腹膜後纖維化疾病病因
一、發病原因
約2/3的腹膜後纖維化發病原因不明，臨床上將其稱為特發性腹膜後纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis);另1/3病例的發病原因可能與某些藥物、腫瘤、外傷或手術、出血、尿外滲、輻射、非特異性胃腸炎症(如Crohn病)、闌尾炎、憩室炎，各種感染(如結核、組織胞漿菌病、梅毒、放線菌病)等因素有關，故稱為繼發性腹膜後纖維化。
二、發病機製
1.致病因素
大量臨床研究發現以下因素可能與腹膜後纖維化有關。
(1)自身免疫缺陷：臨床資料表明，有8%～15%的特發性腹膜後纖維化患者可同時伴有腹膜後以外的纖維化，其病史中有硬皮病、嗜伊紅細胞增多症、結節性動脈炎、係統性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、Riedle甲狀腺炎、硬化性膽管炎、縱隔纖維化和眶後纖維假腫瘤等疾病，提示腹膜後纖維化可能是係統性硬化性疾病的一種局部表現，也表明本病可能與免疫缺陷有關。
(2)藥物副作用：自1964年Grahacn報道服用甲基麥角酸丁醇酰胺(methysergide)的病人發生腹膜後纖維化以來，類似的病例報道相繼見於文獻中。長期服用者，其腹膜後纖維化的發生率可達10%～12.4%。此外，β受體阻滯藥(心得安)、抗高血壓藥物(甲基多巴、利血平、肼苯噠嗪)、止痛藥(阿斯匹林、非那西汀)等藥物也可誘發本病，但它們與腹膜後纖維化的因果關係有待進一步研究證實。
(3)感染與炎症：早在1948年Ormond就認為本病是一種腹膜後炎症，而Mathisen等則提出腹膜後纖維化可能與腹腔髒器和下肢病毒感染有關，綜合文獻中報道，與腹膜後纖維化相關感染和炎症有：結核、梅毒、放線菌病和各種黴菌感染等特異性感染;憩室炎、闌尾炎等非特異性感染;潰瘍性結腸炎、Crohn病、皮膚和皮下組織的血管炎等與免疫因素有關的炎症性疾病;炎性肺損傷、血栓性靜脈炎、胰腺炎等其它炎症性疾病亦可致腹膜後纖維化。
(4)惡性腫瘤：惡性腫瘤誘發的腹膜後纖維化占所有病例的8%～10%。已有報道，能引起結締組織反應增生和纖維化的惡性腫瘤包括：乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、胃癌、結腸癌、泌尿生殖器癌(腎癌、膀胱癌、前列腺癌及子宮癌)、Hodgkin病和其它惡性淋巴瘤、某些肉瘤、類癌等。
(5)主動脈瘤：文獻報道中比較常見的一種腹膜後纖維化是動脈瘤周圍纖維化，纖維化可隻在動脈瘤周圍，也可能向側麵生長包繞輸尿管並引起梗阻。據報道，主動脈或主動脈髂動脈瘤周圍纖維化的發生率為5%～23%。
(6)損傷：臨床資料顯示，外傷、腹膜後血腫和放射性損傷等均可導致腹膜後纖維化。
(7)石棉：Boulard和Sauni等作者分別在1995年及1998年報道了2例和7例腹膜後纖維化病人既往有石棉密切接觸史，其X線胸片顯示有胸膜蝕斑或鈣化斑和圓形的肺膨脹不全等，屍體解剖亦發現腹膜後存在石棉小體。提示石棉可能是引起腹膜後纖維化的病因之一。
2.致病過程
許多病因均可導致腹膜後纖維化，其致病理過程為：
(1)藥物致腹膜後纖維化：
常見為甲基麥角酸丁醇酰胺，其為半合成麥角類衍生物，是5-羥色胺拮抗藥，長期服用時可競爭性抑製5-羥色胺受體，引起內源性5-羥色胺(serotonin)的升高。在類癌綜合征的病人中，5-羥色胺升高可致腹膜後、肺髒、胸膜及胃腸道等組織器官的纖維化。綜合文獻報道，下述幾點可能與其引起腹膜後纖維化有關：
①內源性5-羥色胺升高，使易感患者發生類癌綜合征樣異常纖維化反應。
②使肥大細胞脫顆粒，釋放5-羥色胺並引起局部的炎性反應。
③可能導致主動脈痙攣時間延長及缺血，由此引起主動脈周圍炎症及纖維化。
④麥角生物堿可能作為半抗原引起機體的自身免疫或超敏反應而致病。
(2)感染致腹膜後纖維化：
Mathisen等認為，某些特異性和非特異性感染可致腹膜後纖維化， 是因為病毒感染造成淋巴管發生炎症並阻塞，淋巴液、漿細胞進入細胞間質，引起蛋白沉積和成纖維細胞釋出，繼而導致膠原化。
(3)惡性腫致瘤致腹膜後纖維化：
據推測其機製可能為，惡性腫瘤細胞小轉移灶刺激後腹膜，誘發後腹膜強烈反應，引起結締組織反應增生，形成纖維腫塊。這種小轉移灶及其誘發的腹膜後纖維化，應與腹膜後轉移淋巴結和一些原發惡性腫瘤相鑒別。
(4)動脈瘤致腹膜後纖維化：
動脈瘤周圍纖維化的發生機製不明，有人認為主動脈瘤的“漏”可能是引起動脈瘤周圍纖維化的原因，但在纖維化板塊中卻沒有發現血液沉積。約10%的主動脈瘤為炎症性的，也稱為炎性動脈瘤，因此有人認為主動脈瘤周圍發生炎症浸潤可能與之有關。近年來發現，主動脈瘤周圍炎症浸潤與腹膜後纖維化所導致主動脈周圍炎(periarteritis)，在組織病理學上並無差別，其區別在於主動脈有無擴張。
(5)動脈粥樣硬化區域的腹膜後纖維化：
近年發現腹膜後纖維化多發生於動脈壁有嚴重動脈粥樣硬化和動脈中層減弱的主動脈區域，發病機製不明。目前，多數學者認為本病是一種自身免疫性疾病，是機體對主動脈粥樣硬化斑塊的蠟樣質抗原高度敏感，誘發免疫反應的結果。Bullock和Zdrojewski等提出，當動脈粥樣硬化斑塊破裂，其蠟樣質(一種氧化類脂和蛋白質的非溶性聚合物)經變薄的動脈壁“漏出到”腹膜後主動脈周圍組織內，蠟樣質作為抗原可引起自身免疫反應，周圍組織發生慢性炎症反應，繼而誘發纖維組織增生並形成纖維化板塊。Hughes等學者在研究中發現，動脈粥樣硬化的血管周圍及其壁內有大量的巨噬細胞聚集、淋巴細胞和相關抗體，在巨噬細胞內以及鄰近反應性淋巴小結內可見到蠟樣質，免疫組化也發現有大量的組織巨噬細胞免疫顯型和細胞因子。組織病理學顯示，主動脈粥樣硬化的病理改變與主動脈炎相類似，故又稱為“慢性主動脈周圍炎”。Ramshaw在有慢性大動脈周圍炎的大動脈外膜組織標本中發現，IL-1α、IL-2、IL-2受體和IL-4的mRNA表達隨著外膜炎症程度增加，而且γ幹擾素(γ-IFN)mRNA表達也增加。但是，這一理論確不能解釋沒有動脈粥樣硬化疾病存在的兒童腹膜後纖維化的發生原因。
3.組織病理
腹膜後纖維化病變主要以腹主動脈為中心、多發生於腰骶部腹膜後，上緣可達腎上腺，下緣延至骨盆壁。也可以越過膈肌與縱隔纖維化連成一體，曾有報道最大的範圍從主動脈根部一直到分叉。纖維化通常始於骶骨岬附近的主動脈分叉或以下部位，從中線向一側或雙側不對稱生長，然後沿腹膜後的主動脈及分叉向周圍生長，下可到盆腔髂血管，上可至腎蒂。腹主動脈、下腔靜脈、髂總血管被其包繞，纖維化向兩側延伸，輸尿管、腎蒂、性腺血管也可被累及。受累下腔靜脈呈念珠狀，內腔狹窄伴血栓形成或脫落。纖維組織包繞並將輸尿管拉向中線，致使輸尿管折疊、扭曲和受壓梗阻，造成腎盂積水，一側或雙側輸尿管在其全長範圍內均可受累，但最常見的是中1/3段。少數不典型病例可累及腰大肌、十二指腸、結腸、膀胱及上腹部，骶前區、腸係膜、膽管、胰脾和肝血管也可被侵及，但較少。
纖維化形成的纖維板塊呈細密灰白色，境界不清，無包膜，厚度2～6cm不等。鏡下主要呈不同程度的炎症反應改變，早期呈慢性主動脈周圍炎表現，主動脈周圍脂肪小葉外圍多灶性脂肪細胞變性壞死，脂肪細胞崩解消失，間質內可出現遊離脂肪和膽固醇結晶，繼而有大量的淋巴細胞、漿細胞、單核細胞、嗜酸性細胞和巨噬細胞浸潤，有的病例中漿細胞內有盧梭小體。中期炎症細胞減少，脂肪組織壞死灶周圍出現較多的成纖維細胞、膠原纖維和毛細血管增生，形成肉芽組織並逐漸吸收取代壞死組織。成纖維細胞及膠原束構成的框架中仍有淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等浸潤，但常缺乏中性粒細胞，組織滿布小血管。後期炎性細胞、成纖維細胞和新生血管消失，肉芽腫形成和機化，並形成大量致密纖維瘢痕，內有玻璃樣變及鈣化，炎症現象大大減少，僅見散在性血管周圍淋巴細胞浸潤。以上不同病理變化在一些病例中可同時存在。
惡性腹膜後纖維化表現為炎症浸潤同時有散在的惡性細胞巢，惡性細胞常常分化良好，呈低度惡性。
主動脈有嚴重的粥樣硬化病理改變，一些病例主動脈呈慢性炎性改變，主動脈壁內有慢性炎症細胞浸潤。少數病例在中等動脈可出現慢性活動性全動脈炎的改變，小血管主要表現為小動脈炎，變化與結節性動脈炎相似。大靜脈可受累、內膜增厚，甚至導致阻塞。小靜脈亦可受累，有炎細胞浸潤，繼之發生纖維化而閉塞。主動脈周圍的淋巴管受累也可能發生閉塞，輸尿管壁的肌層被纖維性變病灶分離，雖然仍通暢，但常有水腫，黏膜下有淋巴細胞的浸潤。
