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變異型心絞痛(變異型心絞痛 )

別名:
傳染性:
無傳染性
治愈率:
50-70%
多發人群:
中老年人
發病部位:
心髒 血液血管
典型症狀:
胸痛 脈搏短絀
並發症:
心肌梗塞 心律失常
是否醫保:
掛號科室:
心血管內科
治療方法:
藥物治療

變異型心絞痛就診?

變異型心絞痛就診指南針對變異型心絞痛患者去醫院就診時常出現的疑問進行解答,例如:變異型心絞痛掛什麼科室的號?變異型心絞痛檢查前的注意事項?醫生一般會問什麼?變異型心絞痛要做哪些檢查?變異型心絞痛檢查結果怎麼看?等等。變異型心絞痛就診指南旨在方便變異型心絞痛患者就醫,解決變異型心絞痛患者就診時的疑惑問題。 典型症狀 心律失常、脈搏短絀 、心絞痛 最佳就診時間 無特殊,盡快就診 就診時長 初診預留1天,複診每次預留半天 複診頻率/診療周期 門診治療:每周複診至心率正常後,不適隨診。 就診前準備 無特殊要求,注意休息。 常見問診內容 1、描述就診原因(從什麼時候開始,有什麼不舒服?) 2、體重下降多少,飲食每日多少,比平時增加多少,體重與飲食的關係。 3、不適的感覺是否由明顯的因素引起? 4、有無暈厥、心肌梗死等伴隨症狀? 5、大便、睡眠情況。 6、是否到過醫院就診,做過那些檢查,檢查結果是什麼? 7、治療情況如何? 8、有無藥物過敏史? 重點檢查項目 1.心電圖 診斷變異性心絞痛的關鍵是胸痛伴ST段抬高,有些病人發作時ST段抬高,但隨後出現ST段壓低伴T波變化,ST段及T波的變化是由於心肌缺血所致傳導障礙的結果,可能引起致命性心律失常,R波的增寬也可能與室性心律失常有關,無痛性的ST段抬高較為常見,ST段移位可發生在各個導聯,在下壁及前壁導聯同時出現ST段抬高(反映廣泛的心肌缺血)者猝死的危險增高,心肌缺血發作時可能發生短暫的傳導阻滯,室性異位激動常發生於較持久的心肌缺血發作時,常與ST段,T波變化有關,提示預後較差。 2.血流動力學及冠狀動脈造影檢查 近端冠狀動脈痙攣可導致透壁性心肌缺血及節段性室壁運動異常,臨床研究證實,這種心室功能異常比心絞痛症狀及心電圖變化發生更早。 多數患者至少有一支主要冠狀動脈的近端固定性狹窄,痙攣常發生於狹窄病變的1cm範圍之內,其餘病人在無心肌缺血時冠狀動脈造影正常,痙攣最常發生於右冠狀動脈,也可同時發生於一支或多支冠狀動脈的一個或多個部位,有變異型心絞痛而無胸痛時冠狀動脈造影正常的患者,單純有非勞力性心絞痛,胸痛發作時相關導聯的ST段抬高,與此不同,伴有冠脈痙攣的固定性狹窄損害的變異型心絞痛病人常還有與勞累有關的心絞痛及相關導聯心肌缺血表現,沒有或僅有輕微固定性冠狀動脈狹窄患者的病程經過比有嚴重冠狀動脈狹窄病變的患者要好得多。 3.臨床常用激發試驗 變異型心絞痛根據發作時心電圖上ST段短暫性抬高即可診斷,如果未能獲得發作時的心電圖,而臨床又懷疑此病時,可行激發試驗以協助診斷。 (1)麥角新堿激發試驗:馬來酸麥角新堿是一種麥角生物堿,可刺激α-腎上腺能受體及5-羥色胺血清素受體而對血管平滑肌產生直接的收縮作用,用於誘導變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣,是一個敏感而特異的檢查方法,在低劑量及小心控製的臨床情況,麥角新堿是比較安全的藥物,常用靜脈給藥劑量範圍為0.05~0.40mg,誘導一次陽性結果所需的劑量與疼痛自發性發作的頻度呈反比,如果激發出持久的冠狀動脈痙攣,可造成心肌梗死,由於存在這種危險,麥角新堿僅用於已經冠狀動脈造影證實為冠狀動脈正常或接近正常的患者,並從極低劑量開始逐漸加量。 正常冠狀動脈隻有在使用較大劑量(≥0.40mg)的麥角新堿時,才反應為彌漫性動脈內徑的減小,有不典型胸痛而無變異型心絞痛的患者連續多次靜脈注射麥角新堿造成進行性彌漫性冠狀動脈直徑減小,血管收縮的反應在婦女及冠狀動脈內膜不規整病人表現更明顯,提示有輕度動脈粥樣硬化,這種與劑量相關的冠狀動脈彌漫性收縮現象與變異型心絞痛的異常反應不同,後者的典型表現是在極低藥物劑量下引起嚴重的局部痙攣,在疾病的活動期(至少每天發作1次)的患者對麥角新堿試驗的敏感性增高,而偶爾發作的變異型心絞痛患者對其敏感度較低。 激發試驗需在冠狀動脈造影的情況下進行,如發現冠狀動脈痙攣,應立即停止試驗,立刻冠脈內給予硝酸甘油0.2~0.3mg,並可重複這一劑量,直至痙攣緩解。 (2)過度通氣試驗:過度通氣也可誘發嚴重的心絞痛發作,心電圖示ST段抬高,室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣,每天至少發作1次的變異型心絞痛活動期患者對過度通氣的敏感度為95%,而對麥角新堿的敏感度為100%,但是,心絞痛發作頻率較低的患者,過度通氣試驗的敏感度低於麥角新堿,因而其診斷價值有一定局限性。 (3)乙酰膽堿試驗:在變異型心絞痛患者的冠狀動脈內注射乙酰膽堿能導致嚴重的冠脈痙攣,這種痙攣不應與乙酰膽堿對有冠狀動脈內皮異常的患者所誘發的輕微彌漫性縮窄相混淆,因為這種方法可分別誘發左及右冠狀動脈痙攣,對了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用,此法敏感,安全而可靠,其敏感度(95%)及特異性(99%)與麥角新堿相似。 擬副交感神經藥醋甲膽堿(乙酰甲膽堿),組胺及多巴胺也能誘發冠狀動脈痙攣,與麥角新堿和乙酰膽堿相似,對有嚴重的固定性冠狀動脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無局限固定性狹窄的患者,能造成明顯的冠狀動脈痙攣。 4.核素心肌灌注閃爍顯像 用201鉈(201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實動脈造影時有痙攣,痙攣發作時灌注區域出現局限的心肌灌注缺損,冠狀竇血流量減少,支持冠狀動脈痙攣,心肌灌注及局部心肌缺血的關係。 5.冠狀動脈造影(CAG) 變異型心絞痛病人的CAG結果既可正常,又可異常,典型病人的冠脈正常或有非梗死性病變,但大多數病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄,冠脈痙攣與其病變有密切的關係,且常發生於狹窄病變的1cm範圍內,冠脈痙攣的總發生率以LAD最高,隨後的順序依次為RCA,LCX,Dia及RAD,但在冠脈無明顯病變的病人中,PCA痙攣的發生率高於LAD,女性則相對多見,冠脈痙攣可同時發生於一支或多支冠脈的一個或多個部位。 診斷標準 結合典型的病史,發作時心電圖改變即可診斷本病,CAG和激發試驗結果對發作不典型者,可協助診斷。 1.主動脈夾層:主動脈夾層常產生類似MI的胸痛,其胸痛的部位常較高,近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且範圍廣泛,常反射到背,腰,腹和小腿;疼痛多持續不緩解,雖可有休克症狀,但病程中常伴有高血壓,主動脈夾層可產生壓迫症狀,致使雙側上肢的血壓不一致,單或雙側脈搏,頸動脈搏動減弱等,X線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬,無AMI心電圖及血清酶學的特征性改變,為肯定主動脈夾層,常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。 如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI,但很少見,大約5%~10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。 2.不穩定型心絞痛:其疼痛部位和性質雖與AMI相似,但心絞痛發作時間一般不超過半小時;多不伴有惡心,嘔吐,休克等;無血清酶學的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發作時雖有ST段和T波改變,但為一過性,心絞痛發作時ST段明顯下降,或伴有T波倒置,應注意與非ST段抬高型MI鑒別,變異性心絞痛發作時,ST段明顯抬高,T波直立,並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常,對應導聯ST段明顯下降,類似AMI早期圖形,但發作緩解後,ST段很快回到等電位線上,心絞痛發作時一般不出現病理性Q波,動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。 3.肺動脈栓塞:肺動脈栓塞起病突然,有胸痛,氣急,發紺,咯血或休克等表現,如無咯血症狀有時極似AMI,但前者的發熱與白細胞增高多在24h內出現;心髒體征方麵可發現肺動脈瓣區第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫,其心電圖呈急性電軸右偏,右室擴大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ導聯新出現S波,異常Q波在Ⅲ導聯甚或aVF導聯伴有T波倒置,但Ⅱ導聯不出現Q波,有明顯順鍾向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高,放射性核素肺灌注掃描有助於確診。

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