小兒遠端腎小管酸中毒症狀診斷
一、症狀
臨床上可分為嬰兒型及幼兒型,前者生後幾個月內發病,男嬰多見,為常染色體隱性遺傳,後者常在2歲後出現症狀,以女性多見,為染色體顯性遺傳,dRTA主要臨床特點有:
1.發病年齡:
原發性dRTA可以在生後即有臨床表現,但出現典型症狀時多在2歲以後。
2.慢性酸中毒表現:
生長發育落後及厭食,惡心,嘔吐,腹瀉,便秘等慢性代謝性酸中毒表現,有時生長落後為惟一表現,不完全型dRTA可無酸中毒表現而僅出現低鉀,肌無力或腎鈣化。
3.尿濃縮功能減退
多飲,多尿,不明原因脫水,還可出現脫水熱,休克,係由於低鉀引起尿濃縮功能減退所致。
4.低鉀血症:
肌肉軟弱無力甚至周期性癱瘓等低鉀表現比較突出,係泌H 減少引起低鉀血症所致,嚴重時影響心髒,出現期前收縮等嚴重心律失常和循環衰竭。
5.佝僂病表現:
骨質脫鈣,骨骼軟化,骨骼畸形,前囟寬大且閉合延遲等佝僂病表現,維生素D治療無效。
6.腎鈣化與腎結石:
腎結石常見於年長兒及成人,可與腎鈣化同時或單獨出現,並可伴有血尿,腎積水與泌尿道感染,結石多為磷酸鈣,少數為草酸鈣和鳥糞石,膿尿常持續存在,可能與腎鈣化有關。
7.幾種特殊的dRTA
(1)兼有近端腎小管性酸中毒和遠端腎小管性酸中毒(Ⅲ型):見於嬰兒,可早至生後1月發病,隨著年齡增長,HCO3-丟失可減輕。
(2)不完全性dRTA:可伴有腎鈣化但無代謝性酸中毒,雖尿液酸化障礙,但排NH 4多,排TA少,大多在對完全性dRTA家族進行篩查時發現,也有不少為散發病例或繼發於其他疾病。
(3)dRTA伴耳聾:為常染色體隱性遺傳,男女均可患病,耳聾出現時間從新生兒期至年長兒不等。
(4)短暫性腎小管酸中毒:最早由Lightwood於1935年報道,酸中毒為一過性,可能是一些未被認識的環境因素所致,如維生素D中毒,磺胺藥腎損害或汞中毒等,多在2歲左右自愈。
(5)繼發性dRTA:見於多種全身性疾病或腎髒疾病,患者同時具有原發病的臨床表現, 本病典型者診斷不難,根據生長發育落後,煩渴,多飲,多尿,頑固性佝僂病和腎鈣化,腎結石等表現,血生化檢查具備五低兩高特征,即低血磷,低血鉀,低血鈣,低血鈉和低二氧化碳結合力(或低血清pH值)以及高血氯,高血清堿性磷酸酶,且在酸中毒時,尿pH>6.0即可確定診斷,下述一些診斷試驗主要用於酸中毒不明顯的不完全性dRTA診斷,以及用於了解dRTA是泌H 缺陷,電壓依賴性缺陷(高K 性dRTA),還是梯度缺陷(反漏型)。
二、診斷
1.NH4Cl負荷試驗:
NH4Cl負荷試驗通過服用酸性藥物使肌體產生代謝性酸中毒,來測試腎小管泌氫功能,主要用於輕型或不完全性dRTA的診斷。
(1)三日法:口服氯化銨[0.1g/(kg·d),分3次服用]或氯化鈣[0.5g/(kg·d),分3次服用]3天,當血氣分析示pH<7.35,HCO3-<20mmol/L時,尿pH仍>5.5則說明存在腎小管酸化功能障礙,提示dRTA,試驗中應避免出現嚴重酸中毒,血HCO3-不宜降得過低(<15mmol/L)。
(2)單劑簡便方法:30min內口服氯化銨(0.1g/kg),隨後留6h尿測尿pH,由於此劑量氯化銨可降低HCO3-4~6mmol/L,故如尿pH仍>5.5則為陽性。
2.硫酸鈉試驗:
原理是在有貯鈉因素情況下,硫酸鈉的滴注增加到達遠端的腎單位的Na ,並有效地被吸收,而SO 於難吸收的負離子,增加了管腔內的負電位,使腎小管上皮細胞與管腔的電位差加大,負電位促進H 的排泄(主要增加尿NH 4的排泄),若對硫酸鈉滴注無反 應,尿仍不能酸化,表明H 分泌缺陷,試驗方法:試驗前12h口服貯鹽激素9-氟氫化可的鬆1mg,或在試驗前12h以及2~4h前各肌注去氧皮質酮 5mg,試驗前如采用低鹽飲食則結果更為正確,4%Na2SO4 1000ml於40~60min內靜脈滴注完畢,每升中加入30mEq的NaHCO3以避免由於迅速灌注Na2SO4發生中毒,尿標本應在灌注後連續3h 收集,正常人尿pH應降至5.5以下(常<5.0),泌H 障礙以及電壓依賴型則>5.5,但反漏型(梯度缺陷)亦可<5.5。
3.呋塞米試驗:
肌注呋塞米2mg/kg(<40mg/kg),髓襻Cl-吸收減少,遠端小管及集合管Cl-增多,負電荷增加,與輸注Na2SO4產生同樣效果,方法簡單,敏感,也較為可靠。
4.NaHCO3負荷試驗:
反映集合管泌氫及維持H 梯度的能力,當有H 泵功能障礙或因電壓依賴缺陷而影響泌氫時,尿中HCO3-缺少,使尿CO2壓力不升高,尿與血CO2分壓 差<20mmHg,反漏型則可>30mmHg,方法:靜注1mmol/L的NaHCO3,3ml/min,每15~30min直立位排尿1 次,測尿pH以及CO2分壓,當連續3次尿pH>7.8時,於二次排尿間抽血查CO2分壓,再計算尿CO2分壓與血CO2分壓差值。
5.中性磷酸鹽負荷試驗:
原理與NaHCO3負荷試驗相同,也用於區別反漏型dRTA。