅱ期：T3 N0 M0 癌浸潤腸壁全層及鄰近結構，無淋巴結及遠隔轉移。
Ⅲ期：any T N1～3 M0 癌侵犯腸壁任何層次，伴區域淋巴結轉移。
T4 anyN M0 癌浸潤超相鄰組織或浸潤近鄰器官，不伴局部淋巴結轉移。
Ⅳ期：any T anyN ML 癌侵犯腸壁任何層次，有或無淋巴結轉移，已有遠
隔轉移。
(6)全國結腸癌協作會議分期(1978，杭州)：
我國學者於1978年在杭州召開的全國部分省市結腸癌協作組會議上，對各種Dukes分期的改良方案進行了對比分析，提出了我國的Dukes分期的改良方案。
Ⅰ期：0 病灶限於黏膜(包括原位癌)可作局部切除。
1 病灶侵犯黏膜下層(早期浸潤癌)。
2 病灶侵犯肌層。
Ⅱ期： 病灶侵及漿膜或侵犯腸周組織和器官，尚可切除或整塊切除。
Ⅲ期：1 伴病灶附近淋巴結轉移(腸上或腸旁淋巴結)。
2 伴供應血管周圍及係膜切緣附近淋巴結轉移尚可作根治切除。
Ⅳ期：1 伴遠處髒器轉移(肝、肺、骨、腦)。
2伴遠處淋巴結廣泛轉移(左鎖骨上)，或供應血管根部淋巴結廣泛。
轉移，無法全部切除(主動脈前或旁和髂內血管淋巴結等)。
3 伴腹膜廣泛擴散，無法將其全部切除。
4 病灶已廣泛浸潤鄰近髒器，無法切除。
