一、症狀
免疫抑製藥和抗癌藥造成腎髒損害的主要臨床表現因不同藥物而異，主要臨床表現有多毛、牙齦增生、血壓升高、肝髒損害等;腎髒病變表現為輕、中度蛋白尿、管型尿、少尿，腎小管性酸中毒、氮質血症、電解質紊亂、高血鉀、高血壓及急慢性腎功能衰竭。以下為幾種常見藥物引起腎損害的表現。
1.環孢素引起腎損害
(1)急性小管壞死：
環孢素引起的急性小管壞死多發生在移植後初期。研究報道，環孢素治療患者移植後無尿的發生率高，少尿-無尿時間長。接受環孢素治療的同種腎移植患者發生的急性小管壞死，形態學改變缺乏特殊性。在少尿-無尿時間延長的病例，可見輕度彌漫性間質纖維化。在腎功能恢複後，部分病例間質纖維化可完全消失，少數病例可持續存在局灶性或彌漫性間質纖維化，伴隨長時間腎功能受損。對於無尿時間延長的患者是否停用環孢素仍有爭議。
(2)小管毒性病變：
環孢素的小管毒性病變是指短期環孢素治療引起的小管損害，與長期應用環孢素引起的環孢素慢性腎病屬於不同的概念。在環孢素治療的同種腎移植患者，常規或細針活檢均能見到小管細胞的幾種形態學改變，包括巨大線粒體、小管細胞空泡形成和微鈣化等特征性變化，但這些病變非環孢素毒性所特有。環孢素小管毒性的臨床表現與功能性腎毒性相似，但小球濾過率下降更顯著，奇怪的是無近端小管功能損害的表現，尿中溶酶體、N-乙酰葡萄糖苷酶排泄在正常範圍，無範科尼綜合征報道。小管毒性的出現是環孢素總體毒性的一種表現，因此可引導臨床醫師調整環孢素劑量，或停用與環孢素同時應用的其他腎毒性藥物。
在臨床實踐中，十分重要的是早期鑒別診斷急性環孢素毒性和急性排斥反應，但有時比較困難。臨床上，急性排斥反應常有尿量減少、發熱，超聲檢查顯示移植腎水腫，發生急性排斥反應的患者血肌酐增加比環孢素毒性反應迅速。尿鈉排泄減少和尿蛋白排泄增加在急性排斥反應雖少見，但高度提示排斥反應。腎活檢顯示急性排斥時有彌漫性細胞浸潤，而環孢素毒性反應有時伴有小動脈病變。但是在無排斥反應的、接受環孢素治療的患者，炎症浸潤並不少見。另一方麵，巨大線粒體、小管細胞空泡形成和微鈣化也可見於發生排斥反應的患者。
(3)環孢素慢性腎病(CsA-associated chronic nephropathy)：
長期環孢素治療最棘手的並發症是腎功能慢性進行性衰退，環孢素的這種腎損害被稱為環孢素慢性腎病，其病因是環孢素的慢性小管間質毒性(chronic tubulo-interstitial toxicity)，其病理和臨床表現與慢性排斥反應難於區別。代表環孢素慢性腎病最主要的特征性病理改變是小動脈(arteriole)病變和間質纖維化，而慢性排斥反應的三項主要病理改變為腎內較大動脈(artery)的內膜增厚、間質浸潤和纖維化、腎小球硬化。環孢素慢性腎病的血管病變主要發生在小動脈(arteriole)，包括小葉間動脈和弓形動脈。最近有報道環孢素慢性腎病可累及大動脈。環孢素引起的小動脈病(arteriolopathy)以兩種形式發生，其一為循環蛋白在小動脈壁沉積，導致血管腔狹窄或阻塞，其二是內膜增厚，引起血管腔狹窄。這些病變進一步引起瘢痕化，繼發血管收縮和缺血導致小管塌陷和間質纖維化。在腎皮質可見不規則的灶狀或帶狀間質纖維化和小管萎縮病變。
環孢素慢性腎病的臨床特點是進行性腎功能減退和動脈高血壓，蛋白尿可為輕度或無蛋白尿。盡管環孢素慢性腎病和慢性排斥反應的臨床和病理改變非常相似，但是慢性排斥反應血管病變以較大的動脈(Artery)為主，小動脈(Arteriole)病變常與較大動脈病變部位相對應，而環孢素慢性腎病血管病變以小動脈為主，以此可對環孢素慢性腎病和慢性排斥反應進行鑒別。
環孢素慢性腎病的自然病程尚不清楚。在最近2年內腎小球濾過率保持穩定的、接受環孢素治療的心髒移植受體，Myers等發現有嚴重的腎組織病變，並提示患者將發生進行性不可逆的腎功能損害。在接受環孢素治療的、原來腎功能正常的自身免疫性葡萄膜炎患者，也可見相似的組織學改變。這些報道提示長期環孢素治療能引起不可逆的腎功能衰竭。臨床上多數環孢素慢性腎病患者在環孢素減量後，腎功能能夠保持穩定，但在少數病例，減少環孢素劑量後腎功能並不能改善。對於在發生環孢素慢性腎病的患者是否將環孢素改為硫唑嘌呤這一問題，尚無一致意見。有報道經過5年隨訪觀察，在繼用環孢素的患者和改用硫唑嘌呤的病例，均見到血肌酐水平輕度增高。在另一方麵，改用硫唑嘌呤的患者麵臨發生急性排斥反應的危險。但是，由於環孢素不能降低慢性排斥反應的發病率，無論在繼用環孢素的患者和改用硫唑嘌呤的病例，均麵臨發生慢性排斥反應而導致移植器官衰竭的危險。
2.環磷酰胺(CTX)和異環磷酰胺(IFO)引起的腎損害
CTX和IFO都經腎髒代謝為活性細胞毒形式，其產生的丙烯醛和氯乙酸可引起膀胱炎，表現為急性膀胱出血和慢性纖維化。急性出血性膀胱炎在兒童多見，表現為膀胱黏膜充血和潰瘍。臨床上有輕重不等的血尿，40%病例出血嚴重，偶見出血不止而致死。病變呈可逆性，大多在停藥後2～3周內恢複。慢性病變為膀胱纖維化，部分患者出現膀胱攣縮，嚴重時可致尿路梗阻及緩慢進展性腎盂積水，多見於化療後期或化療停止後。IFO的膀胱毒性較CTX大。CTX可誘發膀胱癌和腎盂癌，IFO可致輕度腎小管病變，出現一過性的蛋白尿及尿酶升高，偶可發生範科尼綜合征、嚴重的低血鉀及腎功能不全，停藥後腎小管功能大多可恢複。腎外表現有骨髓抑製、脫發、肝髒損害、性腺抑製、胃腸道反應、繼發感染及引發第二腫瘤。
3.鏈佐星(streptozotocin)
腎髒為鏈佐星的主要排泄途徑，用藥後73%藥物及其代謝物排泄於尿中。腎毒性的病理變化主要為近曲小管受累，小管萎縮，炎細胞浸潤。臨床表現不一，小管功能不全伴丟磷或表現為範科尼綜合征伴小球功能不全而發展為腎功能不全。一旦出現腎毒性症狀應立即停藥，上述變化可逆轉，否則病情可進展。若繼續用藥可出現不可逆性腎損害。
4.氟尿嘧啶(5-Fu)
其腎損害臨床上表現為兩種綜合征，溶血性尿毒症綜合征和伴有微血管病性溶血性貧血和血小板減少的急性腎功能衰竭。組織學顯示腎小動脈有纖維梗死、間質纖維化、小管萎縮和小球硬化。上述綜合征均可致死，前者病程一般3～4周，後者3～8個月。
5.5-氮雜胞苷(5-Azacytidine)
為治療非淋巴細胞性白血病之第二線藥物，與其他抗腫瘤藥物聯合應用時可發生小管轉運功能缺陷，如對葡萄糖、碳酸氫鹽、磷酸鹽或鈉轉運缺陷。停止治療後小管轉運功能缺陷即可逆轉，但單獨應用時腎毒性極小。
6.硫鳥嘌呤(6-FG)
嘌呤類似物，僅在大劑量時發生輕度、可逆性氮質血症，標準口服劑量時無腎毒性作用。
7.抗腫瘤抗生素
(1) 絲裂黴素(自力黴素C)(Mitomycin C)：
腎毒性表現為蛋白尿、血尿、氮質血症，伴或不伴有微血管病性溶血性貧血和血小板減少。腎毒性往往在幾次療程後出現，與劑量有關。累積劑量小於50mg/m2或間隔給藥每周每次10～15mg/m2，連續6～8周尚能耐受。
(2)光輝黴素(Mithramycin)：
腎毒性表現為蛋白尿及肌酐清除率下降。腎活檢示近曲小管腫脹、遠曲小管壞死。偶爾可發生溶血性尿毒症綜合征。
(3)多柔比星(Doxorubicin)：
腎毒性表現為腎前性氮質血症和急性腎功能衰竭，出現於用藥後1～6個月，通常2個月內發生，藥物劑量最好低於每周20mg/m2。
8.生物製劑
(1)幹擾素(Interferon)：
α-幹擾素所致的腎毒性主要表現為可逆性急性腎功能不全及腎病綜合征。臨床和組織學表現為急性間質性腎炎和微小病變性腎病。電鏡顯示小管間質改變，腎小球上皮呈彌漫性足突融合、腎小球基膜無電子致密物沉著。腎病性蛋白尿但循環免疫複合物陰性，提示免疫複合物並非是腎髒損害的致病機製。
據報道，用α-幹擾素治療1年有發生腎病綜合征者，為膜增殖性腎小球腎炎。臨床出現蛋白尿1g/d到2g/d，停藥後10天蛋白尿消失。
(2)白細胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)：
腎毒性表現為腎前性急性腎功能衰竭，是由於應用IL-2後發生毛細血管滲漏綜合征而引起血管內容量減少導致腎灌注下降。臨床上出現低血壓、少尿或尿濾過分數明顯下降及血尿素氮、肌酐升高。臨床觀察中發現，用IL-2同時，盡管補充液體維持穩定的血容量和肺毛細血管楔壓，但5天後急性腎功能衰竭的發生率仍高，其中一些患者發生了急性腎小管壞死。發生腎毒性的患者，若血清肌酐的基礎值低於132.6µmol/L(1.5 mg/dl)，通常在停藥後第1周腎功能可恢複。反之，則需要較長時間才能恢複。
二、診斷
根據原發疾病及用藥病史，結合臨床表現及化驗檢查可做出各類藥物中毒性腎病的診斷。
1.藥物中毒所致的急性腎衰，多表現為非少尿型，一般每天尿量在600ml以上為等張尿，血肌酐、尿素氮可突然迅速升高，但比一般的少尿型輕，尿鈉含量也低些，內生肌酐清除率下降，尿滲透壓及尿比重降低。少數重症、病情複雜及老年患者，可逐漸發展至慢性腎功能不全出現嚴重的低或高血鉀、尿酶升高，偶可發生範科尼綜合征的臨床改變。
2.藥物所致急性間質性腎炎實驗室表現為少量蛋白尿、鏡下血尿、無菌性白細胞尿，尿沉渣見嗜酸性粒細胞占1/3以上，可有腎功能受累，表現為血尿素氮、肌酐升高，內生肌酐清除率下降。偶有血中IgE升高，血嗜酸性粒細胞計數升高。
3.臨床上為腎炎綜合征或腎病綜合征者，多數可有蛋白尿、血尿、少數患者因大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症而呈腎病綜合征表現，嚴重者可伴有腎功能減退。血尿素氮、肌酐明顯升高。
4.急性梗阻性腎病檢查可見血尿，血尿素氮、肌酐明顯升高。
