二尖瓣和主動脈瓣的疾患鑒別診斷
在二尖瓣合並主動脈瓣雙病變的診斷和鑒別診斷中特別要考慮和注意以下幾點：
1.心髒雜音的來源及性質的判別
心髒雜音是心髒瓣膜病變最具有特征性改變的體征，常常可根據心髒雜音的部位和性質來判斷瓣膜的病變及其病理類型。但有時由於雜音的部位、傳導方向和性質等方麵不典型以及不同病變瓣膜間雜音的相互重疊或幹擾等，常常引起判斷上的困難。在臨床實踐中常需鑒別的心髒雜音有以下幾種：
(1)心尖部收縮期雜音：
心尖部收縮期雜音多為二尖瓣閉鎖不全所致，但少數明顯的主動脈瓣狹窄收縮期雜音也可在心尖部較心底部響亮，不過後者的雜音一般較粗糙，呈噴射性，在心動過速、左心衰時雜音變短而柔和，必要時可做藥物試驗鑒別。當靜滴升壓藥時，由於左室射血阻力增加，使主動脈瓣狹窄的雜音減弱，使二尖瓣閉鎖不全的雜音增強。相反，當吸入亞硝酸異戊酯時，由於外周血管擴張，致左室射血阻力下降，使主動脈瓣狹窄雜音增強，二尖瓣閉鎖不全雜音減輕。
(2)心尖部舒張期雜音：
除器質性二尖瓣狹窄可產生典型的心尖部舒張期雜音外，明顯的主動脈瓣閉鎖不全亦可在心尖部產生相對的二尖瓣狹窄雜音(Austin-Flint雜音)，前者為病理性的，雜音多呈隆隆樣，伴S1增強;而後者為功能性的。雜音多為低調，輕柔呈吹風樣，同時伴主動脈瓣第二聽診區潑水樣雜音。並且藥物試驗結果同主動脈瓣關閉不全的雜音，而與二尖瓣狹窄的雜音結果相反，但值得注意的是明顯的主動脈瓣閉鎖不全雜音可以掩蓋輕度二尖瓣狹窄的雜音，從而造成後者的漏診。
(3)心底部舒張期雜音：
在此部位常需鑒別的是主動脈瓣閉鎖不全的雜音和Graham-Steel雜音。後者為肺動脈高壓，引起相對性肺動脈瓣閉鎖不全所致，雜音通常較輕，在深吸氣時增強，並且P2顯著亢進;前者雜音在呼氣末較響亮，在臨床上多見。有時需結合超聲心動圖和X線檢查才易鑒別。
2.瓣膜病變的性質及其嚴重程度的判定
雖然二尖瓣和主動脈瓣雙病變在聯合瓣膜病中占大多數，但在聯合瓣膜病變中常常以其中一個瓣膜的病變為主，有時一個瓣膜病變會掩蓋或減輕另一瓣膜病變的表現或嚴重程度，在臨床上易誤診或漏診為單瓣膜病變，或難以鑒別較輕瓣膜病變的性質(即是功能性的還是器質性的)。因此，在聯合瓣膜病的診斷和鑒別診斷中，應特別注意下列病變類型中較輕的瓣膜病變的性質及其嚴重程度的判斷，這對聯合瓣膜病的外科治療，尤其是對選擇合適的手術時機和手術方式具有重要的參考價值。
(1)二尖瓣病變為主合並輕度主動脈狹窄：
幾乎均為風濕性心髒病。其中一種情況下是以二尖瓣狹窄為主合並輕度的主動脈瓣狹窄，由於二尖瓣明顯狹窄，導致心排出量相對減少，可掩蓋或減輕輕度主動脈瓣狹窄的嚴重程度及臨床表現;另外一種情況是以二尖瓣閉鎖不全為主合並輕度主動脈瓣狹窄，由於二尖瓣反流，明顯掩蓋或減輕了主動脈瓣狹窄造成的左室射血阻力增加，從而也可減輕主動脈瓣狹窄引起的臨床表現。因此，在明確有二尖瓣病變的情況下，若有心絞痛或暈厥史，或輔助檢查顯示有明顯左室肥厚、主動脈瓣遠心端擴張等征象，則應高度警惕合並主動脈瓣狹窄的可能。
(2)二尖瓣病變為主合並輕度主動脈瓣閉鎖不全：
其中以二尖瓣狹窄為主合並輕度主動脈瓣閉鎖不全多見，病因也多為風濕性。由於二尖瓣狹窄，引起左心室舒張期充盈血量減少和心排出量減少，可減輕主動脈瓣閉鎖不全的反流量及其臨床表現，如脈壓差不大、主動脈瓣第二聽診區的舒張期雜音變輕等，並且後者還受心尖部二尖瓣狹窄產生的較粗糙的舒張期雜音的幹擾，易被忽視，主動脈瓣引起左室擴大也因二尖瓣狹窄而可不明顯，以致胸部X線平片、心電圖等檢查的診斷價值也不大。在這種情況下，仔細地心髒彩超檢查，特別是經食管彩超檢查有助於輕度主動脈瓣閉鎖不全的診斷。
(3)主動脈瓣病變為主合並輕度二尖瓣閉鎖不全：
有兩種情況，一種是以主動脈瓣狹窄為主合並輕度二尖瓣閉鎖不全，多見於老年鈣化性主動脈瓣病變的病人，二尖瓣閉鎖不全多為繼發的和相對性的。由於主動脈瓣狹窄增加了左室的排血阻力，對二尖瓣反流有增強作用，但雜音一般較柔和，多數診斷不難。另一種是以主動脈瓣閉鎖不全為主合並輕度二尖瓣關閉不全，在臨床上較常見，多見於退行性變或感染性心內膜炎，以及馬方綜合征的病人。除非如感染性心內膜炎直接侵及二尖瓣葉，在多數情況下二尖瓣閉鎖不全也是繼發的和相對性的。主要是由於主動脈瓣明顯關閉不全導致左室和二尖瓣環擴大所致。由於二尖瓣輕度閉鎖不全的臨床表現本身較輕或不明顯，左室擴大征象又常被明顯的主動脈瓣關閉不全所掩飾，因此在臨床上易被漏診。如在明確有主動脈瓣關閉不全的情況下，發現心尖部有收縮期雜音、還有明顯左房擴大的征象，要高度警惕並存二尖瓣關閉不全的可能。
(4)主動脈瓣病變為主合並輕度二尖瓣狹窄：
此種情況少見。其中以主動脈瓣閉鎖不全為主合並輕度二尖瓣狹窄更少見，多是因嚴重主動脈瓣閉鎖不全引起的相對性二尖瓣狹窄，二尖瓣本身的病變不明顯，通常彩超可明確診斷。相對而言，以主動脈瓣狹窄為主合並輕度二尖瓣狹窄較多見，但易漏診。但主動脈瓣狹窄通常不會引起明顯的左房和肺循環的病理改變，因此，在這種情況下，一旦出現明顯的左房擴大或肺循環高壓表現，特別是出現心房纖顫，是二尖瓣狹窄存在的有力證據。
