顱內轉移瘤症狀診斷
一、症狀
1.起病方式
急性起病占40%～60%，首發症狀分別為癲癇(12%～20%)、卒中(10%)、蛛網膜下腔出血(1%)、感覺異常(10%)、語言障礙(1%)、動眼神經麻痹(2%)以及舞蹈樣手足徐動、尿崩、眩暈等。慢性進行性起病占50%～60%，首發症狀為頭痛(23%～60%)、精神障礙(9%～50%)。
2.病程
急性進展約占46.6%。常卒中樣起病，在1～2天內迅速昏迷和偏癱，病情進展惡化，病程一般不超過2周，多見於絨毛膜上皮癌、黑色素瘤腦轉移伴出血、多發性腦轉移瘤、癌栓塞或腦血管急性受壓以及轉移灶位於重要功能區。中間緩解期約占21.4%。即急性起病後經過一段時間的緩解期，顱內占位症狀再次出現並進行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病後由於血管運動障礙逐步減輕或出血吸收，臨床表現逐步得到緩解，以後由於腫瘤體積增大和伴隨的腦水腫使症狀再次加重。中間緩解期一般為1周至數周，個別可長達4年或8年。少數病人可表現為TIA樣發作，曆時數周或數月。進行性加重約占32%，表現為急性起病或慢性起病，並呈進行性加重，曆時3～4個月。
腦轉移瘤的臨床表現類似於其他顱內占位性病變，可歸結為：
①顱內壓升高症狀;
②局灶性症狀和體征;
③精神症狀;④腦膜刺激症。臨床表現因轉移灶出現的時間、病變部位、數目等因素而不同。有的病人在發現原發腫瘤的同時即可出現腦轉移瘤的症狀，但常見的是腦轉移瘤的症狀遲於原發腫瘤。
(1)顱內壓升高症狀：
頭痛為最常見的症狀，也是多數病人的早期症狀，常出現於晨間，開始為局限性頭痛，多位於病變側(與腦轉移瘤累及硬腦膜有關)，以後發展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應有關)，此時頭痛劇烈並呈持續性，伴惡心嘔吐。在病變晚期，病人呈惡病質時，頭痛反而減輕。由於腦轉移瘤引起的顱內壓增高發展迅速，因此頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激症明顯，而視盤水腫、顱內高壓變化不明顯。
(2)常見體征：
根據腦轉移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經麻痹、小腦體征、腦膜刺激症、視盤水腫等。體征與症狀的出現並不同步，往往前者晚於後者，定位體征多數在頭痛等顱高壓症狀出現後的數天至數周始出現。對側肢體無力的發生率僅次於頭痛，居第2位。
(3)精神症狀：
見於1/5～2/3病人，特別見於額葉和腦膜彌漫轉移者，可為首發症狀。表現為可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。
(4)腦膜刺激症：
多見於彌漫性腦轉移瘤的病人，尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者。有時因轉移灶出血或合並炎症反應也可出現腦膜刺激症。
(5)癲癇：
各種發作形式均可出現，見於約40%的病人，以全麵性強直陣攣發作和局灶性癲癇多見。早期出現的局灶性癲癇具有定位意義，如局灶性運動性癲癇往往提示病灶位於運動區，局灶性感覺發作提示病變累及感覺區。局灶性癲癇可連續發作，隨病情發展，部分病人表現全麵性強直陣攣發作，肢體無力。多發性腦轉移易於發生癲癇發作，但能否根據發作的多形式推測病灶的多發性，尚有不同意見。
(6)其他：
全身虛弱、癌性發熱為疾病的晚期表現，見於1/4病人，並很快伴隨意識障礙。
症狀表現主要包括顱內壓增高及一般症狀和局部症狀兩方麵。
1.顱內壓增高及一般症狀：由於腫瘤生長迅速及周圍腦水腫嚴重，顱內壓增高症狀出現較早而顯著。90%左右病人有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%並有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經麻痹，晚期約15%的病人有不同程度的意識障礙，並可有腦疝症狀。
病人一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發作，多數為局限性發作。由於腫瘤多累及額顳葉且腦水腫範圍較廣泛，亦常有精神症狀。常見的表現為反應遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉移主要表現為顱內壓增高和腦膜刺激征，局部體征很少見。
2.局部症狀：由於腫瘤對腦的損害較重，並且常為多發，局部症狀多顯著，且累及範圍較廣。依腫瘤所在部位產生相應的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位於小腦者則有眼球震顫、共濟失調等，亦可有後組顱神經症狀。
二、診斷標準
在原發腫瘤已經明確而以後出現顱內占位性病變征象者，診斷不甚困難。在原發癌出現症狀或被發現之前先有顱內轉移瘤的症狀，早期診斷常有一定的困難。因此對凡具有顱內腫瘤征象的患者，年齡在中年以上，有軀體其他器官的慢性病史，一般情況較差，病情發展迅速，血沉增快，均應考慮到有顱內轉移瘤的可能，必需作進一步觀察和檢查。應首先攝胸片，以了解有無肺及支氣管癌，注意全身淋巴結有無腫大，肝髒是否腫大，甲狀腺、乳房、前列腺有無腫塊，胃腸道、泌尿係統、鼻咽部有無異常。必要時應進一步作各種有關的輔助檢查。CT掃描及MRI檢查對於確診顱內轉移瘤有肯定的價值。如能發現原發癌腫，或於腦脊液中查到癌腫細胞，或淋巴結活檢能找到癌細胞均有助於顱內轉移瘤的確診。
對於無此病史，年齡在40歲以上，出現顱內壓增高症狀和神經係統定位體征，並且症狀進展明顯者，應高度懷疑顱內轉移瘤，在行頭顱CT掃描後應注意尋找原發病灶，以進一步明確診斷。對於有輕微症狀而行頭顱CT掃描，通過CT表現懷疑為轉移瘤者，也應根據原發腫瘤好發部位首先行胸部X線片檢查，必要時行支氣管鏡檢查和胸部CT掃描，還可根據情況有針對性地進行腹部B超、腹部CT、消化道鋇餐、直腸檢查、婦科B超等檢查，以盡可能明確診斷有利於治療。必要時行頭顱MRI檢查以便從影像學上盡可能做出定性診斷。即便如此仍有相當一部分患者在做完顱內手術後仍不能確定腫瘤是否為轉移，隻好根據術中情況及病理檢查結果來盡可能推斷腫瘤來源，再做出相應的檢查，確定原發腫瘤部位。對單發腫瘤術後仍不能確定腫瘤來源的，應密切觀察隨時可能出現的一些症狀以指導診斷。在神經影像學檢查手段日益發達的今天，除應全麵掌握病史及仔細查體外，應努力提高從CT和(或)MRI影像上確診轉移瘤的水平。對於轉移瘤位於皮層下、多發、伴隨明顯腦水腫的病例，診斷並不困難;應提高對單個、腦水腫不明顯轉移瘤病例的診斷水平。
