一、症狀
1.各型高脂血症的識別
(1)先天性高脂血症：
①家族性高Ch血症：
A.青年男性早期出現的CHD表現及因此而發現的高Ch血症是該病的主要臨床所見。患動脈硬化的男性雜合子患者，第一次出現心肌梗死的年齡為41歲。女性患者如無附加的危險因素，可能終生無動脈硬化的表現。本症中並未見周圍血管病和腦血管病的發病率有類似的增加。
B.腱黃色瘤(tendon xanthomas)即脂質沉積於肌腱，為對本病最有診斷意義的體征。通常在雙側跟腱和手部伸側肌腱呈不規則的結節狀，但可能發展為肌腱的彌漫性、普遍性增厚。
②異常β-LP血症：
A.本病可發現於早年出現動脈硬化、扁平或結節狀黃色瘤患者和常規體檢中發現的高脂血症患者。
B.男性高脂血症出現於30～40歲後，女性出現於絕經期後。
C.apo E的異常於出生時即可測得。
D.黃色瘤出現較遲，主要為分布於掌紋的掌黃色瘤、結節性或結節發疹性黃色瘤。
E.男性動脈硬化的臨床表現出現於50歲左右，周圍血管病變很常見，CHD發病率也增加;女性絕經期後出現周圍血管病變及CHD較非本病患者為速。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
A.嬰兒期即出現對脂肪的不耐受，隨著兒童的成長，他們逐漸學會避免進高脂飲食(如全脂乳品)。
B.腹痛(常伴有胰腺炎)出現於高CM、TG者。
C.發疹性黃色瘤分布於伸肌表麵，諸如肘、膝和臀部，對慢性高CM血症有診斷意義，CM水平降至正常後發疹性黃色瘤則消失。
D.肝脾腫大，但後者少見，均由於塞滿脂質的泡沫細胞在肝脾累積，如給予無脂飲食，肝脾則迅速縮小。
④家族性高TG血症：
臨床表現：絕大多數無臨床所見，多數因體檢，偶爾因與高TG血症相關疾病發作而被檢出。其對CHD的易感性，肥胖和糖尿病的發病率與正常人群無異。所見黃色瘤無特異性。如血漿TG≥22.58mmol/L(2000mg/dl)，隨之出現顯著的CM血症和與之相關的一組體征和症狀稱為CM血症綜合征(chylomicronemia syndrome，CMS)。表現為：腹痛和(或)胰腺炎，甚至胸痛、近記憶力減退、末梢感覺異常類似腕管綜合征(capaltunnel syndrome)、脂血症性視網膜(lipemia-retina眼底血管色澤呈番茄醬色)、肝大(常見)、脾大(少見)和發疹性黃色瘤。如血TG<22.58mmol/L(2000mg/dl)，上述表現即消除。
⑤家族性混合性高脂血症：
臨床表現：男性表現為早年出現CHD，心肌梗死出現的平均年齡為40歲，吸煙對促進其成為“臨床心髒病”起顯著作用。本病患者中肥胖和高血壓較多見。一般無黃色瘤，偶可見非特異性瞼黃色瘤。
(2)繼發性高脂血症的識別與機製：
①高TG血症：
A.糖尿病：a.未經治療的胰島素依賴型糖尿病和未治療已出現症狀的非胰島素依賴型糖尿病患者，因脂肪組織和肌肉中LPL活性低，從而血漿TG水平輕至中度增高和HDL-c水平下降。b.在胰島素抵抗和輕度胰島素缺乏的情況下，高TG血症是由於脂肪組織動員大量的遊離脂肪酸(free fatty acid，FFA)，經肝髒再酯化，作為內源性VLDL分泌所致。
B.慢性尿毒症和透析：許多慢性尿毒症患者血漿VLDL、TG水平增高，HDL-C水平減低，並持續至維持性血液透析和腹膜透析之後。上述LP的異常似乎與LPL介導的TG清除的缺陷有關。透析患者顯著的動脈硬化多有吸煙、高血壓等其他因素參與。
C.其他：a.肥胖、應用雌激素和飲酒所致的TG水平增高多極輕微，通常達不到“異常”水平。可能由於肝髒分泌VLDL輕度增加所致。b.利尿劑和β-腎上腺素能阻滯藥均可使TG水平略有增高，其機製可能為前者提高LDL水平，後者降低HDL水平之故。c.中度至高度的高TG血症極端罕見，可出現於係統性紅斑狼瘡和異常球蛋白血症的患者，是由於免疫球蛋白和LP相互作用的結果。d.中度高TG血症也僅出現於罕見的疾病，諸如糖原累積病Ⅰ型、脂肪營養不良等。
②混合性高脂血症
A.甲狀腺功能低下：LP代謝中絕大多數步驟的正常進行均需要甲狀腺激素的參與，尤其LDL受體維持更需要甲狀腺素。甲狀腺功能低下由於分解代謝的缺陷，致LDL水平升高;VLDL殘骸清除功能的損害，致CM蓄積;最後由於LPL水平低下，致高TG血症。
B.腎病綜合征：隨尿中白蛋白的丟失和低白蛋白血症的出現，VLDL或LDL或兩者水平增高。上述LP的異常與肝髒脂質合成增加及富含TG的LP分解代謝缺陷相關，後者缺陷的產生是由於維持LPL功能的相關因子在尿中丟失所致。
C.糖皮質激素過多：糖皮質激素水平過高見於庫欣綜合征和外源性類固醇療法，多伴有VLDL和(或)LDL水平增高。
③高Ch血症：
LDL水平增高偶見於時常高飽和脂肪酸和高Ch飲食者。而人群中多數高Ch血症的機製仍難於解釋。因認為可能在環境因素影響下，由“多基因”相互作用致病，故稱之為“多遺傳因子”致病。急性間歇性血卟啉病和神經性厭食患者血漿LDL水平也可升高。
2.各型黃瘤的識別
根據黃瘤的形態、部位、數目和有關性質加以區分，臨床上主要有以下幾種類型：
(1)扁平黃瘤：
較常見，損害為針頭到雞蛋大、淡黃到棕黃色、扁平柔軟的斑片或稍隆起的斑塊。好發於眼瞼、頸、軀幹、肘窩、胭窩、腋窩、股內側、臀部和手掌。有如下亞型，對某些疾病具有特征性：①瞼黃瘤：是一種最常見的黃瘤，尤多見於上眼瞼的近內眥，單個或多個，發展緩慢，可波及兩側上、下眼瞼，甚至形成一環繞瞼周的黃色圈，十分特殊。多見於中年婦女，有統計25%瞼黃瘤患者伴高脂蛋白血症Ⅱ型，表現為血漿中膽固醇升高，特別是在青年人中發生者，而在40歲以後發生者常無脂質異常。近來有報道，對一些無高脂血症的瞼黃瘤患者進行研究，發現均有微量脂蛋白缺陷，部分患者血管硬化的危險性增高。②掌紋黃瘤：是一種沿掌紋和手指掌麵紋理分布的線條狀扁平黃瘤損害，常很微細，易被忽視。常是高脂蛋白血症Ⅲ型的特殊病征，表現有異常的闊β-脂蛋白增高，也可伴有因肝內外膽管阻塞所致的繼發性高脂蛋白血症。③泛發性扁平黃瘤：少見。扁平橘黃或棕黃色斑和斑塊，對稱出現於麵部眼瞼周圍、頸部兩側、軀幹上部和上臂。一般見於中老年人，預後較好，但約有一半患者可伴發有各種異常蛋白血症，如多發性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤或白血病等。黃瘤常發生於這些疾病前數年，故對患者應進行仔細檢查。高脂蛋白血症可有或無，如無高脂血症，則稱為泛發性正常脂血症性扁平黃瘤。
(2)結節性黃瘤：
早期為柔軟的小丘疹或結節，橘黃到棕黃色，以後可融合或增大達直徑2～3cm的斑塊，我們曾見到單個損害達8cm直徑的巨大結節性黃瘤。損害緩慢發展，不易消退，隨著纖維化增加而變堅實，表麵呈半球形或可分葉、帶蒂。好發於伸側，如肘、膝、指節伸麵、臀部等處，單個或成群。患者常伴高脂蛋白血症Ⅱ型或Ⅲ型，表現為血漿膽固醇和(或)三酰甘油(三酰甘油)的增高，可發現有動脈硬化性血管病變，如心絞痛、心肌梗死和周圍血管功能不全，也可伴有甲狀腺功能減退或膽汁性肝硬化等所致的繼發性高脂蛋白血症。與結節性黃瘤同時存在的黃瘤常有腱黃瘤，實質上它是發生於肌腱、韌帶和筋膜的一種特殊部位的結節性黃瘤，結節深在、光滑、堅實、大小不一，表麵皮膚可如常移動。最常見於跟腱及膝、肘和手背伸側肌腱。也可伴發踝、脛骨粗隆和肘的骨膜黃瘤。腱黃瘤幾乎總是表示有潛在的全身性疾病，如嚴重的高脂蛋白血症Ⅱ型，往往伴冠狀動脈硬化等心血管病變或是繼發性高脂蛋白血症。
Ⅳ型：又稱家族性高三酰甘油(三酰甘油)血症，家族性聯合高脂蛋白血症。常於20歲以後發病。多為扁平、結節性黃瘤，可伴有進展迅速的動脈粥樣硬化和複發性胰腺炎、血尿酸增高及異常的糖耐量。
3.臨床要點
(1)黃色瘤：
為局限性皮膚隆凸，呈黃色、橘黃色，多呈結節狀、斑丘疹、丘疹狀，質地柔軟，主要是由於其皮內聚集了吞噬脂質的巨噬細胞(泡沫細胞)所致。黃色瘤好發於跟腱，手或足背伸側肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，脛骨粗隆與骨四頭肌連接處、鷹咀三頭肌連接處肌腱、掌皺紋、眼瞼周圍以及軀幹肢體皮膚、口腔黏膜。經有效降脂治療，多數黃色瘤可逐漸消退。
(2)高脂血症性眼部改變：
可見眼底大量脂質性硬性滲出。
(3)關節：
巨噬細胞浸潤關節及滑膜可引起急性遊走性多關節炎。高脂血症者常伴血尿酸升高並在關節沉積引起痛風性關節炎。
(4)舍格倫綜合征：
由於脂肪浸潤淚腺、唾液腺可引起腮腺腫大，淚液、唾液分泌減少。
(5)動脈粥樣硬化：
可發生於全身大、中、小動脈。臨床表現依硬化程度而不同。大動脈如頸動脈、腦動脈、冠狀動脈、肢體動脈等的粥樣硬化、管腔狹窄、血栓形成、血流減少導致髒器功能障礙多見，如腦卒中、冠心病、心絞痛、下肢脈管炎等。
(6)糖尿病與糖耐量異常(IGT)：
近年來經動物實驗及基礎研究均發現高脂血症可引起髒器的脂肪沉積而造成對髒器的損害，如脂肪肝可發展為肝硬化，胰腺上脂肪沉積，可導致2型糖尿病及IGT。
(7)急性高乳糜血症及嚴重的高三酰甘油血症可引起腹痛
急性胰腺炎反複發作。這是由於乳糜微粒阻塞了胰毛細血管造成局部胰壞死，釋放消化酶造成胰腺自身溶解壞死。
二、診斷
根據皮損的特點，特別是損害的顏色和分布，診斷不難。重要的是在於確定有無伴隨的基礎疾病存在。並仔細詢問病史，了解黃瘤出現的年齡、家族發病的情況以及有關各係統的症狀，進一步作血脂檢查、脂蛋白電泳和免疫球蛋白測定等可以作出較正確的判斷。組織病理有輔助診斷價值。
1.各型高脂血症的識別
(1)先天性高脂血症：
①家族性高Ch血症：
診斷要點：血漿Ch≥7.75～12.93mmol/L(300～500mg/dl)，但不伴有高TG血症;血LDL呈持續性增高，其幾乎在母體內即出現，出生時即可測知;腱黃色瘤與高Ch血症並存;單側跟腱增厚提示為本病損害的結果。
②異常β-LP血症：
診斷要點：無肝病存在的掌黃色瘤或結節性黃色瘤;血漿Ch與TG增高的水平相似;血漿VLDL屬含膽固醇酯(cholesterol ester，CE)者、電泳中呈現β泳動率的βVLDL;apo E異常;血漿LDL減低，HDL正常或輕度減低。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
診斷要點：對具有腹痛和血漿呈乳樣外觀的兒童，應疑及LPL遺傳學異常。測定血漿、脂肪或肌肉組織的LPL，事先應靜脈給予肝素。Apo CⅡ缺陷的確立可用放射免疫法測定(radio immunoassay，RIA)、明膠電泳分析LP的蛋白成分或測定患者血漿激活純化LPL的能力。
(2)家族性高TG血症診斷要點：
20歲以前無異常所見;一旦長為成人，即出現持續性高TG血症。即使體重減輕後，其中某些VLDL的增高仍可持續。如父母一方患本病，約半數子女亦患本病。上述患者尚可表現對僅使正常人產生輕微高TG血症的因素(諸如肥胖、飲酒、雌激素、利尿劑、β-腎上腺素能阻滯藥和糖皮質激素等)極為敏感。
(3)家族性混合性高脂血症診斷要點：
①單獨血漿CM增高或TG增高或兩者均增高是既往診斷的標準之一。②目前診斷的標準是以血漿apo B增高及隨之而產生的各種不同的脂質表型為主。③血漿VLDL或LDL增高。④HDL的異常表現為HDL-膽固醇(HDL-C)和apo AⅠ輕度下降。
皮膚及肌腱黃色瘤增生診斷不難，特別是患者有血脂增高，角膜弓、瞼周黃色瘤，皮膚疹狀黃色瘤時。
