結腸癌一般治療
一、治療
結腸癌的治療仍以外科手術為根治的基礎，有手術適應證者仍以外科手術為首選治療方式。其根治性手術為原發灶大塊切除。
結腸癌與其他癌症相同，為一種以局部表現為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊於50%，有效的綜合治療或適當的輔助放療、化療是臨床日益重視的方麵，但至今仍有爭議，未能見到令人振奮的結果。治療失敗者中，常見的是局部複發及轉移，包括肝及淋巴結、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無症狀階段的診斷率外，不僅應致力於提高輔助治療效果，同時外科醫生應精心設計各個體病例的手術治療，努力提高手術根治成功率。包括從術前準備、術式設計及術後治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應有所規劃。從各病例腫瘤局部，有無擴散及其範圍，擬定個體化的整體治療方案。
1.手術治療
(1)術前估計：
①全身情況的估計：
包括一般生理狀況、心肺功能及有無慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血壓，以及過去史與手術史。注重一般的病史與體檢以及實驗室檢查，如有功能影響或低蛋白血症、貧血等，在積極進行術前準備同時給予適當糾正，爭取限期手術。
②腫瘤擴散的估計：
A.腹部檢查有無腹水，結腸癌伴腹水者往往反映腹腔內種植。B.腹壁皮膚或皮下有無結節，尤其臍部結節，腋下、鎖骨上有無腫大淋巴結。C.肝髒大小，有無黃疸，觸及肝髒時，有無結節及硬度如何。D.腹部觸診，有時可觸及腫塊，在位於盲、升、降及乙狀結腸者，注意大小、硬度同時應觸診其活動度，有無粘連、固定等。E.直腸指檢時探查直腸膀胱窩，有時通過直腸壁偶爾亦能觸及乙狀結腸及上段直腸癌的腫塊。但難以除外繼發感染所致的腫瘤固定。E.掃描技術檢測擴散情況。
③同步腫瘤的發現：
結腸癌同步腫瘤存在較常見，一般占3%～9%，其中30%為腺瘤，故術前應有估計。如無梗阻者，術前結腸全長內鏡檢查和(或)氣鋇灌腸，應列為常規。
④術前分期的估計：
是目前臨床所關注的重點之一。雖然有各種方法幫助診斷但對其意義仍有不同看法，超聲檢查及CT檢查仍列為常規檢查方法：CEA檢測有助於對預後的判斷，高水平CEA提示廣泛轉移(肝、骨等)的存在可能，應強調的是最終的分期不能單依據某一項目指標，而應以手術及病理相結合的臨床病理分期為準。
(2)腸道準備：
開始階段，除進食液體外，患者饑餓4～5天，往往需提前住院，逐漸進行術前準備，包括禁食無渣成分飲食，口服全腸灌腸液，清潔灌腸及直腸清洗等。以上方法或合並應用，或擇其之一，其要點在於要適應不同的要求。
①飲食調整：
術前2天進無渣半流質，前1天進流質飲食，術晨禁食。如饑餓者可進少量糖水或巧克力糖，牛奶應避免。
②應用清瀉劑：
A.口服離子瀉劑法：離子瀉劑的處方為：氯化鈉3.07g，氯化鉀0.38g，碳酸氫鈉0.47g，，上述劑量為1包量，共6包。每包用溫開水500ml衝飲。在術前1天口服。每20～30分鍾服1包。服後1h即可產生腹瀉，至排出物為水樣無糞便時即可。該準備方法簡便、經濟，腸道清潔度高，但對有腸梗阻，心、腎功能不全，高血壓病的患者慎用。
B.口服33%硫酸鎂：於術前1天10ml/次，1次/2h，一般全天總量5～15g。服用33%硫酸鎂稍後，飲用5%糖鹽水或生理鹽水1000ml。約30～45min後產生腹瀉。硫酸鈉亦可代替硫酸鎂，對腸道刺激略低。該準備方法較適宜有不全性腸梗阻的病人。
C.口服蓖麻油：術前1天夜，30～45ml/次，稍後適量飲水，3～4h後產生腹瀉。亦可與鹽水灌腸及流質飲食同時應用。該方法可有惡心、嘔吐、腹痛反應。
D.口服甘露醇法：術前1天口服20%甘露醇250ml，之後口服生理鹽水1000～1500ml，約半小時後即可產生腹瀉。但需注意甘露醇在腸道中細菌分解後可產生易燃氣體。若治療用高頻電時，由火花可引起氣體爆炸，導致腸穿孔、腸損傷。應用惰性氣體CO2或N2O可置換腸道內氣體，防止意外發生。
E.鹽水灌腸：術前1天晚行結腸灌洗，亦可配合口服清瀉劑使用。
③緊急情況下手術中腸道準備：
旨在清除近段梗阻腸段的腔內容物，以期進行一期腸吻合，隻有上段腸腔排空清潔才可安全地進行吻合。結腸大出血者術中進行清洗腸腔，才能較容易識別出血所在。根據梗阻不同部位，設計術中灌洗排放腸內容的方法：
A.乙狀結腸或左半結腸手術：經闌尾切除根部，開口插入Foley導尿管，留置作衝洗液進入口。小心遊離左半結腸，梗阻上方置入2根彎主動脈鉗，於其間的腸段前壁作荷包縫合，向近端置入一麻醉機用螺紋管，另一端連接於手術台下的塑料排汙袋或筒，以離子溶液衝洗至水清。腫瘤遠段亦作遊離，並進行自肛門向上清洗，防止汙染及損傷腸壁。
B.直腸低位吻合手術：進行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在遊離直腸後於腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門衝洗下段直腸，反複衝洗達水清澈。此外在衝洗後，可進一步以苯紮溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助於降低吻合口漏發生率。
(3)外科手術原則：
根治在於能達到治愈目的，不能獲根治的手術為姑息性手術，根治術需切除相應的淋巴回流區域，至於切除多少結腸與相應淋巴組織，仍應依賴於個體化的設計。正確的結腸切除範圍很大程度上取決於需清除區域淋巴引流範圍及應切除血管的範圍，血管切除愈多切除腸管亦多。
①右半結腸根治切除的範圍及步驟：
位在右半結腸癌行典型的右半結腸切除，將盲腸、升結腸、肝曲及近段橫結腸-回結腸動脈，右結腸動脈及結腸中動脈的右側分支分別結紮切斷，並包括遠段回腸10cm一並切除。有人認為真正的根治手術應切除結腸中動脈主幹，盡量靠近腸係膜上動脈。因而增長了橫結腸的切除，僅橫結腸的遠段1/3遺留作吻合。
盲腸及升結腸切除需結紮回結腸動脈，右結腸動脈及橫結腸中動脈近其根部，切除腸段多少視個體情況而定，有時位於盲腸者可保留結腸右曲，但有時則不可能。肝曲結腸腫瘤，結紮結腸中動脈右側分支及右結腸動脈，保留回結腸動脈，從而確定腸段切除的長度。典型的切除範圍見。
手術步驟：遊離盲腸、右結腸及結腸右曲，切開或電灼切開右結腸旁溝腹膜，沿盲腸外向上達肝曲，分開大網膜進入小網膜囊，將結腸推向中線向左側牽拉，推離創麵疏鬆間質組織，見係膜內葉及各血管、背側後腹壁見有精索(或卵巢)血管、輸尿管及十二指腸降部。結腸完全遊離後，於各擬切除血管根部結紮切斷，分離擬切斷部位結腸及回腸末段距瓣膜10～15cm處，包括相應係膜血管，行回腸、橫結腸端側或端端吻合。端側吻合為位於距閉合橫結腸斷端2～3cm處。
②橫結腸癌根治切除的範圍：
右側橫結腸癌已包括在右半結腸切除術，脾曲癌包括在左半結腸切除，在兩者之間者則作橫結腸切除或擴大的左或右半結腸切除。其切除目標為橫結腸大部及附著的大網膜，結腸中動脈與相應的淋巴回流。首先分離胃大彎側的大網膜，分離結腸兩側曲部及膈結腸韌帶，將橫結腸向下牽引，左曲者要向上拉開創口，達到好的暴露。如橫結腸很長而切除的橫結腸不很多，則不必分離膈結腸韌帶，切除後端端吻合，修補橫結腸係膜。
③左半結腸癌根治切除的範圍：
自乙狀結腸係膜分離腹膜，沿結腸旁溝將結腸推向內側(右側)，最初見左輸尿管，向外推開左精索及腹主動脈下段，左髂骨動脈及靜脈，隨即遊離脾曲，打開胃結腸網膜暴露橫結腸中動脈，於左側分支交界處分離，以備切除橫結腸遠段。小心分離脾結腸以避免撕破韌帶脾包膜而出血，導致不能不作脾切除。遊離左結腸後腹膜，暴露腸係膜下靜脈並分離脾靜脈，小心結紮切斷，保留乙狀結腸係膜與左結腸血管交界處，在腹膜後上方見十二指腸第3、4部，將十二指腸空腸曲向下牽拉達主動脈分叉處，暴露腸係膜下靜脈，細致結紮之，同時清掃腹主動脈旁淋巴結，然後切斷腸段，按常規端端或端側吻合，亦可行側側吻合，修補腹膜裂隙。保留部分橫結腸或乙狀結腸。
④乙狀結腸癌切除範圍：
分離乙狀結腸直腸交界處，患者取頭低位以適應分離及結紮血管，大部分位於乙狀結腸腫瘤，將血管從根部分離，即在左結腸血管之下，結紮係膜血管切除乙狀結腸，行結腸直腸上段吻合，相當於骶隆突水平。
⑤根治與姑息切除的選擇：
原來認為有轉移不能根治者行姑息手術，為此，在一些情況下，往往有不同結局，因而也有不同的選擇。有報道在腫瘤已有固定的患者，行根治性切除術後仍有1/4以上的5年生存率。腹膜有散在結節或有肝散在轉移者擬行姑息手術，但必須行冷凍切片證實是否為以往手術致滑石粉異物肉芽結節，而不是轉移或肝轉移，尤其是單個的轉移結節仍應行根治切除。
(4)轉移灶的處理：
15%～20%結腸癌患者伴有遠處轉移，其中30%～40%曾行所謂根治術，80%發現在外科手術治療3年內，最多見部位為肝，其次為腹腔、盆腔、腹膜後及肺，大部分為多發轉移灶，少數可行外科切除。
①肝轉移：
一般可行切除，冷凍局部化療或全身化療，因肝轉移灶切除後可獲20～40個月的中期生存。5年生存率可達25%～48%。長期無瘤生存可達12%～19%，一般在原灶切除後距肝轉移發現時間愈長，預後愈好。少數多於4個轉移灶而無症狀。在小心的選擇病例反複切除轉移癌亦有報道。
A.肝動脈化療：結腸癌為肝繼發癌的主要原發灶之一，對不宜手術切除者如多發轉移灶，肝功能失代償及一般情況較差者，可應用肝動脈化療。應用方法不外乎術中置管、藥盒化療、或經皮膚腹腔動脈插管化療，具定向性的局部性化療的目的。近來亦采用經藥泵(盒)持續灌注化療。
Uchida比較了全身和肝動脈給藥對結腸癌肝轉移的前瞻性研究，結果顯示肝動脈給藥療效優於全身治療;即使對於已接受過氟尿嘧啶為主的結腸癌肝轉移全身化療者，采用FUER/氟尿嘧啶和氟尿苷(FUDR)/亞葉酸鈣/地塞米鬆(DXM)方案，其有效率仍有30%～50%，平均生存期超過1年。盡管如此，肝動脈灌注在治療結腸癌肝轉移中的藥物劑量選擇，其在治療中的地位還沒有確定，有關動脈和全身給藥對生存率影響的隨機研究尚在進行之中。
近年來應用經左鎖骨下動脈途徑，導管藥盒植入術的技術既能達到藥物持續灌注，又不影響患者的生活質量，這在技術上前進了一步，解決了經皮膚動脈徑路的不能持續性。目前仍在繼續研究和開展應用中。
肝轉移在未治療組自然存在平均約16個月，一般認為切除後效果較好，有15%～25%為可切除者，術前與術中對肝轉移狀況的估計涉及切除的可能性包括下列方法：①術前血管造影了解範圍及切除可能性;②術中超聲波，因能直接接觸肝髒信號丟失少，往往較觸診更能發現轉移灶，且定位準確，導向清楚，故有條件者應作為常規，對可疑有轉移者，有助確診。
B.冷凍治療：術中超聲檢查不僅可尋找有無轉移灶，同時也能指導治療，以流動液氮的冷凍探頭治療，該方法已用於皮膚、直腸、前列腺等部位的惡性腫瘤治療。同樣也可用於肝髒腫瘤，在腫瘤部位形成一冰球。Ravikumar等32例中28%無瘤隨訪5～60個月。Onik 18例不能切除者，14例平均生存至複發為21.4個月，其中2例存活。
Matsui總結了不同方法對發現肝轉移病灶的成功率，超聲為58%，CT為63%，選擇性動脈造影為27%，灌入肝動脈血管造影為50%，CT伴動脈門靜脈造影(CTAP)為84%，以CTAP意義最大。
C.肝腫瘤切除：此治療結直腸轉移癌效果已被肯定，單個轉移灶在術中發現可與結腸手術一並切除，Mayo Clinic曾報告了60例，2/3為單個者，手術後其中42%活過5年，總的5年生存率達25%，多次多發轉移灶亦有長期存活者。治愈率可達20%～25%。
②卵巢轉移：
卵巢轉移是結腸癌常要涉及的問題，即Kurkenberg瘤。一般認為，手術後發現轉移者為2%～6%，而鏡下轉移2%。對卵巢作預防切除的問題引起了重視，意見亦不一致，目前看來應有前瞻性的研究再作決定為宜，尤其對有功能的卵巢。
③肺轉移：
肺轉移的有無，對於姑息或根治術的取舍具重要意義，雖有一定數量的伴有肺轉移，但發現尤其是單個者作同時切除，原灶作根治切除為宜，除非原灶難以根治切除者或廣泛涉及其他組織器官者。
(5)腸梗阻的處理：
結腸梗阻較易見於左半結腸癌，由於回盲瓣往往關閉，故腸內容物常能進入，而不能逆向溢入小腸，形成閉袢型梗阻，臨床常見明顯擴大的結腸腸型，X線平片亦可見分布於結直腸部位液平，由於易形成閉袢型，胃腸減壓效果不佳，加之血供不如小腸豐富，易導致局部腸壁壞死或穿孔，因此一經診斷為結腸性梗阻應及早手術治療。
術前的腸道準備往往不理想，多於術中加行減壓中洗。待清潔後，按常規切斷結腸行端端吻合。衝洗管可拔除或暫保留作盲腸造瘺有利減壓。
結腸梗阻者手術方式根據全身情況、腹脹程度及梗阻部位而定：如病人情況差，腹脹嚴重，胃腸減壓不能緩解，尤在左側梗阻者，可先行橫結腸或近端結腸造瘺，爭取短期內二期切除腫瘤腸，待吻合口愈合後，一般情況好轉行造瘺回納術，恢複腸道通暢;如腫瘤上方因腸管梗阻發生壞死穿孔，經切除癌變不宜進一步手術者，將兩斷端均外置造瘺，待全身情況好轉後再行二期手術，修複造瘺，恢複腸管連通;對伴明顯中毒休克，難以承受較大手術創傷者則可將癌變部位外置，待休克期控製後再作進一步處理，可在腹腔外切除病灶腸段兩斷端均外置，待全身隋況好轉後再行二期手術。
(6)腹腔鏡結腸手術：
腹腔鏡結腸手術開始於1991年，與腹腔鏡膽囊切除術相比，腹腔鏡結腸手術技術要求則要高得多。雖然目前腹腔鏡手術已可用於結腸的任何部位，包括結直腸良性和惡性病變，但對應用腹腔鏡進行惡性腫瘤根治性切除，還存在較多爭議。
①手術適應證：
至今還沒有一致的看法，其適應證和病例選擇，主要取決於外科醫生腹腔鏡手術的經驗。當然並非所有的病變均能用腹腔鏡進行切除，如累及鄰近器官的較大和晚期腫瘤，因腫瘤浸潤或以往手術操作引起的嚴重粘連，肥胖病人也較難進行腹腔鏡手術。
②手術難度：
不同部位和不同類型的腹腔鏡結直腸手術的難易度相差很大，右半結腸和乙狀結腸切除術難度較小，而橫結腸切除術難度最大。所以現在約2/3的腹腔鏡結直腸手術為右半結腸切除術和乙狀結腸切除術，其次為較少應用的左半結腸切除術，而最少應用的是橫結腸切除術。
③操作要點：
腹腔鏡結直腸手術一般需作4個5～12mm小切口;置入相應尺寸的套管，以便經此置入內鏡吻合器進行腸吻合，5mm套管可置入分離鉗、剪刀、電鉤和吸引器等器械。
惡性腫瘤手術要遵守腫瘤手術基本原則，要切除充分的近端和遠端腸管及所屬的淋巴組織，靠根部離斷血管，盡量避免對癌腫的直接操作，沿自然的組織界麵進行分離等。
微小血管可直接電凝後切斷，較大血管則要兩端上鈦夾後剪斷，也可在完成腸管遊離後，作小切口並取出腸管在體外結紮主要血管。
腸管的離斷和吻合可在體內或體外完成，在體內完成必須使用吻合器。一般在完成腸管遊離後需作3～5cm小切口，用於標本的取出。該切口長度應根據腫瘤的大小而定，如果切口太小，標本取出時，容易擠壓腫瘤組織並導致腫瘤細胞的種植。如果切口過長，則會失去腹腔鏡微創手術的意義。部分乙狀結腸和直腸標本，也可經直腸和肛口取出。
根據是否在腹腔內完成腸管的遊離、血管的結紮和腸管的吻合，故有腹腔鏡下結直腸手術和腹腔鏡輔助下結直腸手術之分。
腹腔鏡結直腸手術屬於微創手術，在手術操作中，處理原有疾病的基本原則並沒有改變。腹腔鏡用於結直腸良性疾病的治療已為人們所接受，但對用腹腔鏡切除結直腸惡性腫瘤則還有爭議。盡管已有一些支持腹腔鏡結腸惡性腫瘤切除的前瞻性研究，但至今還不能確定腹腔鏡手術是否會增加局部和全身癌腫的複發率，所以還需進行前瞻性、隨機和多中心的臨床觀察研究。
(7)手術過程中癌細胞擴散的途徑及其預防：
在手術操作過程中，癌細胞可經腸壁、腸腔、靜脈、淋巴擴散，也可脫落種植於腹膜及吻合口，因此需要采取必要的預防措施，以提高手術效果。
①操作宜輕柔，避免擠壓觸摸癌腫。先用布帶結紮癌腫兩端腸管，如技術上可能，在解剖及分離受累腸段之前，先結紮其幹根血管，吻合前用抗癌液衝洗腸腔。
②腸管切緣應距癌腫10cm，以保證斷端無癌細胞殘留，避免局部複發及經腸壁內擴散。
③從探查開始即給予抗癌藥靜脈滴注，可用氟尿嘧啶10mg/kg體重，以減少經血行播散。
④術中所用之針線用抗癌藥液浸泡，減少創麵種植，局部以抗癌藥液或低滲液(無菌水)衝洗以破壞脫落的癌細胞，關閉腹腔前應更換器械手套。
術中嚴格遵守癌外科原則可顯著提高結腸癌根治術的5年生存率。
(8)術後並發症及處理：
①結腸癌術後大出血：
從解剖學上分析，不論是哪種結腸手術，其供血動脈術中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結腸癌手術後，一般較少發生大出血。但左側脾曲結腸癌手術中，如脾結腸韌帶較短，可能會誤傷脾髒導致出血。或者腫瘤侵犯至黏膜外與脾下極粘連，分離脾髒周圍時導致出血。
另外結脾血管結紮不確實，或者電刀燒灼直徑大於3mm的血管後血痂脫落也可能導致大出血的出現。因此術中強調結紮確實，操作規範仔細，可在一定程度上減少本並發症的發生。
術後應放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術後早期出現休克等臨床症狀時應警惕大出血的可能。處理上一般可先保守觀察，積極進行輸血、補液等抗休克治療。如出血量持續增加或者休克症狀不能改善，則須再次探查止血。腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護，防止脫落。
②輸尿管損傷：
在左側髂窩處，乙狀結腸係膜下便是輸尿管，結紮乙狀結腸動脈或者直腸上動脈時容易誤傷。輸尿管入盆腔後，在相當於坐骨棘平麵轉向前內方，經肛提肌上方結締組織內向膀胱後行走，進入膀胱後壁。輸尿管這些解剖和走行特點是術中容易損傷的基礎。
輸尿管被雙側結紮者，術後即發生無尿，排除急性失血性休克後即可確診;若僅為單側結紮，尿液排泄受阻可表現僅有患側腰部脹痛，但容易被切口疼痛所遮掩，或被誤認為術後一般反應。B超檢查可發現患側腎髒積液、輸尿管擴張，常規劑量排泄性尿路造影患側腎髒不顯影，大劑量排泄性尿路造影示患側腎髒積液和結紮部位以上輸尿管明顯擴張，輸尿管鏡檢查發現結紮部位輸尿管腔閉塞或慢性狹窄。
術中減少和防止輸尿管損傷應注意：A.術中如遇出血，應及時用紗布壓迫，洗淨出血，防止盲目的大塊組織鉗夾和結紮，應在直視下看清出血點後在行處理。B.切斷直腸側韌帶時，應先將直腸前和直腸後間隙遊離至兩側側韌帶平麵下，將膀胱和盆壁輸尿管下端牽開，同時將直腸向對側上方提起，直視下貼近盆壁由後向前分束切斷側韌帶。C.腫瘤較大，與周圍組織粘連較多，或者曾行盆腔手術和放療患者，術前最好能做尿路造影或者輸尿管鏡檢查，以利於術中辨別和保護輸尿管。
輸尿管損傷的治療原則是：重建排尿通路，保護腎髒功能。如術中能及時發現，應立即行輸尿管端端吻合術，並采用雙J管做引流。雙J管一方麵作為內支架可支撐輸尿管，防止愈合過程中發生瘢痕狹窄;另一方麵可通暢引流，不致發生尿外滲、感染和尿瘺，同時避免留置引流管引起的痛苦。若發現不及時，尿外滲造成感染、滲血較多等情況，則不宜使用雙J管。可暫時做尿流改道，待感染控製後擇期行輸尿管移植或代替手術。
術後一旦明確發生輸尿管結紮，應爭取盡快手術探查，鬆解結紮，若在手術台發現輸尿管結紮或切斷者，即時鬆解或吻合恢複輸尿管連續性;若術後延期發現者，多數情況有組織變性，須做局部切除和輸尿管吻合;若條件所限，不能或不宜手術修複，也應先行輸尿管或患側腎盂造瘺，以達到腎引流、保護腎功能的目的。如遠端輸尿管損傷缺損，可行回腸代輸尿管術。
③吻合口瘺：
吻合口瘺是結腸癌術後嚴重的並發症之一，如不及時處理，病死率極高。國外報道吻合口瘺發生率為4%～25%，國內報道在5%～10%。吻合口瘺發生與全身狀況、術前腸道準備、手術操作、吻合口血運和張力、吻合質量、盆腔感染及引流不暢等因素有關。常發生於術後4～9天，左半結腸由於血運較差，糞便中含有較多量細菌，術後吻合口瘺多見，右側結腸切除相對少見。
A.發生原因：a.病人全身營養狀況差：結腸癌多發於中老年，常合並有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機體的修複和抗感染能力嚴重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導致全身營養狀況差、消瘦、蛋白質及多種營養物質缺乏，直接影響組織的修複功能和機體的免疫功能。b.腸梗阻：左半結腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。需要急診手術時，因為腸腔糞便含菌量高，術中難以徹底減壓。如術後腸腔積糞、積氣，可導致吻合口張力增加，同時吻合口汙染也增加了吻合口瘺的發生幾率。c.腸吻合口血運欠佳，張力大：良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術中過多遊離腸管斷端腸係膜或過多的切除結腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結腸係膜血管，縫合不夠嚴密或過於稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴重感染或者腫瘤殘存的腸管上做腸吻合，術後一般腸壁組織愈合不良，易發生吻合口瘺。d.早期排氣：個別病人術後早期出現排氣，往往導致吻合口瘺的發生。這類病人早期排氣並非腸道準備不充分，可能是患者個體差異造成的。e.電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結構破壞或凝固的電灼療法和電凝固術，通過連續正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預定靶組織上應用時還可對周圍組織器官引起損傷，主要是密閉體腔內的“趨膚效應”，即電流在人體內流動是沿著電阻最小途徑進行的。這些導體內的電流移向其表麵，引起腸管損傷。由於體內高頻電流返回途徑很難預言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當的功率可減少周圍組織的灼傷。
B.預防：a.高度負責：術者須對病人高度負責，認真對待每一個影響吻合口愈合的因素，盡可能地減少吻合口瘺的發生。b.充分的腸道準備：是預防吻合口瘺發生的主要措施。術前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對不在腸道積滿糞便的情況下勉強進行吻合。對於術前有不完全梗阻的病人，應在術前4～5天開始給予少渣流質飲食，並進行腸道外營養支持，或在術前4～5天口服腸內營養製劑。術前1天可進行清潔灌腸。在良好腸道準備的情況下，術中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時，不應有腸內容物沿吻合器流出。
C.治療：吻合口瘺一旦確診，應采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴重的並發症發生而危及病人生命。首先應改善病人全身狀況，加強營養支持療法，提高機體抗感染能力，維持水電解質平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯合使用抗生素，尤其應使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合並疾病，特別是控製好血糖水平。嚴格禁止使用各種影響病人免疫機能的抗癌藥物。
右半結腸切除即使發生腸漏，大多也能用非手術治療的方法治愈，尤其是全腸道外營養支持治療的完善和發展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。
左半結腸切除術後發生的吻合口瘺，腹腔內汙染重，腹膜炎症突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對術後及早發現吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發生吻合口瘺，如抗生素治療後不見好轉，症狀加重，應及時做近端腸造口術，以雙管造口較好，可使轉流充分並可通過遠端進行衝洗，以清潔漏口促進愈合。如病人情況差，病情不允許同時處理吻合口病變時，待漏口部感染局限後再做二期處理。結腸癌手術中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計有漏發生可能者，就應同時在吻合口上段行腸造口術，予以保護。
④術後切口感染：
術中結直腸內容物可能溢出，術後切口感染率在5%～10%，較為常見的致病菌往往是該部位的常駐菌群如大腸杆菌等。切口感染是術後最常見的並發症，如處理不當，可能導致住院日延長，增加醫療費用，甚至造成經久不愈的竇道。
A.原因：a.全身因素：營養不良和其他導致全身免疫防禦機製作用減弱的因素。如患者合並糖尿病、慢性腎病、低蛋白血症、尿毒症、動脈閉塞性疾病，或長期接受激素治療等，使切口感染的機會大大提高。b.手術因素：手術時間的延長也可能使切口感染率增加。長時間手術增加細菌汙染可能，也導致了全身生理功能的紊亂。c.環境因素：醫院內感染的情況時有發生，因此應加強病房管理，嚴格遵守無菌操作原則，盡量降低切口感染的發生。d.傷口局部因素：如切口局部組織血液循環障礙;血腫和死腔的形成為細菌生長繁殖提供良好的培養基;壞死組織或異物殘留;術後切口引流物放置時間過長造成逆行感染，尤其是煙卷引流，滲出至切口最外層敷料，而未及時換藥，由於棉纖維的虹吸作用，導致逆行感染;較肥胖病人發生切口脂肪液化、感染和壞死;結腸造口距離腹壁手術切口之間的距離較近，或者假肛袋膠片使用不當，使糞便遺漏，汙染腹壁切口;有時張力線縫合打結處凹陷，假肛袋膠片粘貼不牢，也容易發生切口感染。
B.預防和治療：a.術前糾正患者貧血、低蛋白血症，改善全身狀態，妥善處理合並疾病，合理應用抗生素可降低切口感染發生。b.手術中應止血徹底，防止切口血腫形成;徹底衝洗切口，清除可能壞死的脂肪組織;合理選擇縫線，避免結紮過緊和形成無效腔，對切口較長，患者年齡大，營養狀態不佳者可做張力縫合。c.術後保持暢通的胃腸減壓，腹帶妥善包紮，盡量減少誘發腹內壓力驟然增高的因素。
⑤切口裂開：
切口裂開大多發生在拆線後1～2天，少數患者可發生在術後幾天，甚至於術後2周仍可發生。患者多在腹壓增大後感覺切口撕裂樣疼痛，隨後即感輕鬆。常可聽到切口裂開的聲音。切口裂開有時僅為腹壁1層或多層，也可全層裂開。慢性裂開者常可導致切口疝的形成。
A.原因：導致切口裂開的全身因素和導致切口感染的全身因素相似，但年輕病人往往很少發生切口裂開。切口血腫，組織損傷嚴重，縫合時無效腔形成，腹膜縫合間隙中夾帶大網膜等原因都可能導致切口裂開。另外，麻醉效果較差，或麻醉配合不好，過早停止肌鬆劑等都可造成切口裂開。
B.預防和治療：術後及時使用腹帶包紮，對預防切口裂開有重要作用。對於完全裂開的切口，在肉芽組織和創麵新鮮的前提下應行二期縫合。範圍較小或者未及全層的裂開切口，用蝶形膠布牽拉對合切口，蝶形膠布一定要用碘酒消毒以保持切口清潔。
⑥腸梗阻：
術後腸梗阻為結腸癌根治術常見並發症，且多為單純性粘連性腸梗阻，預防較為困難。術後腸粘連、梗阻的發生有較大的個體差異性，其形成主要和手術相關。
A.原因：結直腸手術腸梗阻形成原因主要有以下幾方麵：a.誤將腸管縫合在腹膜上，腸管成角形成機械性腸梗阻。b.腸表麵滲出纖維蛋白原交聯形成纖維蛋白條索，造成機械性腸梗阻。c.術後自主神經和相應腸段血管被切斷、彌漫性腹膜炎等造成麻痹性腸梗阻。d.有時在盲腸部位腫瘤手術後，由於正常解剖位置的改變，腸液分泌，隨著壓力增高，回盲瓣的生理作用減弱或消失等也可引起引流不暢和腸梗阻。e.盆底腹膜裂開，形成小腸內疝導致腸梗阻。在切除清掃過程中應盡量留足後腹膜，並關閉盆底腹膜，這樣可減少粘連性腸梗阻和盆底腹膜內疝的發生。如果後腹膜關閉不滿意，則可考慮不予縫合，以防止疝的發生。f.腸切除、腸造口術時腸係膜關閉不全，小腸進入孔隙形成的內疝。g.乙狀結腸切除過多時膀胱後出現較大空腔，如小腸墜入與周圍粘連可形成梗阻。
1948年Ogiie首次描述急性結腸假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO)，指出：這種並發症可能係骶2～骶4支配遠端結腸的迷走神經功能失調所致。臨床有典型的急性結腸梗阻表現，X線可見脾曲出現“截斷征”和近端結腸高度擴張及小腸氣液平麵。需鋇灌腸或腸鏡檢查排除機械性腸梗阻後可確診。乙狀結腸灌洗減壓使腸道內氣體和糞便排出後，梗阻症狀迅速緩解。如上述方法均無效，可選擇盲腸造瘺或外置，嚴重者可行左半結腸切除。
B.預防和治療：手術中仔細操作，腹腔內操作盡量使用濕紗布，手術結束前用大量生理鹽水衝冼術區，術後應鼓勵和督促患者適當翻身和早期下床活動等措施都有利於減少腸梗阻的發生。近年來，玻璃酸鈉的應用，在防止術後腸粘連中起到了一定作用。
麻痹性腸梗阻可通過保守治療緩解，措施包括：禁食、水，靜脈補液，抗感染，胃腸減壓等。機械性腸梗阻根據其治療原則選擇相應措施，如果有血運障礙，應立即再次手術探查。
⑦深靜脈栓塞及肺栓子：
高齡者較長時間住院，或手術體位使腿部肌肉較長時間受壓，易出現深靜脈栓塞，尤其乙狀結腸手術患者。預防：A.加強活動：如床上作抬腿運動，使用彈力襪和早下床活動。B.術中在小腿應用氣壓套筒間歇性加壓。C. 應用抗凝劑：術後使用小劑量肝素、左旋糖酐，或阿司匹林等。右旋糖酐在預防肺栓子方麵同肝素的作用，但在下肢深靜脈栓塞的預防上不如肝素。而應用彈力襪及術中應用氣壓筒套，早期活動為要。
2.營養支持
惡性腫瘤患者表現為營養不良者均應及早給予營養支持治療。
(1)評估：
①病人是否可以經胃腸道進食;②經胃腸道進食提供的能量是否可以滿足病人的需要;③病人胃腸功能是否紊亂;④病人是否患有其他疾病，如心衰、腎衰等疾病。
(2)營養方式：
營養治療應根據病人的病情和胃腸道功能狀況來選擇適當的途徑和方法。
①腸內營養支持：
病人具有一定胃腸功能的，應采用腸內營養支持。營養物質經腸道和門靜脈吸收，符合正常生理狀況，能改善和維持腸黏膜細胞的結構和功能的完整性，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位和腸源性感染的發生。常用飲食有混合奶和要素飲食等。供給途徑可用口服、胃腸造瘺或鼻胃管飼等。
②腸外營養支持：
病人胃腸功能障礙或衰竭時，或在經口營養不能滿足機體需要時，應給予腸外營養支持治療。常采用腔靜脈和周圍靜脈途徑提供給病人營養物質。
A.氮源：正常人體蛋白質需要量1g/(kg·d)，術後病人需要量為1～1.5g/(kg·d)，蛋白質應占總能量的10%～12%。蛋白質由複方氨基酸提供。氨基酸可為機體合成蛋白質及其他生物活性物質提供底物。術後病人輸入含較高肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)的製劑可以減少肌肉的分解代謝，促進肝和器官蛋白質的合成，有利於機體恢複在肝外組織的代謝功能。
B.能量：葡萄糖通常提供總能量的60%～75%，其餘則由脂肪乳劑注射液提供能量。葡萄糖的代謝必須依賴於胰島素的存在。因此，對於糖尿病和手術創傷所致的胰島素不足狀態下的病人必須補充外源性胰島素，以保證葡萄糖的充分利用。脂肪乳劑注射液除了提供機體所需要的能量外，還為機體提供生物膜和生物活性物質代謝所需要的多不飽和脂肪酸。脂肪乳劑注射液進入血液被迅速稀釋，在肝外組織的毛細血管內皮細胞中，在脂蛋白酯酶的作用下水解，釋放出遊離脂肪酸(FFAs)供組織細胞利用，其餘殘餘顆粒被肝組織攝取，在肝脂酶的作用下分解、代謝，重新酯化生成機體的脂肪組織儲存。其量依賴於脂肪酸的長度和多不飽和脂肪酸的含量及磷脂的組成。
大量實驗研究表明，大劑量或長時間使用長鏈脂肪乳劑注射液可影響機體網狀內皮係統，幹擾血漿脂蛋白代謝;中鏈脂肪乳劑注射液具有體內水解、氧化清除快，不依賴肉毒堿轉運以及對血漿脂蛋白代謝幹擾小等優點，被認為是較理想的能源物質。
靜息能量消耗(REE) 可根據Harris-Benedict公式計算。
女性：REE(kcal/d)=65.51 [9.5×體重(kg)] [1.7×身高(cm)]-[4.7×年齡(年)]。
男性：REE(kcal/d)=66.5 [13.8×體重(kg)] [5.0×身高(cm)]-[6.8×年齡(年)]。
術後病人因創傷和應激反應，實際能量較靜息狀態需要為高。
(3)並發症及防治：
①吸入性肺炎：
虛弱、昏迷、咳嗽、嘔吐的病人在進行管飼時易發生誤吸，而致肺部感染。故在喂養時，應注意喂養管的位置和灌注的速度控製。
②腹瀉：
為腸內營養支持治療的常見並發症。多與長時間禁食胃腸消化功能尚未完全恢複，或飲食濃度較高、不新鮮或溫度較低有關。進食早期應從小量、易消化的流質、半流質食物開始;現食現配，溫度同體溫;配食用具應消化處理;減慢灌注的速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂的藥物即可控製腹瀉。
③代謝紊亂：
低血糖是發生在腸內營養支持停止時，緩慢停止灌注或停用後以其他方式補充葡萄糖，常可避免。高血糖主要發生於老年或胰腺病人的使用過程中，因此對不能耐受高糖的病人，應減少糖的用量或給予胰島素控製血糖，同時加強對血糖的監測。此外腸外營養支持尚可發生水電解質紊亂、酸堿失衡和氮質血症等，應注意輸液速度、糖脂比例，加強各種檢測，及時發現及時處理。
④發熱：
脂肪乳快速輸入時，病人會出現發熱，因1g脂肪乳產生的熱量2倍於葡萄糖，其單位時間內的供給量超過機體的消耗時，即發生體溫升高。因此控製脂肪乳輸入量在4ml/min之內，避免脂肪乳與高滲葡萄糖連續輸等。
⑤肝損傷和瘀膽：
多由於營養物質進入肝髒的途徑與正常途徑不同所致。特別是長期腸外營養支持的病人發生率較高，可引起肝酶譜的異常，瘀膽、肝脂肪變性以及膽汁組成成分的改變，但目前發生這些變化的機製尚不清楚，因此還沒有明確的預防和治療方法。
3.結腸癌的化療方案
臨床上結腸癌的化療方案用量及用法繁多，應遵循個體化的治療原則。
(1)國際經典方案：
即將各國常用經典方案及目前美國結腸癌治療指南上的一些方案推薦給大家，供參考。
①Mayo Clinic方案：
氟尿嘧啶(5-FU) 425mg/m2快速靜注，亞葉酸鈣用後1h，第1～5天。
亞葉酸鈣(LV)20mg/m2靜推，第1～5天。
每4到5周重複。
②de Gramont方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶 400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶 600mg/m2持續靜滴22h，第1、2天。
每14天重複。
③改良的de Gramont方案：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶1.5～2.0g/(m2·d)持續靜滴48h，亞葉酸鈣用後1h開始，第1、2天。
每14天重複。
④AIO方案(德國腫瘤協作組方案)：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h。
氟尿嘧啶2.6g/m2持續靜滴24h。
每周重複，連用6周。
⑤FOLFOX 4方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑(草酸鉑，L～OHP)85mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重複。
⑥FOLFOX 7方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2持續靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑 130mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重複。
⑦ZFL(Saltz)方案：
亞葉酸鈣 20mg/m2靜推。
氟尿嘧啶500mg/m2靜滴。
伊立替康(CPT-11)125mg/m2靜滴。
每周1次，用4周休2周，6周1周期。
⑧FOLFIRI方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1天。
氟尿嘧啶2.4～3g/m2持續靜滴46h。
伊立替康 180mg/m2 靜滴2h，第1天。
每14天重複。
⑨卡培他濱(Capecitabine)單藥口服方案：
卡培他濱510mg/(m2·d)分2次口服，服14天，停7天，每21天重複。在臨床建議減為3片，2次/d，口服，服14天，停7天，每21天重複。
⑩CAP L-OHP方案：
卡培他濱1000mg/m2，口服，2次/d，第1～14天。
奧沙力鉑 130mg/m2，靜滴2h以上，第1天。
每21天重複。
目前美國的治療指南中尚推薦有Bevacizumab 含氟尿嘧啶方案及Cetuximab 伊立替康等方案。因其尚無法普遍應用，各位臨床醫師可密切關注。
(2)術後輔助化療：
結腸癌術後的輔助化療始於20世紀50年代，當時使用氮芥和噻替呱作為術中、術後輔助化療藥物，但未能獲得臨床療效。此後的一段時間人們均認為結腸癌對化療是不敏感、無效的。直到1984年Higgins等發現術後用氟尿嘧啶 MeCCNU，淋巴結1～4個陽性病例的5年生存率比單純手術者明顯提高。1989年美國NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)的Laurie等報道了1組結腸癌的單純手術與術後加用左旋咪唑或氟尿嘧啶 左旋咪唑輔助化療的隨機對比試驗，結果發現在Ⅲ期(DLakes C期)結腸癌患者術後用氟尿嘧啶與左旋咪唑組無病生存率提高了12%。1990年1組更大的臨床試驗證實氟尿嘧啶與左旋咪唑較術後無化療組明顯延長了Ⅲ期結腸癌患者的無病生存期和總生存期。此後報道的總共約4000個患者的多個隨機對照試驗亦證實了Ⅲ期結腸癌患者用氟尿嘧啶 亞葉酸鈣及氟尿嘧啶 MeCCNU VCR，患者的3年病死率分別降低了22%和33%。在化療的療程方麵，隨後的4組臨床試驗證實了6個月的氟尿嘧啶 亞葉酸鈣與12個月的氟尿嘧啶 左旋咪唑療效相等。其中NSABP(美國國家乳腺和大腸外科輔助治療研究組)C-04試驗不但證實了上述觀點，同時發現在氟尿嘧啶 亞葉酸鈣基礎上加入左旋咪唑不提高患者的無病生存率及總生存率。其中NSABP C-03試驗證實，氟尿嘧啶 亞葉酸鈣化療組較MOF(MeCCNU，VCR，氟尿嘧啶)化療組療效好。MOF方案不僅毒副作用大，而且在治療過程中有引起白血病的危險，在結腸癌的輔助化療中已為氟尿嘧啶 亞葉酸鈣方案所代替。NSABP C-05試驗同時提示在氟尿嘧啶 亞葉酸鈣基礎上加α-幹擾素不提高患者生存率，而且Ⅲ度以上毒性反應顯著增加。
基於上述試驗結果，1997年ASCO及其他文獻均推薦Ⅲ期以上的結腸癌術後予以6個周期的氟尿嘧啶 亞葉酸鈣作為術後輔助化療。同時綜合分析多個隨機對照試驗，結果認為對於老年(>70歲)患者與年輕患者一樣能夠從上述輔助化療中受益，不要單純因為年齡關係將他們排除在輔助治療之外。
對於Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的結腸癌患者輔助化療的價值長期存在爭議。1995年Moertel等的隨機對照試驗認為輔助化療對Ⅱ期(Dukes B2)患者無生存優勢。但此後的多項研究認為輔助化療對Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者認為，在減少術後複發危險性方麵，輔助化療對於Ⅱ期患者與Ⅲ期患者的受益性同等重要。一項Meta分析1000例Ⅱ期結腸癌患者發現以氟尿嘧啶 亞葉酸鈣行術後輔助化療與單純手術進行對照，5年無病生存率提高2%。
2003年ASCO大會上法國的de Gramont教授等報告了1組著名的國際隨機對照Ⅲ期臨床試驗(Mosaic試驗)的結果。總共有2246例Ⅱ期和Ⅲ期結腸癌患者參加了本組12周期的FOLFOX4方案和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案作為術後輔助化療的對照試驗。其中FOLFOX4和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組各1123例，兩組中Ⅱ期患者各占40%。結果顯示，FOLFOX4組與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組相比3年無病生存率為77.8%∶72.9%，P<0.01，FOLFOX4方案組使患者術後複發危險性降低了23%。其中Ⅱ期患者3年無病生存率FOXFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為86.6%∶83.9%，FOL-FOX4使患者術後複發危險性降低31.8%;Ⅲ期患者3年無病生存率FOLFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為71.8%∶65.5%，FOLFOX4使患者術後複發危險性降低24%。他認為FOLFOX4方案是安全的，首個在結腸癌術後輔助化療方麵優於氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的聯合化療方案。他個人認為12周期的FOLFOX4方案為目前結腸癌術後最佳的化療方案。
在直腸癌方麵，美國的GITSG(the Gastrointestinal Tumor Study Group)和NSABF R-01等多項隨機對照臨床試驗均顯示對於Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌，術後予以化療與放療結合的輔助治療能夠延長患者無病生存期和提高總生存率。1990年美國的NCI(National Cancer Institute)推薦術後輔助放、化療，為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的標準治療方案。此治療原則除了化療方案隨結腸癌方案的進步而變更外，一直延用至今。
根據以上大量的臨床資料，2004年美國National Comprehensive Cancet Network專家組推薦對以下結腸癌患者進行術後輔助治療。T3N0M0具有腫瘤分化程度3～4級、淋巴管或血管侵犯、腸梗阻、穿孔或切端陽性等高危因素，及T4N0M0考慮予以術後輔助治療;T1～4N1～2M0術後均予輔助治療。
(3)結腸癌腹腔內化療：
①腹腔內化療基礎：
結腸癌術後預後不佳一直是1個困擾臨床醫師的問題，尤其是Dukes C及Dukes D期的結腸癌患者，致死的主要原因是腹腔局部和區域複發以及肝轉移。Lcather等報道結腸癌手術結束後腹腔灌洗液中癌細胞檢出率為3%～21%。Zybina報道直腸癌穿透漿膜者腹腔遊離癌細胞陽性率達100%。而且腹腔遊離癌細胞在腹腔內的有效種植率比血管或淋巴管內有效種植率大100萬倍，即使術後腹腔存在少量遊離癌細胞，手術區域和受損腹膜表麵也易出現種植複發轉移。國外文獻報道結腸癌根治術後5年內腹腔複發，腹膜種植轉移的發生率為37%～50%。而且結腸癌患者在確診時，已有20%～40%的病例發生同時性肝轉移，術後複發和遠處轉移的患者中肝轉移占13%～32%，屍檢時肝轉移發現率更高達50%～80%。為解決上述問題，近年來許多國內外學者對結腸癌腹腔內化療(intraperitoneal chemotherapy，IPC)進行了越來越多的探索。
結腸癌術後複發轉移的主要機製包括：A.穿透腸壁漿膜的癌細胞直接脫落入腹腔。B.術中未采取妥善隔離措施，脫落入腸腔內的癌細胞隨腸液經腸襻斷端流入腹腔。Southwick等報道距原發腫瘤上下5cm的腸腔內癌細胞的檢出率為82%，25cm以外的腸腔內，其檢出率也高達10%。C.手術區域被切斷的血管、淋巴管內癌栓隨血液和淋巴液流入腹腔。D.腫瘤細胞液經門靜脈到達並沉積在肝實質內。加上一些手術無法徹底切除的微小癌灶，以及腹腔內被纖維素樣凝固物包裹的癌細胞，在手術、麻醉等打擊，機體免疫力下降的情況下，癌細胞增殖，最終導致腹腔局部複發、轉移和肝髒轉移。
腹腔內局部化療目的是在腫瘤部位直接提高抗癌藥濃度，增加局部細胞毒作用而不增加甚至減少或避免對全身的毒副作用。在預防和治療結腸癌局部複發和肝轉移方麵腹腔內化療具有以下優勢：A.腹腔內化療具有高選擇性區域化療的特點，可使腹腔遊離癌細胞和術後殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對腫瘤細胞的殺傷能力。某些抗癌藥大劑量腹腔給藥後，腹腔內藥濃度大大高於血液內濃度，用藥數小時後腹腔內濃度是血漿濃度的數百倍。B.抗癌藥經門靜脈係吸收入肝，能在門靜脈血和肝中提供恒定持久高濃度的抗癌藥，使轉移至肝髒的癌細胞受到高濃度抗癌藥物攻擊。C.大多數抗癌藥經門靜脈係吸收入肝，首先經過肝髒代謝，僅極少量藥物進入體循環從而能減少體循環毒性，產生最大限度藥物劑量耐受性。
另外，在腹腔化療的基礎上又發現腫瘤組織細胞具有熱敏感性，與正常組織細胞具有不同的溫度耐受性。腫瘤組織內血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高擴張，增加溫度後可造成腫瘤內血流更為減少，可致腫瘤組織內環境改變、缺氧、pH值下降、營養不足，影響了腫瘤細胞的增殖及DNA和RNA的合成，從而損傷腫瘤組織細胞。研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47℃持續1h，而惡性腫瘤細胞僅能耐受43℃持續1h。抗癌藥與熱療具有協同作用，熱能促進化療藥物與癌靶細胞結合，並使其活性增強。而且熱可改變癌細胞膜通透性，有利於一些化療藥物滲入細胞內，增強作用。熱還能增加某些抗癌藥與癌細胞的DNA交聯，增強對癌細胞殺傷作用並同時抑製化療後腫瘤細胞的修複。體外試驗表明，環磷酰胺(CTX)、絲裂黴素(MMC)、順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加溫條件下抗癌作用明顯增強。另外，腹腔持續溫熱灌注化療還可通過機械衝刷作用清除腹腔內殘留的癌細胞。因而，目前有許多研究者也正在探索腹腔熱灌注化療(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy，CHP-PC)的作用，以期進一步提高結腸癌的治療效果，減少結腸癌術後的複發和轉移。
②腹腔內化療的溶劑、容量及藥物的選擇：
腹腔內化療液主要由溶劑和抗癌藥組成。溶劑常為生理鹽水、林格液或1.5%Inpersol溶液。也有用重蒸餾水的報道。Inpersol溶液為高滲液體，含1.5%葡萄糖，其滲透壓與腹腔靜水壓相平衡，原本是用於腎功能衰竭患者腹膜透析防止腹膜超量吸收，但因滲透壓較高，不利於抗癌藥彌散入腫瘤組織中。生理鹽水或林格液因滲透壓較低，抗癌藥容易進入腫瘤組織中，提高細胞毒作用，增進抗癌療效。根據腹腔流體動力學研究表明，隻有注入大量液體達到腹腔膨脹時，才能確保腹腔髒器和整個腹膜表麵與抗癌藥液體相接觸。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體動力學發現，至少須灌注2000ml液體才能克服腹腔液體的自由流動阻力，確保液體在腹腔內均勻分布。
抗癌藥的選擇則根據藥物必須能通過自身或其代謝產物殺死結腸癌細胞;藥物必須有低的腹腔滲透性;藥物必須很快從血漿中清除;藥物必須有較強的穿透腫瘤組織能力。根據上述原則，目前臨床上結腸癌腹腔內化療最常用的抗癌藥物為氟尿嘧啶，絲裂黴素(MMC)及羥喜樹堿(HCPT)等。有人根據腹腔清除大分子物質比小分子慢的特點，在腹腔內化療中應用一些生物製劑，如幹擾素、阿地白介素(白介素2)、單克隆抗體等，以增強抗癌的治療效果。
③腹腔化療的適應證：
結腸癌腹腔內化療的適應證是侵及漿膜的進展期結腸癌可獲根治性手術者;Dukes C期結腸癌;已有散在腹膜微小轉移結節，僅能切除原發癌灶的姑息性手術者;手術後腹腔複發和肝轉移不能再手術或再手術者;腹腔廣泛癌轉移灶或大體積惡性腫瘤侵犯周圍器官僅能行姑息性細胞減積術者;結腸癌伴惡性腹水者。
已有肺、腦和骨骼等遠外轉移，有嚴重的心血管係統疾病以及肝腎功能不全者，不適宜腹腔化療。另外，因為抗腫瘤藥物的穿透力有限，腹腔化療對中小體積的腹膜轉移癌有效，而對大於5cm的腹膜轉移腺癌療效差。
④腹腔內化療方法：
A.術前化療：誘導性腹腔化療(induction intraperitoneal chemotherapy，IIPC)，常用於結腸癌術後腹腔複發轉移腫瘤患者。療程開始第1天，絲裂黴素(MMC) 12mg/m2，第2～5天，氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)腹腔化療，5 天為1療程。另一種方案是氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)連續5天行腹腔化療，第3天加用絲裂黴素 10mg/m2，靜脈滴注，同樣5天為1療程。行IIPC後，腹腔內腫瘤體積可縮小，有利於徹底切除腹腔腫瘤。
B.術中化療：腹腔熱灌注化療(CHPPC)，其裝置由加熱水溫箱、熱交換器、可調轉速(流量)灌注泵、電子測溫傳感器和熱灌注導管係統所組成。廣州南方醫院和國防科技大學聯合研製出NK-1單機電腦型熱灌注化療機，利用電腦微處理機的測量控製功能，自動調節和控製加溫、恒溫、測溫和藥液的泵入灌注係統，使化療液按所需要求，恒溫、恒速、恒量地灌入和排出腹腔。
具體方法：全麻下術中切除腫瘤後在盆腔和左、右上腹腔分別放置1條內徑為0.8cm、外徑為1cm的矽膠導管，分別從腹壁戳口引出，然後縫合關閉切口，夾閉左右上腹導管。經盆腔導管灌入加熱化療液2000ml，然後開放左、右上腹腔導管引流，分別在輸入端和引流端導管置熱探頭測溫傳感器監控入溫和出溫。
根據化療液是否循環灌入分為循環式腹腔熱灌注化療和非循環式腹腔熱灌注化療。前者是把引流的化療液再重新循環灌入腹腔，後者引流出的化療液不再應用。根據是否增加腹腔內容積，又分為單純腹腔熱灌注和加擴容器腹腔熱灌注(Peritoneal cavity expander，PCE)，後者主要目的是加大腹腔髒器和腹膜與化療液相接觸的麵積，使化療液在腹腔內均勻分布，避免單純腹腔熱灌注化療液在腹腔分布不均，出現與化療液不相接觸的無效腔，從而充分發揮熱化療效應。
C.術後化療：a.Tenckhoff導管係統：局麻下或術中在臍平麵經腹直肌旁把導管置入腹腔，遠端置入腹腔預定部位，近端經皮下所做潛行隧道從左或右下腹引出固定，化療液經Tenckhoff導管灌入腹腔。b.Port-A-Cath導管係統：該導管係統由1個圓錐形不鏽鋼外殼，裏麵裝有矽膠隔膜封閉外口的注射閥門連接Tenckhoff導管係統所組成。術中或局麻下置入Tenckhoff導管，把注射閥門埋在皮下，Tenckhoff導管近端通過皮下隧道與皮下注射閥相連。化療時先消毒皮下閥門部位皮膚，通過皮下注射閥門插入port-A-Cath針，抗癌藥可輸注或用注射器注入腹腔。c.經皮穿刺腹腔置管化療：臨床上常用深靜脈穿刺導管行腹腔置管化療。方法：采用美國Arrow公司生產的16Ga、1.7mm深靜脈穿刺管，先消毒腹部穿刺點，局麻下經腹腔穿刺，確認在腹腔後，從尾部插入導管絲，沿導絲置入導管，然後拔出導絲，經導管滴入化療藥物及溶劑，導管可留置至整個療程結束。此方法簡便易行，安全可靠。
⑤腹腔化療的臨床效果：
Sugarbaker等對26例腹膜轉移的結腸癌和闌尾腺癌患者施行了誘導性腹腔化療，腹腔轉移腺癌直徑小於5mm的5例患者，IIPC後有4例完全緩解，1例部分緩解，手術幫助率100%;5mm～5cm的7例患者，均部分緩解，手術幫助率為100%;而大於5cm的15例患者中，部分緩解8例，手術幫助率為零。可見IIPC對中小體積的腹膜轉移腺癌有效，而對大體積的腹膜轉移腺癌療效差。國外的多位作者對腹腔化療治療腹腔彌漫性轉移癌也大多持肯定的觀點。在結腸癌輔助化療方麵，國外多位作者對腹腔化療聯合靜脈化療與單純靜脈化療做比較或從腹腔化療與單純靜脈化療做比較，其1、3、5年生存率均優於單純靜脈化療。但日本的多位作者在近年的文章中持否定的態度。這方麵值得大家的探討。
⑥腹腔化療的並發症：
腹腔內化療的藥物本身可以有並發症，分為急性和慢性。A.急性並發症：有消化道反應、骨髓抑製、器官功能降低、化學性腹膜炎等。B.慢性並發症：主要有腸粘連、腸梗阻、慢性腹痛等，有時慢性並發症與手術所致以及腫瘤複發不易區別。急性並發症的發生率與選用的藥物種類及其劑
